β-受體阻滯劑在高血壓治療中運(yùn)用

概述腎上腺素受體的分布情況從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性Β受體阻滯劑的分類Β1受體阻滯劑的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)總結(jié)第一頁，共33頁。2004年所做調(diào)查情況表明，各級醫(yī)生最常用的降壓藥排序，β阻滯劑列第5位，作為抗高血壓藥使用率僅2.0%第二頁，共33頁。中國高血壓指南2010年修訂版指出高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。第三頁，共33頁。概述腎上腺素受體的分布情況從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性Β受體阻滯劑的分類Β1受體阻滯劑的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)總結(jié)第四頁，共33頁。腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌2血管擴(kuò)張1血管擴(kuò)張（冠狀動脈）脂肪組織2>1刺激脂肪分解第五頁，共33頁。腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放第六頁，共33頁。概述腎上腺素受體的分布情況從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性Β受體阻滯劑的分類Β1受體阻滯劑的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)總結(jié)第七頁，共33頁。從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機(jī)制之一。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取減少。第八頁，共33頁。β阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用，包括改善心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值，預(yù)防猝死等。因此，β阻滯劑用于高血壓的治療有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。第九頁，共33頁。理想的高血壓治療藥物谷峰比值（T/P）>50%

一天一次給藥,真正持續(xù)24小時(shí)的降壓作用給藥后24小時(shí)仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)24小時(shí)內(nèi)降壓穩(wěn)定,有效防止靶器官損害有效防止清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中、和心臟病發(fā)作對患者血生化無不良影響價(jià)格合理第十頁，共33頁。降壓效果持續(xù)性指標(biāo)之一什么是T/P比值？T／P比率又叫降壓谷峰比，是指藥物的降壓谷值（T）與降壓峰值（P）的比值，降壓峰值是指吃藥后血壓下降的最大值，降壓谷值是指下一次吃藥前的血壓下降值，如果一個(gè)藥物要每日一次使用，其T／P比率不得低于50％—66％。

第十一頁，共33頁。概述腎上腺素受體的分布情況從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性Β受體阻滯劑的分類Β1阻滯劑的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)總結(jié)第十二頁，共33頁。非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾

1.禁用于支氣管哮喘,周圍血管病2.長期服用:TG.LDL

.HDL

3.糖尿病:-與胰島素合用,易發(fā)生低血糖；-掩蓋低血糖癥狀;-使低血糖恢復(fù)延遲第十三頁，共33頁。選擇性心臟β1受體阻滯劑阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟1受體2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病3.對血脂,血糖影響小

是目前廣泛應(yīng)用的一種β阻滯劑第十四頁，共33頁。

阿替洛爾.美托洛爾和比索洛爾

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h有效時(shí)間10-1410-20h22-24h第十五頁，共33頁。具有擴(kuò)血管作用的β阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾馬爾)卡維地洛(金洛)同時(shí)激動β2受體:賽利洛爾.地來洛爾同時(shí)直接擴(kuò)張血管:布新多洛.萘比洛爾

第十六頁，共33頁。具有抗心律失常作用的β阻滯劑索他洛爾(施太可):

1.非選擇性β阻滯作用(是心得安的1/3)2.Ⅲ類抗心律失常作用第十七頁，共33頁。概述腎上腺素受體的分布情況從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性Β受體阻滯劑的分類Β1受體阻滯劑的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)總結(jié)第十八頁，共33頁。1-阻滯劑的作用機(jī)制降低交感神經(jīng)張力抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高降低心率（55to60beats/minute)降低心肌收縮力降低血壓抑制RAS活性減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動閾值第十九頁，共33頁。高血壓伴心率增快者冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、二級預(yù)防）慢性穩(wěn)定性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）主動脈夾層圍術(shù)期高血壓社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者肥厚型心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原?。?-阻滯劑的最佳適應(yīng)癥第二十頁，共33頁。房性心動過速/心房顫動；高血壓合并偏頭痛；甲狀腺毒癥（短期）；適合應(yīng)用阻滯劑的其他高血壓患者第二十一頁，共33頁。應(yīng)用

1-阻滯劑的注意要點(diǎn)心率是公認(rèn)的

1-阻滯的指標(biāo)，清晨靜息心率55~60bpm（房顫時(shí)的心室率大概要比竇律時(shí)相應(yīng)心率高10%-20%）起始劑量為常規(guī)劑量的1/3-1/2，每5~７天上調(diào)劑量一次,心率達(dá)標(biāo)后長期維持長期用藥后撤藥（特別是CHD者）：每次減全量的1/3-1/2，每周減量一次,減至常規(guī)劑量的1/4時(shí)至少維持7天口服后收縮壓迅速降低（幾小時(shí)~幾天），舒張壓降低較晚出現(xiàn)，約2~3周后取得全部降壓效果-受體阻滯劑單藥治療的降壓有效率與利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似第二十二頁，共33頁。常用阻滯劑有效作用時(shí)間

血漿清除半衰期藥物有效作用時(shí)間服藥次數(shù)比索洛爾10-12小時(shí)22-24小時(shí)1次/日美托洛爾3-4小時(shí)10-20小時(shí)2次/日卡維地洛7小時(shí)14小時(shí)2次/日第二十三頁，共33頁。康忻2.5~10mg/日,一日一次,有效降低收縮壓、舒張壓、平均血壓及心率。血壓的晝夜節(jié)律維持在較低的水平。白天活動血壓較夜間休息血壓降低更明顯有效減少了晨間血壓高峰的發(fā)生頻率第二十四頁，共33頁。個(gè)體化原則受體阻滯劑個(gè)體間差異很大，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化原則靜息心率（早晨醒后10分鐘測心率）達(dá)60次/分左右時(shí)，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性控制得最合適，此時(shí)β1受體阻滯劑的用量即目標(biāo)劑量第二十五頁，共33頁。阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用單藥初始劑量約30%~40%的患者即可控制血壓；為達(dá)目標(biāo)血壓，60%~70%的患者須聯(lián)合用藥二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+CCB第二十六頁，共33頁。心源性休克有癥狀的低血壓急性心力衰竭心臟傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度或Ⅲ度，未安裝起搏器）病態(tài)竇房結(jié)綜合征有癥狀的心動過緩哮喘（現(xiàn)發(fā)或最近曾發(fā)作，或正在使用支氣管擴(kuò)張藥）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）嚴(yán)重的外周動脈疾病-阻滯劑治療的禁忌證第二十七頁，共33頁?？偨Y(jié)第二十八頁，共33頁。β受體阻滯劑《專家共識》建議要點(diǎn)（高血壓）（1）β阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓治療藥物之一，可單獨(dú)使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。（2）對于無并發(fā)癥的高血壓患者，應(yīng)按照個(gè)體化原則選擇降壓藥物。一般來說，年輕高血壓患者可積極考慮β阻滯劑，而老年單純收縮期高血壓患者通常不首選β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。第二十九頁，共33頁。（3）對合并以下疾病或情況的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用β阻滯劑：①快速性心律失常如竇性心動過速、心房顫動（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）；②冠心病如心絞痛、MI后（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）；③慢性HF（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）；④交感神經(jīng)活性增高如高血壓發(fā)病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進(jìn)的患者（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）。第三十頁，共33頁。（4）建議選用無內(nèi)在擬交感活性、對β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯擴(kuò)血管作用的β阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。這些藥物對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不利影響相對較小，可以較安全地應(yīng)用于合并有糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血壓患者（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）。第三十一頁，共33頁。（5）β阻滯劑與長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一。高血壓