血管外科常用抗凝藥物

關(guān)于血管外科常用抗凝藥物26.03.2023MeiD1第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD2華法林

warfarin第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD3華法林-作用機(jī)理本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD4房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞）

治療用途第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD5

藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長達(dá)4-5天停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關(guān)第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD6治療和預(yù)防深靜脈血栓包括與DVT相關(guān)的肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險(xiǎn)因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林3～6m，復(fù)發(fā)的可更長些治療時(shí)：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風(fēng)險(xiǎn)比定第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD7抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD8抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD9泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友?。┗颢@得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗(yàn)條件或無人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人

禁忌證第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD10副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴(yán)重頭痛據(jù)報(bào)告，出血的可能性為2%～48%第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD11合用可能增強(qiáng)抗凝作用的藥物－1因與血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離華法林增加的藥物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺類藥、非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛等第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD12合用可能增強(qiáng)抗凝作用的藥物－2抑制肝微粒體酶，或競爭P450酶減少華法林代謝的藥物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三環(huán)類抗抑郁藥；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環(huán)素、抗真菌藥酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奧美拉唑;

抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD13合用可能增強(qiáng)抗凝作用的藥物－3抑制血小板功能、減少凝血因子合成、促進(jìn)抗凝劑與受體親和的藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類抗生素；達(dá)那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD14合用可能增強(qiáng)抗凝作用的藥物－4存在相加作用的藥物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD15合用可能降低抗凝作用的藥物與降低口服藥物吸收的藥物合用，如硫糖鋁產(chǎn)生拮抗作用的如維生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導(dǎo)劑而加速華法林代謝的利福平、抗腫瘤藥－氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機(jī)理不詳?shù)模嚎诜茉兴幒痛萍に?、灰黃霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內(nèi)酯、環(huán)孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD16藥物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK的食物－會(huì)拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測INR機(jī)理是改變吸收，直接拮抗華法林第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD17155胡蘿卜番茄89大白菜22蒜苗178綠菜花30鮮榨菜196茴香30青椒236油菜30黃瓜338菠菜36架豆436韭菜37蘿卜40芹菜（莖）37花椰菜493芹菜（葉）46大蔥528香菜66甘藍(lán)587綠莧菜VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD18臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)PT開始時(shí)每天測，然后根據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測，每周或每月測定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－國際敏感指數(shù)

PTR－凝血酶原時(shí)間比值第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD19病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗(yàn)室監(jiān)測無法用INR值正確評(píng)價(jià)因藥－藥、藥－食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點(diǎn)敏感性發(fā)生改變（遺傳）給藥方法改變或病人順應(yīng)性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:414第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD20

警告!重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑量改變時(shí)、或增加、停止或改變自己的任何用藥時(shí)一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD21病人須知－1華法林作用

－控制血栓塊形成或變大

－屬于抗凝劑（讓血變?。Ρ酒愤^敏者勿服。孕婦或準(zhǔn)備懷孕者勿用如何服用和儲(chǔ)存

－醫(yī)生會(huì)告訴你吃多少，怎么吃

－可與食物同服或不同服

－室溫儲(chǔ)存，避熱、光、濕氣

－避免兒童接觸想著去醫(yī)院監(jiān)測PT/INR不要隨意換廠牌、產(chǎn)品第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD22如漏服一劑

－及時(shí)補(bǔ)服漏服的藥

－但如忘記，則千萬別在第二天補(bǔ)服

－不可在同一時(shí)間服用兩劑

應(yīng)注意避免的藥物和食物

－許多藥物會(huì)改變?nèi)A法林的作用，給你的醫(yī)生一張單子，上列你現(xiàn)所用各藥。在用藥前咨詢醫(yī)生或藥師，包括非處方藥、草藥，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒藥、止痛藥

－避免大量飲酒

－不要隨意改變飲食，嘗試著每天吃含同樣量VK的食物（如綠葉蔬菜生菜、菠菜、綠菜花或肝）病人須知－2第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD23不建議用阿司匹林預(yù)防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應(yīng)重疊4～5d口服抗凝劑在達(dá)到目標(biāo)INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時(shí)存在其它危險(xiǎn)因素的治療要連續(xù)12m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時(shí)間不定第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD24華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用不同患者對本品反應(yīng)不一，用量須個(gè)體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5；治療靜脈血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置換術(shù)：INR2.0~3.6第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD25

肝素

heparin第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD26

高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來源于動(dòng)物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD27用法劑量：1mg=100U大劑量：活動(dòng)的深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時(shí)：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD28禁忌過敏者、活動(dòng)性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無法進(jìn)行凝血試驗(yàn)的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD29

不良反應(yīng)DIC、出血，主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報(bào)告為5%～10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD30藥物－藥物相互作用-1前列地爾-出血危險(xiǎn)↑阿司匹林-出血危險(xiǎn)↑，抑制血小板功能華法林-相加作用第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD31藥物－藥物相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險(xiǎn)↑，抑制PLT功能，減少凝血因子合成右旋糖酐70，減低紅細(xì)胞黏度，出血危險(xiǎn)↑硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調(diào)大肝素滴注速度第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD32臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標(biāo)，維持于正常的1.5-2.5倍第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD33

病人需知-1肝素注射劑用來預(yù)防術(shù)前或術(shù)后血栓，治療某些血管、心臟和肺部疾患過敏者、有出血疾患或正在出血的勿用如何用藥：聽大夫的。如何存藥：遠(yuǎn)離兒童，室溫、避熱避光，勿冷凍，勿用過期藥要定期監(jiān)測，要告知?jiǎng)e人你在用肝素按時(shí)用藥，如有漏用應(yīng)向醫(yī)生咨詢第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD34

病人需知-2事先向醫(yī)生或藥師咨詢。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制劑，如同服其它抗凝藥或抗血小板藥一定要讓醫(yī)生知道警告－如有下列情況要告訴醫(yī)生孕婦或哺乳期、或用宮內(nèi)避孕器如有胃潰瘍、糖尿病、腎病或肝病近期如有手術(shù)、放療或?qū)⑸弊饔茫缬邢铝袉栴}，請告訴醫(yī)生喘息或呼吸不暢；皮疹、癢或蕁麻疹；面部、唇或舌頭腫；尿或便中有血；黑色柏油便；紅色或咖啡樣嘔吐物；不明原因的鼻出血；脫發(fā)第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD35采用LMWH或普通肝素的治療應(yīng)至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴(yán)重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應(yīng)用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復(fù)發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD36

低分子肝素

LMWH第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD37優(yōu)點(diǎn)所引起的出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測抗凝活性第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三26.03.2023MeiD38克塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd給并盡快重疊華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素一般持續(xù)到DVT風(fēng)險(xiǎn)消失，平均膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7～10d，如無不良后遺癥可到14d對癌癥患者術(shù)后給4周比給1周靜脈栓塞的發(fā)生率分別是4.8%和12.0%（后