血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理

關(guān)于血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)無肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù)肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，分子量6000--25000Da。通過與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合并滅活。是常用的抗凝劑，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點：起效快（3-5min）半衰期短（1-1.5h）魚精蛋白可中和同時普通肝素是混合物，存在許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)合率、清除率不同，以及其它問題：

自發(fā)性出血高脂血癥骨質(zhì)疏松血小板減少脫發(fā)過敏反應(yīng)第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)肝素的半衰期在個體間差異很大，正常人為（37±8）分鐘，尿毒癥患者可延長至60-90分鐘。所以應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中，密切監(jiān)測。并發(fā)癥的防治對透析過程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予肝素拮抗劑——魚精蛋白（1:1或1:2）有潛在出血危險的患者可選擇低分子肝素高危出血患者不宜使用肝素第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三肝素在透析過程中的應(yīng)用體內(nèi)首劑肝素：于血液透析開始前3~5分鐘，按0.3-0.5mg/kg的劑量或遵醫(yī)囑由靜脈端一次性注入。

追加肝素：遵醫(yī)囑從血液透析動脈管路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注。

必要時應(yīng)隨時監(jiān)測凝血指標(biāo)

透析結(jié)束前30~60分鐘停止給藥↓↓↓第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)

低分子量肝素抗凝技術(shù)無肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)二、低分子肝素抗凝技術(shù)

低分子量肝素LMWH通過普通肝素解聚而獲得的,主要抑制Xa活性，對凝血時間影響小，顯現(xiàn)明顯的抗栓/抗凝作用分離現(xiàn)象。出血危險性小，生物利用度高，半衰期長，使用方法安全，有效，更適宜長期使用的抗凝劑。

第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)

其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng)出血并發(fā)癥更少使用更方便，無需監(jiān)測Xa因子活性ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和移植協(xié)會）指南明確指出:

LMWH比普通肝素更適宜血透第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素的不良反應(yīng)不能完全避免出血，必要時用魚精蛋白中和，但效果不如普通肝素發(fā)生率<普通肝素罕見，應(yīng)用肝素過敏者不能用LMWH血小板減少出血213過敏第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素在透析過程中的應(yīng)用

時間<4h時間>5h透前一次性靜脈注射，不需要追加劑量?？倓┝康?/3透析前，1/3透析2.5小時后應(yīng)用。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三1、低分子肝素鈉

5000IU/0.4ml/支2、低分子肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支3、達(dá)肝素鈉（法安明）：

5000IU/支4、依諾肝素鈉（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支目前臨床常用的低分子肝素第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)

無肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液透析常用的抗凝技術(shù)三、無肝素透析適用于：活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少癥等第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

無肝素在透析過程中的應(yīng)用

1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血。2.選擇生物相容性好的透析器。3.專人觀察和護(hù)理。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝技術(shù)無肝素抗凝技術(shù)

局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)抗凝原理：枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用輸入方法：血液進(jìn)入透析器時枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技術(shù)局部枸櫞酸枸櫞酸鈉

氯化鈣第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理一、常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理血液透析前：詳細(xì)詢問患者有無出血傾向或出血現(xiàn)象皮膚黏膜淤血牙齦出血眼底出血痰中帶血痔瘡出血月經(jīng)過多認(rèn)真查看患者病史有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血最近血常規(guī)報告第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理肝素首劑的配制：。將肝素一支2ml，100mg,125000U稀釋成20ml

5mg/ml第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理血液透析中觀察和護(hù)理透析前3-5min遵醫(yī)囑給予肝素首劑透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征

嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血

嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動脈壓、靜脈壓和跨膜壓第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色動脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降血液顏色變暗、透析器“黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊提示出現(xiàn)不同程度的凝血第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理透析過程中血流量在200-300ml之間為宜血流量不足，應(yīng)及時處理

透析過程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無滲血

透析結(jié)束前30-60min及時停肝素泵和夾畢肝素夾子第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象

肝素抗凝后的宣教以便下次透析時及時調(diào)整肝素用量由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會有凝血的障礙避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行避免進(jìn)食過燙、過硬食物保持大便通暢，不用力解大便觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理二、低分子量肝素抗凝的護(hù)理使用前做好三查七對工作，詢問患者有無過敏史，出血史準(zhǔn)確配制低分子肝素劑量正確，兩人核對透析過程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，動脈壓，跨膜壓定期檢測凝血功能第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素鈉的配制：

將低分子肝素鈉一支0.4ml,5000U稀釋成5ml1000U/ml低分子肝素鈣（速碧林）的配制：將低分子肝素鈉一支0.4ml,稀釋成4ml第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理三、無肝素透析的護(hù)理在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間定時用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理根據(jù)生理鹽水沖洗量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整超濾量透析過程中，加強(qiáng)巡視，注意動靜脈壓力的變化（上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗）嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液顏色的變化（顏色變黑有凝血可能，同時觀察動脈壺張力，上升提示凝血可能）無肝素透析時，勿在動脈端輸血和營養(yǎng)液第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三總結(jié)抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部分。針對長