國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南建議-精選文檔

導(dǎo)言《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出了醫(yī)務(wù)人員為疑似或確診的ACS患者在出現(xiàn)癥狀后最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行診斷和救治的流程本指南主要涉及與診斷和初步急救相關(guān)的院前急救、急診科(ED)以及相關(guān)重癥初級(jí)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，而不用于指導(dǎo)ED以外的治療流程導(dǎo)言對(duì)ACS患者進(jìn)行治療的首要目標(biāo)是

1、減少急性心肌梗死(AMI)患者的心肌梗死范圍，保留左室(LV)功能、防止心力衰竭、減少心血管并發(fā)癥

2、避免出現(xiàn)主要心臟不良事件(MACE)：死亡、非致命性MI以及緊急血運(yùn)重建導(dǎo)言

3、治療ACS的急性致命并發(fā)癥，如心室纖顫(VF)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)速有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩肺水腫心源性休克

AMI的機(jī)械性并發(fā)癥患者和醫(yī)務(wù)人員識(shí)別ACS醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早識(shí)別可能的ACS患者，以便盡快開(kāi)始評(píng)估、適當(dāng)分診以及治療；對(duì)于STEMI，還有助于盡早通知接診醫(yī)院準(zhǔn)備實(shí)施緊急再灌注治療以下3個(gè)時(shí)間段會(huì)發(fā)生對(duì)治療的延誤：

1、自癥狀出現(xiàn)至患者就診的時(shí)間

2、從院前運(yùn)送至醫(yī)院急診科的時(shí)間

3、急診科內(nèi)評(píng)估時(shí)間患者和醫(yī)務(wù)人員識(shí)別ACS在院外和ED環(huán)境中，應(yīng)綜合分析ACS的癥狀與其他重要信息（生物標(biāo)志物、風(fēng)險(xiǎn)因素、ECG和其他診斷性測(cè)試）以進(jìn)行分診或決定治療方案AMI的胸痛癥狀較心絞痛更為劇烈且常持續(xù)更久的時(shí)間（如大于15至20分鐘）典型的ACS相關(guān)癥狀除胸部不適外，還有氣促、出汗、惡心、嘔吐和眩暈等初始急救治療迅速識(shí)別

ACS癥狀及時(shí)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)對(duì)心臟停搏患者實(shí)施高質(zhì)量的CPR快速找到并使用自動(dòng)體外除顫器(AED)初始急救治療EMS調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)無(wú)阿司匹林過(guò)敏史且無(wú)活動(dòng)性或近期胃腸道出血體征的患者在等待EMS人員抵達(dá)時(shí)咀嚼阿司匹林（160至325mg）（IIa類(lèi)，LOEC）EMS人員應(yīng)熟悉ACS就診程序并能夠確定癥狀開(kāi)始時(shí)間EMS人員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)生命體征和心律，并準(zhǔn)備在必要時(shí)實(shí)施CPR和電除顫對(duì)疑似ACS患者，EMS人員在進(jìn)行初始治療時(shí)給氧，如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭體征，應(yīng)使氧合血紅蛋白飽和度≥94%（I類(lèi)，LOEC）初始急救治療應(yīng)每隔3至5分鐘給予硝酸甘油，對(duì)于初始收縮壓<90mmHg或低于基礎(chǔ)血壓≥30mmHg以及右室梗死的患者禁用所有劑型的硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)對(duì)硝酸酯不能緩解胸痛的STEMI患者用嗎啡（I類(lèi)，LOEC）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/NSTEMI患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用嗎啡院前ECG對(duì)于所有表現(xiàn)出ACS體征和癥狀的患者，應(yīng)盡早描記12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)通過(guò)數(shù)據(jù)傳輸，醫(yī)生可對(duì)ECG進(jìn)行遠(yuǎn)程解讀，或由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員在計(jì)算機(jī)自動(dòng)診斷的幫助下篩選出STEMI院前急救人員應(yīng)能從12導(dǎo)聯(lián)心電圖上正確識(shí)別ST段抬高，如果他們不能解讀心電圖，建議向接診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)傳輸ECG或計(jì)算機(jī)報(bào)告（I類(lèi)，LOEB）應(yīng)提前通知接診醫(yī)院患者被確診為STEMI的消息（I類(lèi)，LOEB）院前溶栓治療臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于確定的STEMI患者或新發(fā)及可能新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者，在其缺血性胸部不適癥狀發(fā)作后盡快開(kāi)始溶栓治療有助于提高存活率前瞻性研究證實(shí)，STEMI患者接受院外溶栓治療過(guò)程中，縮短溶栓治療的時(shí)間可降低死亡率薈萃分析表明，死亡率降低與院前溶栓有關(guān)，而與院前醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)院前溶栓治療當(dāng)選用溶栓作為再灌注療法后，最好在首次聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的30分鐘之內(nèi)盡快使用溶栓劑（I類(lèi)，LOEA）強(qiáng)烈建議進(jìn)行院前溶栓治療應(yīng)具備以下條件：熟悉溶栓藥物的使用流程、描記并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖、具備高級(jí)生命支持經(jīng)驗(yàn)、與接診機(jī)構(gòu)聯(lián)系、接受過(guò)STEMI治療培訓(xùn)或咨詢(xún)有這方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（I類(lèi)，LOEC）院前分診和轉(zhuǎn)運(yùn)約40%心肌梗死患者由EMS人員進(jìn)行初始醫(yī)療干預(yù)

院前識(shí)別STEMI的能力有助于選擇特定的醫(yī)院從現(xiàn)場(chǎng)直接分診至一所能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院可減少確定性治療前所花費(fèi)的時(shí)間，提高療效一項(xiàng)大型回顧性對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)運(yùn)送患者的時(shí)間小于30分鐘時(shí)，死亡率顯著降低（8.9%VS

1.9%）院前分診和轉(zhuǎn)運(yùn)由于EMS人員將患者分診至PCI醫(yī)院所需時(shí)間的增加可能導(dǎo)致預(yù)后不良，應(yīng)保證從最初醫(yī)療干預(yù)至球囊擴(kuò)張的時(shí)間<90分鐘且運(yùn)送時(shí)間相對(duì)較短（<30分鐘）（IIa類(lèi)，LOEB）對(duì)于癥狀出現(xiàn)2小時(shí)以?xún)?nèi)或預(yù)計(jì)到PCI治療延誤的患者，推薦使用溶栓治療,此時(shí)與PCI相比，溶栓治療有相似或更好的療效，尤其是當(dāng)溶栓治療獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（如患者年輕或患有前壁MI）（I類(lèi)，LOEB）治療系統(tǒng)合理的STEMI治療方法需要整合社區(qū)、EMS、急診科和醫(yī)院的資源最適當(dāng)?shù)腟TEMI治療系統(tǒng)由“撥打電話(huà)”啟動(dòng)EMS開(kāi)始醫(yī)院相關(guān)的問(wèn)題包括ED方案、啟動(dòng)心臟導(dǎo)管室和收入冠狀動(dòng)脈重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）治療系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)涉及EMS和院前急救人員的培訓(xùn)，對(duì)于達(dá)到最佳再灌注時(shí)間十分重要如果由急救醫(yī)生啟動(dòng)包括心臟導(dǎo)管團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的STEMI再灌注治療程序，可顯著縮短再灌注治療所需時(shí)間，且“假陽(yáng)性”啟動(dòng)的發(fā)生率較低，在0%至14%范圍內(nèi)重點(diǎn)評(píng)估和ECG風(fēng)險(xiǎn)分層ED醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速評(píng)估可能的ACS患者，在10分鐘內(nèi)獲得該患者有針對(duì)性的病史，同時(shí)為患者連接監(jiān)測(cè)儀并獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖（若未在院前完成）評(píng)估應(yīng)關(guān)注胸部不適、相關(guān)體征和癥狀、心臟病史、ACS的危險(xiǎn)因素以及可能不適用溶栓或其他療法的情況如果患者為STEMI，再灌注的目標(biāo)是在患者送達(dá)后30

分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療或在患者送達(dá)后90

分鐘內(nèi)給予PCI（I類(lèi)，LOEA）重點(diǎn)評(píng)估和ECG風(fēng)險(xiǎn)分層院內(nèi)評(píng)估期間可能產(chǎn)生延誤的時(shí)段包括從入院至獲得數(shù)據(jù)、從數(shù)據(jù)(ECG)至決定以及從決定至用藥（或PCI），這4項(xiàng)院內(nèi)治療的要點(diǎn)常被稱(chēng)為“4D”Door→Data→Desition→Drugs重點(diǎn)評(píng)估和ECG風(fēng)險(xiǎn)分層當(dāng)患者表現(xiàn)出疑似ACS的體征和癥狀時(shí)，急診科醫(yī)生可以憑ECG結(jié)果將患者分為3大類(lèi)型：1.ST段抬高或可能新發(fā)的LBBB：表現(xiàn)為ST段在2個(gè)或更多鄰近導(dǎo)聯(lián)內(nèi)抬高，這一類(lèi)型即ST段抬高心肌梗死(STEMI)重點(diǎn)評(píng)估和ECG風(fēng)險(xiǎn)分層2.伴隨胸痛或胸部不適的缺血性ST段壓低>0.5mm(0.05mV)或動(dòng)態(tài)T波倒置即UA/NSTEMI，非持續(xù)性或暫時(shí)性ST段抬高≥0.5mm且持續(xù)時(shí)間小于20分鐘也屬于這一類(lèi)3.無(wú)診斷意義的正常或略微不正常的ECG（即非特異性ST段或T波改變），這種ECG沒(méi)有診斷意義且無(wú)法得出缺血的結(jié)論，需要進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層心臟生物標(biāo)志物對(duì)疑似ACS患者的評(píng)估過(guò)程中常能測(cè)到系列生物標(biāo)志物水平肌鈣蛋白是首選的生物標(biāo)志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白有助于診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和確定預(yù)后肌鈣蛋白水平上調(diào)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的上升有關(guān)，上調(diào)幅度越大,表明預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高心臟生物標(biāo)志物對(duì)于STEMI患者，不應(yīng)為等待生物標(biāo)志物結(jié)果而延誤再灌注治療除非持續(xù)性胸痛已持續(xù)6至8小時(shí)，否則這些測(cè)試在就診的最初4至6小時(shí)內(nèi)并不靈敏因此，心臟生物標(biāo)志物在院前環(huán)境中用處不大如果生物標(biāo)志物在癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)呈陰性狀態(tài)，推薦在癥狀出現(xiàn)后6至12小時(shí)內(nèi)重新測(cè)試（I類(lèi)，LOEA）心臟生物標(biāo)志物沒(méi)有足夠證據(jù)支持在院內(nèi)外進(jìn)行肌鈣蛋白的即時(shí)檢測(cè)(POCT)同樣沒(méi)有足夠證據(jù)支持單獨(dú)使用肌紅蛋白、腦鈉肽(BNP)、N端腦鈉肽前體、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、缺血修飾性白蛋白、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)或白細(xì)胞介素-6STEMISTEMI患者常有一條或以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞初始治療的主要目的是用溶栓（藥物再灌注）或PCI（機(jī)械再灌注）進(jìn)行早期再灌注醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速識(shí)別STEMI患者并快速篩查其相關(guān)指標(biāo)以及是否對(duì)溶栓治療與PCI有禁忌不論是否延誤，不適宜進(jìn)行溶栓治療的患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移至PCI機(jī)構(gòu)UA和NSTEMI院前有時(shí)很難分辨不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和NSTEMI，這兩種ACS都呈現(xiàn)類(lèi)似的癥狀和ECG這些患者常有部分或間斷閉塞的血栓，血栓形成和降解的動(dòng)態(tài)本質(zhì)與臨床特征相符（如臨床癥狀此消彼長(zhǎng)）ECG將顯示一系列缺乏有診斷意義的ST段偏移，包括正常的、輕微非特異性ST段/T波改變、以及顯著的ST段壓低與T波倒置UA和NSTEMIUA/NSTEMI的治療策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心絞痛療法并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層這些不同組別的患者應(yīng)禁用溶栓治療，溶栓甚至還會(huì)帶來(lái)危害應(yīng)對(duì)生物標(biāo)志物結(jié)果呈陽(yáng)性或有不穩(wěn)定臨床特征的患者考慮使用有創(chuàng)治療胸痛單元模式胸痛觀察應(yīng)在某一專(zhuān)門(mén)的區(qū)域（即內(nèi)科胸痛單元[CPU]）或通過(guò)ED/醫(yī)院（即虛擬CPU）進(jìn)行胸痛觀察方案是一個(gè)快速患者評(píng)估系統(tǒng)，包括首次病史和體格檢查、一段時(shí)期的觀察、連續(xù)心電圖和連續(xù)血清心臟標(biāo)志物的測(cè)量胸痛單元模式對(duì)疑似ACS、初始生物標(biāo)志物正常和非缺血性ECG的患者，推薦使用胸痛觀察方案作為在ED內(nèi)安全有效的評(píng)估患者的策略（I類(lèi)，LOEA）對(duì)排除AMI的患者，仍應(yīng)評(píng)估心肌缺血或冠狀動(dòng)脈疾病的可能性初始一般性療法

在ED，一些初始治療手段適合所有疑似ACS患者,這些手段包括:持續(xù)的心臟監(jiān)測(cè)建立靜脈(IV)通路考慮給予氧氣和藥物吸氧血氧飽和度的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)可用于決定是否需吸氧對(duì)于呼吸困難、有心力衰竭體征、休克或動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度<94%

的患者應(yīng)進(jìn)行給氧（I類(lèi)，LOEC）對(duì)無(wú)并發(fā)癥的AMI或無(wú)低氧血癥及心力衰竭的ACS患者常規(guī)性使用氧氣的證據(jù)并不充分吸氧已證明吸氧能夠限制動(dòng)物的缺血性心肌損傷，但人體試驗(yàn)表明吸氧有益的證據(jù)非常有限一項(xiàng)病例研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者給氧能夠改善心電圖的ST段變化，其他研究表明高流量的給氧對(duì)人體有害阿司匹林和非甾體抗炎藥在數(shù)項(xiàng)臨床研究中，早期給予患者阿司匹林（乙酰水楊酸[ASA]）與死亡率的降低相關(guān)阿司匹林迅速產(chǎn)生臨床抗血小板療效，幾乎完全抑制血栓素A2的生成，它能夠在溶栓治療后減少冠狀動(dòng)脈再閉塞及心肌缺血復(fù)發(fā)多項(xiàng)研究支持阿司匹林給藥的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林過(guò)敏或活動(dòng)性胃腸道出血，否則應(yīng)盡快給予所有疑似ACS患者阿司匹林片劑（I類(lèi)，LOEA）阿司匹林和非甾體抗炎藥在梗死存活率研究(ISIS-2)中，單純使用阿司匹林降低了AMI死亡率，療效與鏈激酶有疊加作用阿司匹林能夠顯著降低AMI患者的血管事件發(fā)生率、非致命性AMI和血管疾病的死亡率阿司匹林對(duì)NSTEMI患者同樣有效，推薦劑量為160至325mg與吞服片劑相比，咀嚼或腸溶阿司匹林吸收更快阿司匹林腸栓劑(300mg)是安全的，用于嚴(yán)重惡心、嘔吐或上胃腸道紊亂的患者阿司匹林和非甾體抗炎藥應(yīng)禁用其他非甾體抗炎藥(NSAIDS)，一旦發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)立即停用不應(yīng)在STEMI患者住院期間給予NSAIDs（阿司匹林除外）、非選擇性與COX-2選擇性藥物，因?yàn)槭褂蒙鲜鏊幬锟赡軙?huì)導(dǎo)致死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)上升（III類(lèi)，LOEC）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油對(duì)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)出有益的影響，包括冠狀動(dòng)脈（特別是斑塊破裂區(qū)域）、外周動(dòng)脈床和靜脈容量血管的擴(kuò)張硝酸甘油治療的優(yōu)勢(shì)是有限的，尚無(wú)結(jié)論性證據(jù)支持對(duì)AMI患者常規(guī)使用靜脈、口服或局部硝酸酯療法當(dāng)患者低血壓或硝酸甘油可能排斥其他已知藥物，如ACEI時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮使用硝酸甘油（三硝酸甘油酯）缺血性不適患者應(yīng)接受每隔3至5分鐘最高3個(gè)劑量的舌下或噴霧劑硝酸甘油，直至疼痛緩解（I類(lèi)，LOEB）需抗心絞痛治療、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)頑固性缺血癥狀的患者可局部硝酸酯給藥明顯的ACS癥狀、生化異常以及持續(xù)胸痛的患者，可緊急使用腸外制劑而非口服制劑應(yīng)在最初的24至48小時(shí)內(nèi)，給予反復(fù)發(fā)作心肌缺血癥狀的患者硝酸酯類(lèi)藥物硝酸甘油（三硝酸甘油酯）禁用硝酸酯：低血壓（SBP<90mmHg或低于基礎(chǔ)血壓≥30mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50bpm)或心動(dòng)過(guò)速(>100bpm)但無(wú)心力衰竭、右室梗死（III類(lèi)，LOEC）慎用硝酸酯：下壁MI、疑似右室(RV)受累者，因?yàn)檫@些患者需要足夠的RV前負(fù)荷硝酸甘油（三硝酸甘油酯）對(duì)使用磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）治療勃起功能障礙的患者，24小時(shí)（如使用他達(dá)那非則為48小時(shí)）內(nèi)不得給予硝酸甘油硝酸甘油對(duì)胸部不適的緩解作用既非ACS敏感也非ACS特異；胃腸道疾病及其他導(dǎo)致胸部不適的病因都能對(duì)硝酸甘油產(chǎn)生“應(yīng)答”鎮(zhèn)痛劑應(yīng)給予對(duì)硝酸酯類(lèi)藥物沒(méi)有反應(yīng)的胸部不適患者鎮(zhèn)痛劑（如靜脈輸注嗎啡）對(duì)于STEMI患者，嗎啡是首選的鎮(zhèn)痛劑（I類(lèi)，LOEC）回顧性分析指出，UA/NSTEMI患者使用嗎啡可能產(chǎn)生副作用；因此，ACCAHA編寫(xiě)組將該類(lèi)患者的嗎啡用量降低至IIa類(lèi)推薦級(jí)別再灌注療法使用PCI或溶栓治療STEMI患者的急性期再灌注療法能夠恢復(fù)相關(guān)動(dòng)脈梗死區(qū)域的血流、減少梗死范圍并有利于早期及之后十年內(nèi)死亡率的下降最佳的溶栓治療能恢復(fù)50%至60%患者的正常冠狀動(dòng)脈血流(TIMI3)，PCI則可將這一數(shù)值提高到>90%再灌注療法相比于溶栓治療，PCI療法更好地能降低死亡率和再梗死率對(duì)于心源性休克的患者，這一優(yōu)勢(shì)更加明顯PCI療法也可以使顱內(nèi)出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)下降，使之成為對(duì)老年人和有出血性并發(fā)癥傾向患者進(jìn)行再灌注治療的一種選擇溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)且無(wú)禁忌的STEMI患者，早期溶栓治療是一種已被廣泛接受的治療方法早期再灌注能夠降低死亡率，且越早進(jìn)行再灌注優(yōu)勢(shì)越明顯，癥狀發(fā)生后一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療能夠使死亡率降低47%心肌存活率和長(zhǎng)期預(yù)后的決定性因素是再灌注治療前所耗費(fèi)的時(shí)間要短若無(wú)禁忌癥，推薦對(duì)癥狀后12小時(shí)內(nèi)且不能在最初醫(yī)療干預(yù)的90分鐘內(nèi)進(jìn)行PCI的STEMI患者實(shí)行溶栓治療（I類(lèi)，LOEA）溶栓治療如果選擇溶栓進(jìn)行再灌注治療，ED醫(yī)生應(yīng)按與心臟病專(zhuān)家預(yù)先制定的治療流程對(duì)適合治療的病人盡早進(jìn)行溶栓治療（I類(lèi)，LOEA）目標(biāo)是盡力縮短治療前所花費(fèi)時(shí)間，將從進(jìn)門(mén)至給藥的時(shí)間降至30分鐘以?xún)?nèi)癥狀開(kāi)始后70分鐘內(nèi)接受溶栓治療患者的梗死范圍縮小量>50%，死亡率下降75%溶栓治療多次心肌梗死的STEMI患者進(jìn)行溶栓治療的意義不大基于LATE和EMERAS試驗(yàn)，對(duì)于癥狀開(kāi)始后12至24小時(shí)的患者一般不推薦實(shí)行溶栓治療，除非出現(xiàn)持續(xù)性缺血性疼痛并伴有持續(xù)性ST段抬高（IIb類(lèi)，LOEB）對(duì)于癥狀開(kāi)始后24小時(shí)以上的患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（III類(lèi)，LOEB）溶栓治療給予溶栓劑的醫(yī)生必須意識(shí)到給藥的適應(yīng)癥、禁忌癥、益處和主要風(fēng)險(xiǎn)，能夠判斷出某患者的凈臨床受益對(duì)癥狀開(kāi)始早期、伴有明顯ECG變化（與AMI高度相符）且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者實(shí)行溶栓治療的效果最為明顯癥狀與ACS高度相似且ECG與LBBB相符患者同樣可以溶栓治療，因?yàn)槿鬖BBB是由嚴(yán)重AMI所致，死亡率非常高溶栓治療下壁STEMI也能從溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越嚴(yán)重的患者越能從溶栓治療中受益，包括合并RV的下壁STEMI已證明溶栓治療對(duì)伴有不同并發(fā)疾病的患者亞組均有效，這些并發(fā)疾病包括早先的MI、糖尿病、心動(dòng)過(guò)速和低血壓等雖然在心源性休克的治療中溶栓治療優(yōu)于安慰劑，但溶栓治療的療效也很有限，這使得PCI成為該類(lèi)患者的首選療法溶栓治療顱內(nèi)出血溶栓治療與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，從而增加死亡率使用rtPA（阿替普酶）和肝素進(jìn)行溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)高于鏈激酶和阿司匹林有助于對(duì)就診患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床因素為：年齡（≥65歲）、較輕體重(<70kg)、就診時(shí)高血壓(>180/110mmHg)以及使用rtPA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)PCI是STEMI患者的非常有效的治療手段，前提是由熟練的醫(yī)務(wù)人員（每年進(jìn)行>75次

PCI）,在合格的PCI機(jī)構(gòu)（每年進(jìn)行>200次PCI，至少為STEMI患者進(jìn)行36次直接PCI）中實(shí)行及時(shí)的治療確保從進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張的時(shí)間<90分鐘（I類(lèi)，LOEA）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)如果從最初醫(yī)療干預(yù)開(kāi)始的迅速轉(zhuǎn)移能使有效球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘，則也應(yīng)對(duì)在非PCI機(jī)構(gòu)就診的患者提供PCITRANSFERAMI試驗(yàn)結(jié)果支持對(duì)從已在非PCI機(jī)構(gòu)中接受溶栓治療且能在6小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移至PCI機(jī)構(gòu)的高危患者給予常規(guī)性的早期PCI

心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在美國(guó)，每年有236，000至325，000名猝死患者經(jīng)歷院外心臟停搏且預(yù)后很差，出院存活率中位數(shù)僅為8.4%各EMS系統(tǒng)間存活率的差異巨大，引發(fā)了各方呼吁，旨在最大限度普及已證明有效的心肺復(fù)蘇方法雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)不足，但早期血管造影觀察的結(jié)果表明，半數(shù)患者有急性冠狀動(dòng)脈閉塞，故支持在這類(lèi)情況下實(shí)施緊急P(pán)CI心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在STEMI（或新發(fā)或可能新發(fā)的LBBB），由室顫（VF）引發(fā)的院外心臟停搏患者，推薦緊急血管造影并立即實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈的血管再建（I類(lèi)，LOEB）PCI對(duì)NSTEMI患者同樣適用，對(duì)這些患者進(jìn)行緊急血管重建能夠使其血流動(dòng)力學(xué)和電學(xué)特征趨于穩(wěn)定甚至在STEMI未完全確定時(shí)，對(duì)推測(cè)由缺血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行PCI也是合理的（IIb類(lèi)，LOEB）心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在標(biāo)準(zhǔn)化的心臟停搏后處理方案中加入心臟導(dǎo)管置入和冠狀動(dòng)脈血管造影，作為改善患者存活后神經(jīng)完整性總體策略中的一部分是合理的（IIa類(lèi)，LOEB）恢復(fù)自主循環(huán)后應(yīng)盡快獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，院外心臟停搏患者在進(jìn)行PCI前常會(huì)發(fā)生昏迷，這一點(diǎn)不應(yīng)作為立即進(jìn)行血管造影和PCI的禁忌癥無(wú)論患者是否昏迷都應(yīng)啟動(dòng)針對(duì)ACS或STEMI的治療方案，包括PCI或溶栓（I類(lèi)，LOEB）心臟停搏后伴隨ROSC的PCI約50%的心臟停搏存活者都患有與再灌注療法相關(guān)的急性血栓阻塞或病變對(duì)于有目擊者的VF引發(fā)的停搏，心臟停搏后STEMI患者的存活率短期內(nèi)高達(dá)70%至100%成功的PCI能夠提升心臟射血分?jǐn)?shù)和存活率血管造影和PCI不應(yīng)排斥或延誤包括低溫治療在內(nèi)的其他治療策略（IIa類(lèi)，LOEB）PCI與溶栓治療小結(jié)EMS機(jī)構(gòu)、急診科、心臟病科、導(dǎo)管室和CCU

之間的跨學(xué)科合作可能使STEMI患者從入院至治療的時(shí)間大幅縮短，從而減少了時(shí)效性治療的延誤PCI與溶栓治療小結(jié)總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于癥狀開(kāi)始后12小時(shí)以?xún)?nèi)且心電圖結(jié)果與STEMI相符的患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注治療（I類(lèi)，LOEA）在最初醫(yī)療干預(yù)90分鐘內(nèi)由經(jīng)驗(yàn)豐富且操作熟練的醫(yī)生在高容量中心內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，相比于立即溶栓治療，能夠改善發(fā)病率和死亡率（I類(lèi)，LOEA）如果在最初醫(yī)療干預(yù)后90分鐘內(nèi)無(wú)法完成PCI，無(wú)論是否需要緊急轉(zhuǎn)移，都推薦為對(duì)溶栓無(wú)禁忌的患者行溶栓治療（I類(lèi)，LOEB）PCI與溶栓治療小結(jié)對(duì)存在溶栓治療禁忌的患者，推薦盡早地進(jìn)行PCI治療以代替先前的再灌注療法（I類(lèi)，LOEA）對(duì)有休克癥狀的STEMI患者，PCI（或CABG）是首選的再灌注療法只有當(dāng)PCI治療出現(xiàn)明顯延誤時(shí)，才應(yīng)考慮與心臟病專(zhuān)家協(xié)商進(jìn)行溶栓治療總結(jié)雖然對(duì)于如何減少ACS所致殘疾與死亡的研究已有非常大的進(jìn)展，但仍有很多患者由于自身或家庭成員無(wú)法識(shí)別ACS體征且沒(méi)有啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，在到達(dá)醫(yī)院前死亡一旦ACS患者聯(lián)系了醫(yī)療系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員必須盡全力進(jìn)行心肺功能支持、快速轉(zhuǎn)運(yùn)和基于患者ECG特征的早期分類(lèi)總結(jié)STEMI患者需要迅速進(jìn)行再灌注，時(shí)間間隔越短療效越明顯在STEMI人群中，相比于溶栓治療，采用PCI再灌注能夠提高存活率并減少心臟不良事件UA/NSTEMI或非特異性或正常EC