大腦的結(jié)構(gòu)和功能

大腦的結(jié)構(gòu)和功能南京醫(yī)科大學(xué)江鐘立一、腦的大體局部解剖學(xué)腦由三個(gè)主要部分，即大腦半球、腦干和小腦。與人的高級(jí)功能有關(guān)的主要是大腦半球，其次是中腦。小腦主要與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和控制肌張力及平衡有關(guān)，與高級(jí)功能關(guān)系很少。1、大腦半球成對(duì)的兩半球由卷曲的灰質(zhì)層即大腦皮質(zhì)所覆蓋(圖2－6)。大腦皮質(zhì)蓋住了里面的白質(zhì)和總稱(chēng)為基底節(jié)的深部的灰質(zhì)集合體或神經(jīng)元群?；屹|(zhì)是神經(jīng)細(xì)胞的集合體，而白質(zhì)是將腦的不同部位互相聯(lián)系起來(lái)的細(xì)胞纖維(圖2－7)。兩半球被縱裂所分開(kāi)，縱裂在前(額)部和后(枕)部將兩半球完全地分開(kāi)(圖2－8)。大腦鐮在這兩半球間形成了一隔膜。兩半球的中央部由一厚的白質(zhì)帶——胼胝體——聯(lián)合起來(lái)，兩半球間的功能主要是通過(guò)胼胝體相連接。圖2－6圖2－7圖2－8外側(cè)面：以外側(cè)溝、中央溝、頂枕溝為界限分為額葉、顳葉、頂葉和枕葉。內(nèi)側(cè)面：胼胝體（嘴部、膝部、體部、壓部）、扣帶回、海馬旁回、旁中央溝等。底面：直回、眶回、中顱窩內(nèi)、舌回等。2、邊緣葉和邊緣系統(tǒng)每個(gè)大腦半球的內(nèi)側(cè)面有一圍繞腦干前部(嘴)和連接半球的連合處的結(jié)構(gòu)環(huán)。邊緣葉的主要部分是由在上面的扣帶回和在下面的旁海馬回組成，也包括較小的胼胝下回、海馬結(jié)構(gòu)與齒狀回。(圖2－9)邊緣系統(tǒng)指的是較廣泛而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，它不僅包括邊緣葉的結(jié)構(gòu)，而且還包括額極、腦島前部、額葉眶面后部和一些皮質(zhì)下核。這些皮質(zhì)下核包括丘腦核、下丘核、隔核和杏仁核，也有證據(jù)說(shuō)明與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦網(wǎng)狀核有密切關(guān)系。邊緣系統(tǒng)包括如此多的結(jié)構(gòu)和通路，這種合成一個(gè)系統(tǒng)的概念有多大用處是未解決的問(wèn)題。當(dāng)然有大量與不同功能有關(guān)的回路匯合到這里。因此它們一般位于腦塊的中軸。早在1932年，Papez明確了這個(gè)系統(tǒng)的回歸或“閉合”部分，現(xiàn)在稱(chēng)為“Papez回路”作為控制情緒和情緒表達(dá)的物質(zhì)基礎(chǔ)。Papez回路包括下述連接：海馬—穹窿—乳頭體—丘腦—扣帶皮質(zhì)—海馬。近年來(lái)也積累了大量證據(jù)說(shuō)明海馬—穹窿—乳頭體的病變與稱(chēng)為Korsakoff遺忘綜合征的這類(lèi)記憶障礙有關(guān)。3、海馬系統(tǒng)是大腦較原始的一部分，它有一非常簡(jiǎn)單的三層的皮質(zhì)-舊皮質(zhì)(圖2－10)。海馬系統(tǒng)是由旁海馬回和鉤回、海馬結(jié)構(gòu)、齒狀回、束狀回、灰被、撒和穹隆組成。這些結(jié)構(gòu)形成了由室間孔處開(kāi)始并伸展到側(cè)腦室下角頂部的一對(duì)半圓形。腦底面近中線(xiàn)處可見(jiàn)到旁海馬回和鉤回。二、大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最晚形成的結(jié)構(gòu)，對(duì)哺乳類(lèi)有特殊意義，大腦皮質(zhì)相對(duì)其他結(jié)構(gòu)而言是最大的。皮質(zhì)是由六層細(xì)胞組成，但細(xì)胞的排列在腦的不同區(qū)有所不同。這六層型式用于區(qū)別新皮質(zhì)與舊皮質(zhì)，低等動(dòng)物舊皮質(zhì)占優(yōu)勢(shì)的，主要與嗅覺(jué)有關(guān)，有時(shí)稱(chēng)之為嗅腦。人類(lèi)仍保存了一定量的較原始結(jié)構(gòu)的皮質(zhì)，但已移到腦的較深處，幾乎完全被新皮質(zhì)所覆蓋。新皮質(zhì)成為人類(lèi)大腦皮質(zhì)的主要部分。1、皮質(zhì)的細(xì)胞層Ⅰ、叢狀層或分子層：大部分由細(xì)胞的樹(shù)狀突尖端組成，下層有少量水平細(xì)胞。Ⅱ、外顆粒層：由小錐體和顆?；蛐菭罴?xì)胞組成。Ⅲ、外錐體層：由中等大小的錐體細(xì)胞組成。Ⅳ、內(nèi)顆粒層：由小顆粒細(xì)胞(星狀細(xì)胞)和少量小錐體細(xì)胞組成。Ⅴ、內(nèi)錐體(神經(jīng)節(jié))層：由大量的大、中和短錐體細(xì)胞組成。Ⅵ、多形層：因含有許多不同形狀的細(xì)胞故名。許多細(xì)胞呈紡錘狀，也稱(chēng)棱狀層。2、皮質(zhì)的功能區(qū)皮質(zhì)的功能區(qū)是用多種方法來(lái)確定的，包括給不同刺激后皮質(zhì)誘發(fā)電位的研究和在進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)刺激清醒的人的暴露在外的皮質(zhì)。運(yùn)動(dòng)區(qū)位于前中央回，感覺(jué)區(qū)在后中央回，兩者均有局部軀體的代表區(qū)。視覺(jué)區(qū)位于枕葉皮質(zhì)，在距狀溝的兩側(cè)，主要在半球的內(nèi)側(cè)面，部分在半球的上外側(cè)面。聽(tīng)覺(jué)區(qū)位于Heschl橫回，大部分隱蔽在額葉皮質(zhì)的深部，在外側(cè)裂內(nèi)剛達(dá)到半球的外側(cè)面處。其余的在中央皮質(zhì)后的頂葉、額葉和枕葉等與進(jìn)入的感覺(jué)信息的整合和形成有關(guān)。魯利亞將中央溝后面的全部腦區(qū)分為三類(lèi)皮質(zhì)區(qū)，這些皮質(zhì)區(qū)有不同的功能類(lèi)型，病變后能反映出相應(yīng)的特性。第一級(jí)皮質(zhì)區(qū)(或投射區(qū))，從外周來(lái)的沖動(dòng)達(dá)到這里或是沖動(dòng)由這里走向外周；第二級(jí)皮質(zhì)區(qū)(或投射－聯(lián)絡(luò)區(qū))，對(duì)所接受的信息進(jìn)行加工，或者準(zhǔn)備相應(yīng)的程序；第三級(jí)皮質(zhì)區(qū)(或“重疊區(qū)”)，是大腦兩半球最后發(fā)展起來(lái)的器官，保證那些要求腦皮質(zhì)許多區(qū)協(xié)同參與的心理活動(dòng)的最復(fù)雜形式。投射區(qū)（第一區(qū)）具有高度模式特異性，每個(gè)特殊區(qū)對(duì)高度分化的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或體感信息發(fā)生反應(yīng)。按刺激的特性系統(tǒng)而規(guī)則地在皮質(zhì)定位，例如從身體不同部分來(lái)的感覺(jué)信息投射到特定的感覺(jué)皮質(zhì)區(qū)。特定的音調(diào)投射到聽(tīng)皮質(zhì)的特定區(qū)。特定部位的視野投射到視皮質(zhì)的特定區(qū)。初級(jí)區(qū)主要是由皮質(zhì)傳入Ⅳ層的神經(jīng)元所組成，它們的特異性和局部解剖的結(jié)構(gòu)對(duì)神經(jīng)病學(xué)診斷有幫助。每個(gè)初級(jí)區(qū)主要由只對(duì)特定感覺(jué)模式發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞組成，但也有少數(shù)細(xì)胞對(duì)其他刺激模式發(fā)生反應(yīng)，這可能與皮質(zhì)要保持覺(jué)醒或警戒的最宜狀態(tài)或魯利亞稱(chēng)為“皮質(zhì)張力”的特性有關(guān)。皮質(zhì)張力是由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)的。投射－聯(lián)絡(luò)區(qū)（第二區(qū)，認(rèn)知的皮質(zhì)區(qū)）與初級(jí)投射區(qū)鄰近，在這里模式特異性的信息整合成有意義的整體。一般而言，初級(jí)區(qū)可能與感覺(jué)有關(guān)，而投射－聯(lián)絡(luò)區(qū)則與知覺(jué)或認(rèn)識(shí)有關(guān)。在投射－聯(lián)絡(luò)區(qū)傳入層主要是Ⅱ、Ⅲ層細(xì)胞，這種細(xì)胞模式特異性程度較低，并含有許多具有短軸突的有較多聯(lián)系的神經(jīng)元，使進(jìn)入的興奮能聯(lián)合成必須的功能型式，因此它們對(duì)綜合功能有幫助。投射－聯(lián)絡(luò)區(qū)的破壞會(huì)引起局限于一種知覺(jué)模式的認(rèn)識(shí)或知覺(jué)障礙，例如聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)或觸覺(jué)失認(rèn)癥。重疊區(qū)（第三區(qū)，后聯(lián)絡(luò)區(qū)）各個(gè)分析器的皮質(zhì)部分的重疊區(qū)，保證著整個(gè)一組分析器協(xié)同工作的機(jī)能，可整合多種感覺(jué)模式的信息。位于頂(軀體感覺(jué))、顳（聽(tīng)覺(jué)）和枕（視覺(jué)）等第二區(qū)的交界處。在頂－顳－枕聯(lián)系區(qū)的重疊區(qū)，其模式的特異性消失了。第三區(qū)皮質(zhì)其細(xì)胞主要來(lái)自皮質(zhì)層，這類(lèi)皮質(zhì)僅見(jiàn)于人。在個(gè)體發(fā)生上這部分腦是最晚成熟的，約7歲以前它不能充分發(fā)展。大腦后部的第三級(jí)區(qū)幾乎整個(gè)是由皮質(zhì)的第Ⅱ和第Ⅲ層（聯(lián)絡(luò)層）細(xì)胞組成的，因此，它們的機(jī)能幾乎完全被歸結(jié)為對(duì)來(lái)自各個(gè)分析器的興奮的整合。這些區(qū)的神經(jīng)元的絕大部分有著多模式的性質(zhì)，它們對(duì)環(huán)境中的綜合標(biāo)志（例如，對(duì)空間位置的標(biāo)志、要素的數(shù)量）起反應(yīng)，而皮質(zhì)的第一、二級(jí)區(qū)的神經(jīng)元對(duì)于這些標(biāo)志是不起反應(yīng)的。第三區(qū)破壞引起凌駕于任何單個(gè)模式之上的障礙，因此可認(rèn)為有超模式的特征。魯利亞的中央皮質(zhì)后區(qū)(或額后皮質(zhì))的概念是有等級(jí)性的,它從有高度模式特異性的部位轉(zhuǎn)到超模式的。魯利亞的基本功能聯(lián)合區(qū)任何一種心理活動(dòng)的實(shí)現(xiàn)都必須要有三個(gè)“基本功能聯(lián)合區(qū)”的參與。（1）保證調(diào)節(jié)緊張度或覺(jué)醒狀態(tài)的聯(lián)合區(qū)；（2）接受、加工和保存來(lái)自外部世界的信息的聯(lián)合區(qū)；（3）制定程序、調(diào)節(jié)和控制心理活動(dòng)的聯(lián)合區(qū)。第一功能區(qū)為了保證心理過(guò)程完全合乎要求地進(jìn)行，人應(yīng)處于覺(jué)醒狀態(tài)中。只有在最適宜的覺(jué)醒狀態(tài)條件下，人才能接受信息和對(duì)信息進(jìn)行加工，在記憶中引起需要的、有選擇性的聯(lián)系系統(tǒng)，制定自己的活動(dòng)程序和對(duì)自己的心理過(guò)程的進(jìn)行實(shí)行控制，同時(shí)校正自己的活動(dòng)的錯(cuò)誤和保持自己活動(dòng)的方向性。保證和調(diào)節(jié)皮質(zhì)緊張度的部位在腦干和皮質(zhì)下部位。這些部位既增強(qiáng)皮質(zhì)的緊張度，又接受皮質(zhì)的調(diào)節(jié)。腦干內(nèi)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)在激活和調(diào)節(jié)皮質(zhì)的緊張度中起決定性作用，是腦的“第一功能區(qū)”的重要部分，它是非特異性系統(tǒng)。第二功能區(qū)大腦的第一功能聯(lián)合區(qū)器官，在調(diào)節(jié)皮質(zhì)的積極狀態(tài)和覺(jué)醒狀態(tài)水平中起著重要作用。這一聯(lián)合區(qū)是按“非特異性”神經(jīng)網(wǎng)的型式建立起來(lái)的。這種神經(jīng)網(wǎng)是通過(guò)逐步地、分階段地改變其狀態(tài)來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的機(jī)能的，與接受和加工來(lái)自外部的信息，或擬定行為意圖、計(jì)劃和程序都沒(méi)有直接的關(guān)系。這就把基本上位于腦干部、間腦組織和新皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)部位的腦的第一功能聯(lián)合區(qū)，與腦的第二功能聯(lián)合區(qū)器官在本質(zhì)上區(qū)別開(kāi)來(lái)。第二機(jī)能聯(lián)合區(qū)的基本機(jī)能則在于接受、加工和儲(chǔ)存外部的信息。位于大腦半球的后部，包括視覺(jué)區(qū)(枕葉)、聽(tīng)覺(jué)區(qū)(顳葉)和一般感覺(jué)區(qū)(頂葉)以及相應(yīng)的皮之下結(jié)構(gòu)。按其組織結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，它是由皮質(zhì)下神經(jīng)元和皮質(zhì)神經(jīng)元組成的。與第一聯(lián)合區(qū)的器官不同，這些神經(jīng)元在接受個(gè)別神經(jīng)沖動(dòng)并把它們轉(zhuǎn)到其他神經(jīng)元去的時(shí)候，不是根據(jù)分階段變化的原則，而是根據(jù)“全或無(wú)”的規(guī)律來(lái)工作的。這一聯(lián)合區(qū)的器官具有分層次的結(jié)構(gòu)，同時(shí)可區(qū)分為接受信息并把它們分解為最小的組成部分的“第一級(jí)”區(qū)(投射區(qū))、保證將這些組成部分編碼(綜合)和使軀干的投射轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)能組織的“第二級(jí)”區(qū)(投射-聯(lián)絡(luò)區(qū))、以及保證各個(gè)分析器協(xié)同工作和作為認(rèn)識(shí)活動(dòng)復(fù)合形式的超模式(象征性的)圖式的“第三級(jí)”區(qū)(或重疊區(qū))。第二功能聯(lián)合區(qū)中所描述的分層次地構(gòu)成的皮質(zhì)區(qū)，是按照模式特異性遞減和機(jī)能側(cè)向化遞增的原則工作的。這兩個(gè)原則，保證了腦的工作的最復(fù)雜形式的可能性，而這些形式，乃是人的認(rèn)識(shí)活動(dòng)最高形式的基礎(chǔ)，這種高級(jí)形式從發(fā)生學(xué)上說(shuō)是與勞動(dòng)相聯(lián)系著的，而從結(jié)構(gòu)上說(shuō)則是同言語(yǔ)參與心理過(guò)程的組織聯(lián)系著的。第三功能聯(lián)合區(qū)是規(guī)劃、調(diào)節(jié)和控制心理行為活動(dòng)的聯(lián)合區(qū)，位于大腦兩半球的前部，在中央前回前方。中央前回是大腦皮質(zhì)的投射區(qū)，是大腦皮質(zhì)的執(zhí)行器官，額葉的運(yùn)動(dòng)前區(qū)是第二級(jí)區(qū)所在部位。在腦的第二聯(lián)合區(qū)，是由第一級(jí)區(qū)走向第二級(jí)區(qū)和第三級(jí)區(qū)。而在腦的第三聯(lián)合區(qū)，是從最高級(jí)的第三級(jí)區(qū)和第二級(jí)區(qū)開(kāi)始，在那里形成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和程序，然后傳遞到第一級(jí)運(yùn)動(dòng)器官，由該區(qū)把準(zhǔn)備好了的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)發(fā)往外周。一個(gè)“功能系統(tǒng)”中任何部分的損害，可以引起一種心理過(guò)程的破壞，一系統(tǒng)中不同部位的損傷，可使由損傷引起的癥狀和體征群產(chǎn)生不同的性質(zhì)。三個(gè)基本功能聯(lián)合區(qū)的相互作用知覺(jué)是在腦的所有三種功能聯(lián)合區(qū)的協(xié)同參與下實(shí)現(xiàn)的。第一功能聯(lián)合區(qū)保證必要的皮質(zhì)的緊張度；第二功能聯(lián)合區(qū)實(shí)現(xiàn)對(duì)進(jìn)入腦的信息的分析與綜合；第三功能聯(lián)合區(qū)保證有目的的探索運(yùn)動(dòng)，從而造成知覺(jué)活動(dòng)的積極性質(zhì)。隨意運(yùn)動(dòng)，尤其是對(duì)象性行動(dòng)，依靠腦的各種不同部分的協(xié)同工作。第一功能聯(lián)合區(qū)器官保證肌肉的必要緊張度，沒(méi)有這種緊張度，任何一種協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)都是不可能的；第二功能聯(lián)合區(qū)器官使得有可能實(shí)現(xiàn)那種內(nèi)導(dǎo)性綜合（完成感覺(jué)和知覺(jué)機(jī)能），而運(yùn)動(dòng)正是在這一綜合系統(tǒng)中進(jìn)行的；第三功能聯(lián)合區(qū)器官，則保證運(yùn)動(dòng)和行動(dòng)服從于相應(yīng)的意圖，建立完成運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的程序，保證對(duì)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行予以調(diào)節(jié)和控制，借此保持運(yùn)動(dòng)進(jìn)行的有組織、有理性的性質(zhì)。3、腦干腦干由延腦、橋腦、中腦和間腦組成，是脊髓向上的延伸部分。腦干含有的核和神經(jīng)回路控制了機(jī)體的重要功能如呼吸、心血管功能和胃腸功能，也含有與特殊感覺(jué)有關(guān)的顱神經(jīng)的核。在完整的腦，腦干的外側(cè)面和后面被大腦半球和小腦所覆蓋。其前面，則能見(jiàn)到部分下丘腦底部(部分間腦)、中腦、腦橋和延腦(圖2-11)。間腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最復(fù)雜的部位之一，要真正的了解它的結(jié)構(gòu)需要仔細(xì)地學(xué)習(xí)。它從空間孔處延伸到在上面的后連合，并與在下面的中腦相連接(圖2－12)。間腦的上面形成了部分側(cè)腦室體部的底。內(nèi)囊和視束是它的外側(cè)界。底部包括了大腦底面的下述結(jié)構(gòu)，乳頭體、漏斗、垂體神經(jīng)部和視交叉。在前面它經(jīng)過(guò)前穿質(zhì)的嗅區(qū)底部，在后面與中腦后穿質(zhì)相連。間腦圍繞著第三腦室。它的上要組成是上丘腦、丘腦、后丘腦、下丘腦和底丘腦。上丘腦有一些結(jié)構(gòu)肉眼即可見(jiàn)到，特別是松果休和后連合。松果體在青年時(shí)即開(kāi)始鈣化，所以常常在x光片上形成一個(gè)有用的中線(xiàn)標(biāo)記，它的偏離可以說(shuō)明顱腔內(nèi)有占位性病變。丘腦是在腦干前端中線(xiàn)兩側(cè)的一個(gè)斜面的灰質(zhì)塊。在半球內(nèi)側(cè)面有一模糊的溝稱(chēng)為下丘腦溝將它與下丘腦分開(kāi)。這些成對(duì)的核群被第三腦室分開(kāi)。丘腦呈卵圓形其稍尖的一端形成室間孔的后壁。而卵圓形較圓鈍一端突出于中腦上，稱(chēng)為丘腦后結(jié)節(jié)。丘腦分成許多核，它的分類(lèi)和命名各權(quán)威之間稍有不同。有些分類(lèi)多于20個(gè)核，而這里用的是較簡(jiǎn)單分類(lèi)(圖2－13)。這與下面的投射到皮質(zhì)的纖維有關(guān)。丘腦核復(fù)合體位于室間孔和后連合之間，從第三腦室向外側(cè)伸到內(nèi)囊后肢(圖2－14)。有時(shí)兩個(gè)丘腦內(nèi)側(cè)面通過(guò)稱(chēng)為丘腦間粘連或中間塊的灰質(zhì)塊橫過(guò)第三腦室中線(xiàn)而連接。雖然它橫過(guò)中線(xiàn)但當(dāng)然沒(méi)有把它看成是一個(gè)連合。丘腦不但在投射感覺(jué)信息中起作用，它在控制皮質(zhì)的電活動(dòng)中也起作用，由于還在這里發(fā)生交接，小腦和部分基底節(jié)通過(guò)這種交接可影響運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，故它也有助于運(yùn)動(dòng)功能的整合。后丘腦是內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝狀體的集合名詞，它位于丘腦后結(jié)節(jié)的下面。內(nèi)側(cè)膝狀體發(fā)出聽(tīng)放射纖維到顳葉聽(tīng)區(qū)，而外側(cè)膝狀體發(fā)出視放射。下丘腦形成第三腦室的底和外側(cè)壁。下丘腦被終止于乳頭體的穹窿纖維，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)核群。這些核涉及的功能范圍極廣。如情緒、睡眠、體溫調(diào)節(jié)、饑餓和口渴等。底丘腦是一小小的過(guò)渡部，在下丘腦外側(cè)和丘腦腹側(cè)。它有一大的晶體狀的獨(dú)立的核(底丘核)在內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。中腦中腦是最小而最不分化的部分。在小腦幕的開(kāi)口處通過(guò)，連接第三和第四腦室的狹窄的大腦導(dǎo)水管在中腦通過(guò)。在導(dǎo)水管后面較薄的部分稱(chēng)為中腦頂蓋，是由上丘和下丘組成(圖2－15)。上丘與眼動(dòng)和反射有關(guān)，而下丘接受聽(tīng)覺(jué)沖動(dòng)，沖動(dòng)在此傳遞到顳葉聽(tīng)皮質(zhì)。中腦較厚的部分在導(dǎo)水管前面是由兩個(gè)外側(cè)塊即大腦腳組成(圖2－16)。圖2－15圖2－16大腦腳依次被一寬闊的深顏色的灰質(zhì)帶即黑質(zhì)分成前部和后部。前部大腦腳底部合有起自大腦皮質(zhì)通過(guò)內(nèi)囊的纖維束。這些纖維進(jìn)入低位腦干、腦橋和脊髓。兩個(gè)大腦腳主干匯合形成半球的下面，它們?cè)谶M(jìn)人橋腦時(shí)就緊靠在一起。因此而形成的深陷的三角區(qū)就是腳間窩。黑質(zhì)是中腦內(nèi)最大而單一的核群，與基底節(jié)和丘腦有聯(lián)系，與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。腦橋腦橋是易于分界的一個(gè)纖維群，它橫向呈弓形圍繞腦干前面，由第四腦室將其與后面的小腦分開(kāi)。腦橋分成一較大的前部和一較小的后部即被蓋。被蓋部含有一重要的核心，它是神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的散在性結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向上進(jìn)入中腦向下入延腦，它與機(jī)體的警戒或覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)。被蓋內(nèi)也有第五、六、七和第八對(duì)顱神經(jīng)的神經(jīng)核。腦橋較大的腹側(cè)部?jī)?nèi)有：(1)下行的縱行纖維；(2)投射到小腦的橫行纖維；(3)腦橋核。延腦是由脊髓逐漸轉(zhuǎn)變而來(lái)，呈圓錐狀，延伸到腦橋下緣。從脊髓到延腦的轉(zhuǎn)變是逐步的，表現(xiàn)出一些特征：(1)脊髓的前中央裂消失；(2)發(fā)生錐體交叉或皮質(zhì)－脊髓束交叉。在這里纖維束隨著它們?cè)谇懊鏅M過(guò)中線(xiàn)而交叉，并傳導(dǎo)了對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)控制半側(cè)身體運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)；(3)后面出現(xiàn)薄束和楔束結(jié)節(jié)；(4)脊神經(jīng)變成顱神經(jīng)；(5)出現(xiàn)第四腦室。隨著延腦向上在其后面的第四腦室變寬，小腦下腳變得較明顯，橄欖復(fù)合體的隆起在背外側(cè)出現(xiàn)，而延腦錐體在中央出現(xiàn)。第四腦室是一淺而呈斜方形的凹洼，在腦橋和延腦后部上面。斜方形的上端與大腦導(dǎo)水管連接，其下端通入上頸部脊髓的中央管。其頂為小腦和前、后髓帆。前髓帆形成腦室腦橋部的頂，而后髓帆形成延腦部的頂。在第四腦室的最寬處有二個(gè)管狀隱窩，它沿小腦下腳向外側(cè)轉(zhuǎn)彎。每個(gè)隱窩有一開(kāi)口，即外側(cè)孔(Luschka孔)。第三或正中孔(Magendle孔)在頂?shù)淖畹吞?。腦脊液通過(guò)這三個(gè)孔逸入蛛網(wǎng)膜下腔。三、半球底內(nèi)部結(jié)構(gòu)在半球內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是：(1)白質(zhì)；(2)基底節(jié)；(3)腦室。1、白質(zhì)白質(zhì)或髓質(zhì)是由幾百萬(wàn)神經(jīng)細(xì)胞的纖維突或軸突所組成。白顏色是由于包在纖維外面的髓鞘造成的，當(dāng)纖維將神經(jīng)沖動(dòng)從一點(diǎn)傳遞到另一點(diǎn)時(shí)，包于纖維外的髓鞘作為一絕緣層而起作用。纖維可分為三類(lèi):(1)聯(lián)合纖維：或大腦內(nèi)纖維，可將一半球內(nèi)的不同部位連接起來(lái)。可以將緊靠在一起的一些區(qū)域連結(jié)起來(lái)，這些纖維也可能很長(zhǎng)。(2)連合纖維：聯(lián)合兩半球內(nèi)相應(yīng)的或同等的區(qū)域或結(jié)構(gòu)。(3)投射纖維：將沖動(dòng)從深部結(jié)構(gòu)傳遞到皮質(zhì)或從皮質(zhì)傳遞到深部結(jié)構(gòu)。這些深部結(jié)構(gòu)包括丘腦、下丘腦、腦干、小腦和脊髓。了解連接腦的不同部位的通路，對(duì)理解割裂綜合征的中樞概念是極為重要的，也就是容易理解許多癥狀和體征是由于腦區(qū)之間或系統(tǒng)之間的正常聯(lián)系破壞所致。聯(lián)合纖維聯(lián)合纖維可分為短程纖維群和長(zhǎng)程聯(lián)合纖維群。短程纖維在皮質(zhì)下，并沿溝底呈弓形以連接鄰近的腦回。長(zhǎng)程纖維處于較深部位，并可聚集成相當(dāng)明確的束，這些束連結(jié)不同的葉。許多束有明確界限，可確切地?cái)⑹?圖2－17，2－18)。上縱束從額葉向后到枕葉，它發(fā)出一些纖維到顳葉后部。其底部的一些纖維圍繞腦島部將額上回、額中回與部分顳葉連接起來(lái)。這些纖維稱(chēng)為弓狀束。這束對(duì)從解剖學(xué)來(lái)理解失語(yǔ)癥是重要的。下縱束從枕極走行到顳極。鉤束將額葉前部和下部與部分顳葉相連，該束纖維在兩端成扇形，但一起上彎成一致密的束圍繞外側(cè)溝的干而成尖拱狀。在內(nèi)側(cè)面主要的聯(lián)合束是扣帶，它在扣帶回內(nèi)，與扣帶回一樣，扣帶也呈弓形在胼胝體上部走行，起始于胼胝體嘴部下面，終止于鉤回。扣帶含有不同長(zhǎng)度的纖維，它將額葉，頂葉與海馬旁回和鄰近的顳部連接起來(lái)。該束在海馬旁回和鉤回處明顯減少。纖維系統(tǒng)有三個(gè)明顯的連合，即胼胝體、前連合和海馬連合或穹窿連合。胼胝體是神經(jīng)系統(tǒng)中最大塊的連接纖維。它將兩半球內(nèi)相應(yīng)的新皮質(zhì)區(qū)連接起來(lái)。實(shí)際上皮質(zhì)的每個(gè)部分都有纖維進(jìn)入胼胝體(圖2－19)。不同種的動(dòng)物胼胝體發(fā)展程度與它們新皮質(zhì)本身發(fā)展程度是成比例的，因此在人腦它是突出的。胼胝體主要部分的命名即嘴、滕、體和壓部Suaderland(1940)介紹了短尾猿胼胝體纖維的分布。這種分布可以認(rèn)為基本上與人類(lèi)相似。從額葉來(lái)的纖維占據(jù)了胼胝體膝部和體部的前三分之一。其他的額葉纖維與來(lái)自頂區(qū)和顳區(qū)的纖維一起占據(jù)了餅胼胝體體部的中三分之一。體部的后三分之一含有來(lái)自頂、顳和枕葉的纖維，來(lái)自頂葉的較多。壓部是由枕葉來(lái)的纖維組成。將人的胼胝體作局部橫切，證明后部主要與傳遞視覺(jué)信息有關(guān)，而中央部與傳遞軀體感覺(jué)的信息有關(guān)。1953年Hoff提出了有趣的假說(shuō)，即胼胝體的不同部位有不同的作用，他認(rèn)為后部是整合信息，前部有分離的功能，例如兩手的獨(dú)立的功能，認(rèn)為胼胝體中部“根據(jù)需要進(jìn)行共同的或獨(dú)立的操作，而使半球能進(jìn)行共同的或獨(dú)立的活動(dòng)”。從額極和枕極以及這兩葉的內(nèi)側(cè)面來(lái)的胼胝纖維呈彎曲走行，稱(chēng)為胼胝體輻射線(xiàn)額部和胼胝體輻射線(xiàn)枕部(圖2－21)。在纖維橫過(guò)半球間裂的底部處，它們形成了側(cè)腦室的頂。前連合是一圓形的致密的纖維束，它在穹窿前柱前和空間孔下橫過(guò)中線(xiàn)。它的形狀似自行車(chē)的把。它的主要部分連接顳下回和顳中回，較小部分使兩側(cè)嗅部相互連接(圖2－19)。海馬連合是由橫行纖維組成，它連接穹窿后柱。從海馬發(fā)出的纖維進(jìn)人穹窿后柱。穹窿后柱沿胼胝體壓部走行，隨著它們向前走行，彼此逐漸接近，合并成彎窿體部。海馬連合的橫行纖維隨著后柱的匯合而變短，這部分的外形引起了琴的名稱(chēng)，因?yàn)樗c古代的弦樂(lè)器相像(圖2－22)。投射纖維投射纖維有兩種類(lèi)型，傳入的和傳出的。傳入纖維將沖動(dòng)傳遞到皮質(zhì)，而傳出纖維將沖動(dòng)自皮質(zhì)傳出。投射纖維呈放射狀排列。冠狀放射向腦干會(huì)聚?？拷X干上部處，纖維處于內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核間的一狹窄的區(qū)域內(nèi)稱(chēng)為內(nèi)囊。尾狀核和丘腦在內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，而殼核和蒼白球在內(nèi)囊的外側(cè)(圖2－23)

內(nèi)囊后肢的最后部分含有視放射的纖維，視放射自外側(cè)膝狀體走向枕葉的距狀溝。內(nèi)囊內(nèi)的傳入纖維主要由丘腦發(fā)出，并投向幾乎所有的皮質(zhì)區(qū)。從皮質(zhì)不同部位發(fā)出傳出纖維。其中有重要的運(yùn)動(dòng)通路，它分布到軀體對(duì)側(cè)的肌肉系統(tǒng)，這通路的破壞引起對(duì)側(cè)癱瘓，因?yàn)槔w維在下面的錐體交叉內(nèi)橫過(guò)中線(xiàn)。了解投射纖維的一個(gè)方法是認(rèn)識(shí)特異性丘腦核如何投射到皮質(zhì)。Bowsher(1970)指出“除了顳葉的一些區(qū)以外，整個(gè)新皮質(zhì)和紋狀體都接受來(lái)自丘腦的特異性纖維”。丘腦的示意圖和它的構(gòu)成核見(jiàn)前(圖2－13)，而特異性丘腦核的投射區(qū)見(jiàn)圖2－24和圖2－25。“因此整個(gè)端腦(大腦半球)除了額葉的一些新皮質(zhì)以外，可以認(rèn)為像一把傘，它的中心是丘腦，而它的輻條是特異性丘腦－端腦投射……由此可以認(rèn)為真正決定皮質(zhì)功能區(qū)的并不取決于它的表面偶然地折成的溝和回，也不取決于它的細(xì)胞結(jié)構(gòu)(雖然這是有關(guān)系的)，而是取決于從一特異丘腦核來(lái)的特異投射。例如初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)(粗略地定為后中央回)，確切地說(shuō)，是唯一地、完全地接受來(lái)自丘腦后腹核特異投射的皮質(zhì)區(qū)”（Bowshe,1970）。2、基底節(jié)基底節(jié)是皮質(zhì)下的核群。主要結(jié)構(gòu)有殼核，蒼白球、尾狀核和杏仁復(fù)合體。殼核和蒼白球有時(shí)一起稱(chēng)為豆?fàn)詈?。殼?是基底節(jié)的最大和最外側(cè)的部分，它的前部與尾狀核頭相連(圖2－26)。蒼白球:形成豆?fàn)詈说膬?nèi)側(cè)部，由兩個(gè)獨(dú)立的部分，其顏色比殼核蒼白，故名。蒼白球的內(nèi)側(cè)界主要由內(nèi)囊后肢的纖維形成。附錄資料：不需要的可以自行刪除2023/3/25

低氧血癥

一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：80～100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間不同，對(duì)機(jī)體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見(jiàn)危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2、肺泡通氣不足（限制性及阻塞性）成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min；

限制性通氣不足主要見(jiàn)于呼吸肌活動(dòng)障礙、胸廓順應(yīng)性降低、大量胸腔積液、積氣時(shí)肺擴(kuò)張受限；阻塞性通氣不足主要見(jiàn)于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。3、彌散功能障礙：

①肺泡膜面積減少（肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛細(xì)血管內(nèi)皮、基底膜；肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張等）；③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)于縮短，導(dǎo)致低氧血癥。44、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

V/Q=0.8

部分肺泡通氣不足（肺動(dòng)靜脈樣分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔樣通氣）

5、肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。6、氧耗量增加：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等，伴有通氣功能障礙。三、病理生理改變

低氧血癥對(duì)機(jī)體的影響包括短期效應(yīng)及長(zhǎng)期效應(yīng)。低氧血癥首先興奮呼吸中樞，增加通氣量以提高PaO2；同時(shí)通過(guò)增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之，促紅細(xì)胞生成素分泌增多，紅細(xì)胞比容增加，從而增加血氧含量。以上效應(yīng)的結(jié)果是增加機(jī)體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮，短期內(nèi)可改善肺V/Q比值，增加氧輸送，但其長(zhǎng)期結(jié)果是使肺動(dòng)脈壓升高、心肌做功增加，導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加，導(dǎo)致慢性營(yíng)養(yǎng)不良。四、分級(jí)

低氧血癥是指動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預(yù)計(jì)值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。計(jì)算公式：

PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無(wú)紫紺。中度:PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有紫紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來(lái)說(shuō)，紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥，但除外：嚴(yán)重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2(mmHg)和SaO2來(lái)劃分低氧血癥的嚴(yán)重程度。五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件：1、適當(dāng)?shù)腜aO2以維持一定的動(dòng)脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質(zhì)和量3.適當(dāng)?shù)男妮敵隽?.組織器官周?chē)芗拔⒀h(huán)情況5.氧解離曲線(xiàn)對(duì)各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2降至60mmHg，出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退；降至40-50mmHg，會(huì)引起頭痛、定向與記憶力障礙，精神錯(cuò)亂嗜睡；低于30mmHg，神志喪失乃至昏迷；低于20mmHg，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng)：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動(dòng)受抑和血管擴(kuò)張、血壓下降和心律失常等嚴(yán)重后果。呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg，作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血癥對(duì)呼吸中樞的抑制作用強(qiáng)于興奮作用。腎臟：常合并腎功能不全，如及時(shí)治療，腎功能可恢復(fù)。消化系統(tǒng)：消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。酸堿平衡和電解質(zhì)：乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橹鞣喂δ軝z測(cè)及胸部影像學(xué)檢查鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足，這三個(gè)概念很多人混為一談，明確這些概念對(duì)于我們的臨床工作大有裨益。低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmH