兒童腹瀉病診療規(guī)范概要

兒童腹瀉病診療規(guī)范

鄆城縣誠信醫(yī)院

【概述】

腹瀉病(diarrhea)是一組由多病原、多因素引起的、以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見疾病之一，以嬰幼兒尤其6月~2歲發(fā)病率最高，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。在我國，隨著生活水平的提高、衛(wèi)生狀況的改善，兒童腹瀉病的發(fā)生率有所下降，但其仍然危害著兒童的健康。

嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關：①消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；②生長發(fā)育快，胃腸負擔重；③機體防御功能差；④腸道菌群失調；⑤人工喂養(yǎng)。

病因包括腸道內感染性因素和非感染因素。

引起腸道內感染的病原包括：①病毒：以輪狀病毒最常見，其他還有諾如病毒、札如病毒、腸腺病毒、星狀病毒、腸道病毒等；②細菌包括致瀉性大腸桿菌(致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌和粘附性大腸桿菌)、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等；③真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；④寄生蟲有藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲。病毒是感染性腹瀉最常見的病原，占80%。真菌性腸炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、長期使用廣譜抗生素和糖皮質激素的兒童。

非感染因素包括：①喂養(yǎng)不當；②癥狀性腹瀉：由腸道外感染所致腹瀉，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；③過敏性腹瀉；④原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受；⑤氣候因素等。

【病史要點】

1．腹瀉的起病、病程及發(fā)展過程。

2．腹瀉每日次數(shù)、大便性狀(量、水分多少、粘液膿血)，有無酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或墜脹感)。

3．是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀。

4．進食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問最后一次排尿的時間。

5．是否伴全身感染中毒癥狀(發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等)，有無其他系統(tǒng)癥狀(如意識障礙、抽搐、皮疹等)。

6．入院前接受何種治療，補液方式、性質和量。

7．有無基礎疾病，或伴隨其他系統(tǒng)感染表現(xiàn)(如呼吸系統(tǒng)感染等)及其治療情況。

8．詳細詢問病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。

9．發(fā)病的季節(jié)，當?shù)赜袩o腹瀉病的流行。

10．既往腹瀉史，包括診斷及治療情況。

【體檢要點】

1．有無脫水表現(xiàn)：眼眶及前囟的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無周圍循環(huán)衰竭等判斷有無脫水以及脫水的程度。注意高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識障礙、抽搐等細胞內脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。

2．腹部檢查：有無腹脹、腸型、蠕動波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹水征、腸鳴音活躍程度等。

3．有無代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。

4．有無低鉀血癥表現(xiàn)(包括在糾正脫水的過程中)：精神不振、無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱等。

5．有無腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無皮疹。

6．有無其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤其注意心臟并發(fā)癥。

7．營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良或病程長的患兒，還需注意有無肛周糜爛、直腸脫垂、維生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等。

【輔助檢查】

1．大便常規(guī)：①侵襲性細菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血便，顯微鏡下可見紅細胞、白細胞及膿細胞。②病毒性腹瀉及產毒性大腸桿菌性腸炎大便為黃稀水樣便，無粘液及膿血，顯微鏡下無紅白細胞，或少許白細胞。③食餌性腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見較多脂肪滴。

2．血清電解質(血鈉、鉀、氯、鈣、鎂)及腎功能：有脫水及電解質紊亂者應檢測。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質。

3．血漿滲透壓：有條件的單位應進行，判斷脫水的性質。

4．血氣分析：中度脫水以上應進行。

5．大便涂片：可查找寄生蟲、霍亂弧菌、真菌菌絲及孢子。

6．大便病毒學檢查：疑為病毒感染者需進行檢測，如大便輪狀病毒抗原檢測。

7．大便培養(yǎng)及藥敏試驗：疑為細菌感染者需進行。

8．大便還原糖試驗：了解有無乳糖不耐受。9．食物過敏原檢測

10．腹部影像學檢查(腹部X片或腹部B超)：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體征者，了解有無并發(fā)癥(壞死性小腸結腸炎等)或外科急腹癥。

11．心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者。

【診斷要點及鑒別診斷】

(一)診斷依據(jù)

1．大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等。

2．大便次數(shù)較平時增多。

(二)根據(jù)病程分類

1．急性腹瀉：病程在2周以內。

2．遷延性腹瀉：病程為2周~2月。

3．慢性腹瀉：病程在2月以上。

(二)根據(jù)病情嚴重程度分型

1．輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無中毒癥狀。多因飲食不當或腸道外感染所致。

2．中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀。

3．重型：腹瀉嚴重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀，嚴重者可死亡。

(三)根據(jù)病因分類

1．感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。進一步根據(jù)所致病原進行命名，如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。

2．非感染性腹瀉：進一步分為食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐受等。

(四)各類腹瀉的診斷要點

1．病毒性腸炎

1)輪狀病毒性腸炎：①四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月~次年2月，高峰年齡為6月~3歲，潛伏期2~3天；②起病急，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便次數(shù)多，為蛋花湯樣或稀水樣便；③腹瀉嚴重者伴脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒；④可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降；⑤可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；⑥少數(shù)可并發(fā)肺炎、心肌炎或腦炎等；⑦自然病程為3~8天；⑧大便常規(guī)示糞質少、白細胞很少，大便輪狀病毒抗原檢測陽性可確診。

2)諾如病毒性腸炎：①各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬至冬春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時~3天；②起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；③可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀；④病程2~7天；⑤大便常規(guī)示糞質少、白細胞很少；⑥大便諾如病毒抗原檢測陽性或RT-PCR檢測到諾如病毒則確診。

2．細菌性腸炎

1)產毒性大腸桿菌性腸炎：①5~8月份為多，潛伏期1~2天；②腹瀉為主要癥狀，輕者大便次數(shù)稍多、大便形狀稍稀、排泄數(shù)次后即愈，病情較重者腹瀉頻繁、大便呈水樣或蛋花湯樣便；③可伴脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒；④可伴嘔吐，但多無發(fā)熱及全身癥狀；⑤病程多為3~7天；大便常規(guī)鏡檢可有少量白細胞；⑥大便培養(yǎng)可分離出產毒性大腸桿菌。

2)致病性大腸桿菌性腸炎：表現(xiàn)同產毒性大腸桿菌腸炎。

3)空腸彎曲菌腸炎：①6月~2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，夏季多發(fā)；②可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；③大便初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗悖袗撼粑?；④大便鏡檢見較多白細胞及多少不等的紅細胞。

4)鼠傷寒沙門菌腸炎：①2歲內發(fā)病較多見；全年發(fā)病，6月~9月發(fā)病率較高；消化道傳播；可引起院內流行；②潛伏期8~48小時；③以胃腸型或敗血癥型較多見，發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)，有感染中毒癥狀；大便形狀多種多樣，可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便；④重癥可出現(xiàn)水、電解質及代謝性酸中毒，甚至感染性休克；敗血癥型可并發(fā)肺炎和其他化膿病灶；⑤常遷延反復；⑥大便鏡檢見較多白細胞及多少不等的紅細胞。

3．真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見。①多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；②腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液，可見豆腐渣樣細塊；③常伴鵝口瘡；④病程遷延；⑤大便鏡檢有真菌孢子及菌絲；⑥大便真菌培養(yǎng)陽性可確診。

(四)鑒別診斷

急性腹瀉需與外科急腹癥(腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等)、壞死性小腸結腸炎等相鑒別。

遷延性慢性腹瀉應與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結核等相鑒別。

【病情觀察及隨訪要點】

1．觀察脫水、代謝性酸中毒糾正情況，并隨時調節(jié)輸液方案。在液體治療過程中，必須防治低鉀血癥，佝僂病或營養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。

2．復查血電解質、腎功能、血氣分析。

3．密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及形狀，以準確評估體液丟失量，同時掌握進食情況及液體總攝入量，以正確估計每日水和電解質的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，制定進一步液體治療方案。

4．注意發(fā)熱等全身癥狀、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。

5．大便性狀改變情況，腹瀉與進食某種食物的關系。

【治療】

(一)急性腹瀉

1．調整飲食：①母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。②牛奶喂養(yǎng)者，可以等量米湯或稀釋牛奶。③病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆類或淀粉類代乳品。④嘔吐劇烈者，可暫禁食4~6小時(不禁水)。⑤腹瀉停止后，逐步恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。

2．糾正脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒(見液體治療)

3．合理用藥

1)控制感染：①水樣便腹瀉多為病毒感染所致(70%)，一般不用抗生素；伴有嚴重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時，應選用抗生素。②粘液便、粘液血絲便或膿血便多由侵襲性細菌所致，應根據(jù)臨床特點，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行調整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染選用抗G-菌抗菌藥物和大環(huán)內酯類藥物。金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌性腸炎應立即停用原用抗生素，根據(jù)病原選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥。③癥狀性腹瀉應積極治療原發(fā)感染。

2)微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復，抑制病原菌定植和侵襲。

3)粘膜保護劑：如蒙脫石散。

4)抗分泌治療：消旋卡多曲可用于腸毒素性腹瀉。

5)補鋅治療：6月齡以下兒，補元素鋅10mg/d；6月齡以上者，補元素鋅20mg/d；共10~14天。

6)避免用止瀉劑。

(二)遷延性和慢性腹瀉

多伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病因復雜，在積極尋找病因的同時，采取綜合治療。

1)預防和糾正脫水、電解質紊亂和酸堿平衡紊亂。

2)營養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)著調整飲食，保證足夠熱能；②乳糖不耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖配方奶；③過敏性腹瀉者，避免食用含過敏原的食物；④要素飲食是腸粘膜受損患兒最理想的食物；⑤靜脈營養(yǎng)，不能耐受口服營養(yǎng)物質者可采用。

3)藥物治療：①抗生素：勿濫用，避免頑固性的腸道菌群失調，僅用于培養(yǎng)分離出特異病原者，并根據(jù)藥敏試驗結果選用；②補充維生素及微量元素，鐵、鋅、維生素A、C、B族、葉酸等；③微生態(tài)制劑；④粘膜保護劑。

【預防】

1．合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時、逐步過渡添加輔食。

2．養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，注意乳品的保存和乳具的清潔。

3．感染性腹瀉患兒，應做好消毒隔離以避免交叉感染。

4．避免長期濫用廣譜抗生素，以免引起腸道菌群紊亂。

5．接種輪狀病毒減毒活疫苗以預防該病毒引起的腹瀉。附錄資料：不需要的可以自行刪除2023/3/25

低氧血癥

一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足，動脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：80～100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同，對機體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2、肺泡通氣不足（限制性及阻塞性）成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min；

限制性通氣不足主要見于呼吸肌活動障礙、胸廓順應性降低、大量胸腔積液、積氣時肺擴張受限；阻塞性通氣不足主要見于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。3、彌散功能障礙：

①肺泡膜面積減少（肺實變、肺不張、肺葉切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛細血管內皮、基底膜；肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細血管擴張等）；③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時間過于縮短，導致低氧血癥。44、肺泡通氣/血流比例失調

、肺泡通氣/血流比例失調

V/Q=0.8

部分肺泡通氣不足（肺動靜脈樣分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔樣通氣）

5、肺內動靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。6、氧耗量增加：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等，伴有通氣功能障礙。三、病理生理改變

低氧血癥對機體的影響包括短期效應及長期效應。低氧血癥首先興奮呼吸中樞，增加通氣量以提高PaO2；同時通過增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之，促紅細胞生成素分泌增多，紅細胞比容增加，從而增加血氧含量。以上效應的結果是增加機體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮，短期內可改善肺V/Q比值，增加氧輸送，但其長期結果是使肺動脈壓升高、心肌做功增加，導致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加，導致慢性營養(yǎng)不良。四、分級

低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低。計算公式：

PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無紫紺。中度:PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有紫紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來說，紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥，但除外：嚴重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2(mmHg)和SaO2來劃分低氧血癥的嚴重程度。五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件：1、適當?shù)腜aO2以維持一定的動脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質和量3.適當?shù)男妮敵隽?.組織器官周圍血管及微循環(huán)情況5.氧解離曲線對各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2降至60mmHg，出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退；降至40-50mmHg，會引起頭痛、定向與記憶力障礙，精神錯亂嗜睡；低于30mmHg，神志喪失乃至昏迷；低于20mmHg，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng)：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收縮力增強，嚴重時可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動受抑和血管擴張、血壓下降和心律失常等嚴重后果。呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg，作用于頸動脈體和主動脈體的化學感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強呼吸運動、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血癥對呼吸中樞的抑制作用強于興奮作用。腎臟：常合并腎功能不全，如及時治療，腎功能可恢復。消化系統(tǒng)：消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉氨酶升高。酸堿平衡和電解質：乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動脈血氣分析為主肺功能檢測及胸部影像學檢查鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足，這三個概念很多人混為一談，明確這些概念對于我們的臨床工作大有裨益。低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。

缺氧是指因氧供減少、耗氧增加或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝功能和形態(tài)結構異常變化的病理過程。缺氧的診斷卻比較困難。缺氧時線粒體不能進行有氧氧化，而進行無氧酵解。由于無氧酵解產生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判斷有無缺氧的重要指標，血乳酸濃度超過1.5mmol/L即為缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸濃度升高，如在低血容量休克早期組織存在缺氧，但由于血管收縮，組織中產生的乳酸聚集在局部組織中而未進入循環(huán)系統(tǒng)，血液中的乳酸可不升高；同樣，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者輸注大量含乳酸的液體可導致血液中乳酸含量升高。因此，判斷有無缺氧首先應明確有無導致缺氧的病因存在，測定血液中乳酸含量只是輔助診斷措施。氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendeliv