血液病病人的麻醉

關(guān)于血液病病人的麻醉第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三目的要求1、熟悉血液病病人的手術(shù)麻醉特點(diǎn)2、了解血液病病人麻醉前病情評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥3、掌握麻醉選擇、麻醉管理及圍術(shù)期管理4、掌握血液病病人麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與處理5、了解圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測(cè)，熟悉常用血制品和藥物第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液病病人手術(shù)種類(lèi)包括：①診斷血液病的手術(shù)：如淋巴結(jié)、機(jī)體各種組織活檢診斷疾?、谥委熝翰〉氖中g(shù)：如巨脾及脾功能亢進(jìn)引起血小板減少或全血減少，以脾切除作為治療手段第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三③并發(fā)外科疾病的手術(shù)：如血液病病人并發(fā)各種外科疾病而需進(jìn)行的手術(shù)④可引起出凝血異常的手術(shù)：如肝臟手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)以及大手術(shù)、大出血、大量輸血后可出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后出、凝血異常第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第一節(jié)麻醉前病情評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液病包括：①紅細(xì)胞疾病(erythrondisease)：如各種原因所致貧血、紅細(xì)胞增多癥等②白細(xì)胞疾病(leukondisease)：如惡性血液病，如白血病、惡性淋巴瘤等③出血性疾病(hemorrhagicdisease)：如先天性凝血因子缺乏或異常、后天獲得性凝血功能異常等第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、貧血(anemia)：貧血不是一種疾病，而是各種紅細(xì)胞疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀，是指循環(huán)血液的血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和血細(xì)胞比容低于正常的病理狀態(tài)第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia)

巨幼細(xì)胞性貧血(macrocyticanemia)再生障礙性貧血(aplasticanemia)第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、凝血異常(disfunctionofbloodcoagulation)遺傳性凝血異常(hereditarydisfunctionofbloodcoagulation)：①血友病(hemophilia)：血友病甲(hemophiliaA)（FⅧ缺乏）、血友病乙(hemophiliaB)（FⅨ缺乏）②血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD）：是一種遺傳性vW因子基因缺陷，使血漿中vW因子數(shù)量減少或質(zhì)的異常所引起的出血性疾病第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三獲得性凝血異常(acquiredcharacterhemoglutination)：①維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏：可引起4種凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），蛋白C與蛋白S含量減少②肝臟疾病的凝血異常：引起合成減少的凝血因子依次是Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、纖維蛋白原、Ⅱ、Ⅴ等，同時(shí)能引起血小板減少及功能異常第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三③病理性凝血抑制物(pathologicalhemoglutinationinhibitor)的產(chǎn)生：為內(nèi)源性血液成分，可作用于凝血的任何階段，直接抑制某些凝血因子的活性或與凝血因子相互反應(yīng)而抑制正常的凝血，最常見(jiàn)的是FⅧ抗體，以及因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ等的抑制物第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三血小板(thrombocyte)異常：血小板數(shù)量減少和功能缺陷①原發(fā)性血小板減少(primarythrombocytopenia)：外周血小板減少②繼發(fā)性血小板減少(secondarythrombocytopenia)：有近期引起血小板減少的原發(fā)疾病癥狀，血小板明顯減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收縮不佳，但凝血正常第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三③血栓性血小板減少(thrombolicthrombocytopenia)：血小板減少，微血管病性溶血，并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀④血小板無(wú)力癥(thrombasthenia)：出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)、大小、形態(tài)及壽命均正常。嚴(yán)重出血表現(xiàn)為新生兒紫癜、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多等，外傷、手術(shù)、分娩常引起嚴(yán)重出血第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑤巨大血小板綜合征(Bernard-Souliersyndrom)：出血時(shí)間延長(zhǎng)、輕中度血小板減少伴巨大血小板、凝血酶原消耗不良、血塊退縮正常⑥血小板型血管性血友病(bloodplateletvascularhemophilia)：特點(diǎn)與血管性血友病類(lèi)似第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、惡性血液病(malignantnosohemia)：包括白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤及惡性組織細(xì)胞病等第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三急性淋巴細(xì)胞性白血病(acutelymphocyticleukemia)慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia)淋巴瘤(lymphoma)

霍奇金病(Hodgkindisease)

非霍奇金病(non-Hodgkindisease)第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉前用藥第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、術(shù)前準(zhǔn)備1、貧血：擇期手術(shù)要去除引起貧血的原因，同時(shí)盡可能糾正貧血，一般使Hb＞80g/L、Hct為30％左右。慢性貧血病人糾正Hb到60g/L即可第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、凝血異常：①血友病病人：補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，達(dá)到止血的要求②血管性血友病病人：術(shù)前替代治療，可選用新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及濃縮FⅧ等③獲得性凝血異常：積極治療原發(fā)疾?、苎“瀹惓＃横槍?duì)引起血小板減少的不同原因進(jìn)行治療，術(shù)前使血小板＞50×109／L，腦部、眼科手術(shù)血小板＞100×109／LFⅧ(FⅨ)提升到正?；钚缘?5~20%第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、惡性血液?。盒g(shù)前針對(duì)出血、貧血及感染作相應(yīng)處理第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、麻醉前用藥：按常規(guī)使用麻醉前用藥，避免皮下或肌肉注射第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三節(jié)血液病病人的麻醉及圍術(shù)期處理第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、麻醉選擇1、麻醉方法選擇：凝血異常的血液病病人不宜選擇有穿刺的麻醉方法，應(yīng)選擇全身麻醉凝血功能正常的血液病病人選擇神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉時(shí)，操作要輕柔，避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)格無(wú)菌操作全身麻醉時(shí)避免經(jīng)鼻插管，經(jīng)口插管動(dòng)作輕柔巨幼紅細(xì)胞貧血病人禁忌椎管內(nèi)阻滯第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、麻醉藥物選擇：目前臨床上常用的局麻藥、靜脈麻醉藥、嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥和肌肉松弛藥對(duì)凝血功能都無(wú)臨床意義的影響，根據(jù)病情適當(dāng)選用第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、麻醉特點(diǎn)及處理原則1、貧血使血液攜氧能力下降，慢性貧血病人易并發(fā)心衰，注意輸血、輸液速度2、血液病病人常繼發(fā)主要器官的病理生理改變，對(duì)麻醉的耐受性降低，麻藥用量要減少、濃度要降低3、血液病病人免疫功能下降，易并發(fā)各種感染4、椎管內(nèi)阻滯避免麻醉平面過(guò)高，宜少量多次用藥，充分供氧5、術(shù)中加強(qiáng)出、凝血功能監(jiān)測(cè)，并及時(shí)處理其異常第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、術(shù)中管理1、貧血病人：貧血病人對(duì)麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)抑制，對(duì)麻醉藥需要量減少。椎管內(nèi)麻醉避免平面過(guò)高、過(guò)廣，常規(guī)吸氧。全麻避免麻醉過(guò)深避免術(shù)中氧解離曲線(xiàn)左移而減少組織氧釋放，如避免過(guò)度通氣致呼吸性堿中毒、體溫下降第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三嚴(yán)重貧血病人避免輸液速度過(guò)快加重心臟負(fù)擔(dān)，避免晶體液過(guò)量加重組織水腫巨幼紅細(xì)胞性貧血病人肌松藥用量要減少；再障病人易并發(fā)感染，要嚴(yán)格無(wú)菌操作并預(yù)防性應(yīng)用抗生素術(shù)中及時(shí)輸入全血或紅細(xì)胞，以補(bǔ)充失血術(shù)后防止寒戰(zhàn)反應(yīng)或體溫升高，避免機(jī)體對(duì)氧需要量增加第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2凝血異常疾病病人⑴血友病：麻醉操作要避免損傷，補(bǔ)充凝血因子，調(diào)整凝血狀態(tài)血友病甲病人術(shù)中維持FVⅢ濃度＞60％，血友病乙病人維持FⅨ濃度＞30％新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等含F(xiàn)VⅢ、FⅨ

量少，可用于輕型血友病病人；重型血友病人補(bǔ)充濃縮或重組FVⅢ、FⅨ第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三不同公斤體重的血友病病人所需補(bǔ)充不同劑量的凝血因子術(shù)中根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物部分凝血活酶時(shí)間APTT（40～60秒）是反映內(nèi)源性凝血功能的敏感指標(biāo)，可用于血友病病人的術(shù)中檢測(cè)指導(dǎo)凝血因子的補(bǔ)充第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑵血管性血友?。盒g(shù)中管理的關(guān)鍵在于改善凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充vWF，維持其血漿水平在0.8～1.0U／ml妊娠第三個(gè)月后血漿中vWF增加3～4倍，分娩或剖宮產(chǎn)后則迅速下降要注意補(bǔ)充vWF和FVⅢ的半衰期均為12小時(shí)，應(yīng)注意安排好手術(shù)計(jì)劃，并及時(shí)補(bǔ)充第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑶獲得性凝血異常：除遵循凝血異常原發(fā)疾病麻醉術(shù)中管理原則外，術(shù)中管理的重點(diǎn)是調(diào)整凝血功能異常術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、ACT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物等，了解病人的凝血功能狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子血小板異常病人術(shù)前常需用糖皮質(zhì)激素治療，術(shù)中需增加糖皮質(zhì)激素用量第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3手術(shù)時(shí)血凝異常⑴纖維蛋白溶解亢進(jìn)：抗纖溶藥物的應(yīng)用⑵大量輸血：盡可能用新鮮血以及新鮮冰凍血漿，及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合物或凝血因子第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑶稀釋性凝血障礙：及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物⑷惡性血液病病人：避免椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)廣及全麻過(guò)深。術(shù)中增加糖皮質(zhì)激素的用量。嚴(yán)格無(wú)菌操作。及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮血、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)前準(zhǔn)備要充分，選擇合適的麻醉，麻醉操作要盡量避免或減少損傷凝血功能異常的病人蘇醒拔管時(shí)要注意保護(hù)氣管、口腔、及鼻咽部粘膜，以免引起出血或血腫術(shù)后吸氧可用面罩、硅膠或軟質(zhì)塑料導(dǎo)管，避免過(guò)硬導(dǎo)管壓迫鼻粘膜產(chǎn)生感染、潰瘍或出血第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三避免明顯凝血功能異常時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管。免疫力低下易感染的病人免用硬膜外鎮(zhèn)痛再生障礙性貧血、惡性血液病等免疫功能極差的病人術(shù)后進(jìn)無(wú)菌隔離病房，加強(qiáng)提高免疫力和抗感染能力的治療。術(shù)后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)糾正貧血、凝血功能障礙和血容量不足第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測(cè)及常用血制品和藥物第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測(cè)表30－3臨床常用出凝血監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及其意義檢查項(xiàng)目正常值臨床意義血小板計(jì)數(shù)（100～300）×109／L減少：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥增多:原發(fā)性血小板增多癥和反應(yīng)性血小板增多凝血酶原時(shí)間11～13秒反映外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子是否（PT）缺乏延長(zhǎng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏，肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)等縮短：先天性Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

檢查項(xiàng)目正常值臨床意義活化部分凝血活酶時(shí)間32～43秒，較反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子是否缺乏延長(zhǎng)：（APTT）較正常對(duì)照值Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纖維蛋白原延長(zhǎng)10秒嚴(yán)重減少，纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加，以上為異常應(yīng)用肝素等抗凝藥，循環(huán)抗凝物質(zhì)增加縮短：血液高凝狀態(tài)纖維蛋白原（Fg）2～4g／L減低：纖溶亢進(jìn)、DIC、重癥肝病等增高：糖尿病、急性感染、休克、大手術(shù)后、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）1～6mg/L增高：見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)或溶栓治療凝血酶原激活時(shí)間（ACT）70～130秒反應(yīng)體內(nèi)肝素和類(lèi)肝素物質(zhì)。如未用肝素情況下ACT延長(zhǎng)，表示體內(nèi)肝素物質(zhì)增多，如嚴(yán)重肝病第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、圍術(shù)期常用血制品和藥物1紅細(xì)胞制品⑴濃縮紅細(xì)胞：全血分離去血漿，容量減半。血細(xì)胞比容為70％～80％，粘度較大⑵紅細(xì)胞懸液：濃縮紅細(xì)胞加入適量的添加劑后制成。粘度降低，保存期延長(zhǎng)35天第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑶洗滌紅細(xì)胞：將濃縮紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，除去白細(xì)胞和部分血小板，加半量生理鹽水配成紅細(xì)胞懸液第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2血小板：濃縮血小板①手工分離血小板：200ml新鮮血離心分離制備，血小板數(shù)≥2.4×1010／袋②血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板，血小板數(shù)≥2.5×1011／袋（1治療單位）第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三保存期為1～7天。適用于各種原因引起的血小板嚴(yán)重減少。手術(shù)、急性失血或創(chuàng)傷性檢查血小板計(jì)數(shù)≤5×109／L，應(yīng)進(jìn)行治療性或預(yù)防性輸注。發(fā)熱、感染、脾大、DIC時(shí)，需用量增加第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3血漿制品⑴新鮮冰凍血漿（freezefreshlybloodplasmaFFP）：含所有凝血因子，特別是不穩(wěn)定