NCCN化療止吐指南

化療放療腸細胞受損傷5－HT釋放肝門靜脈(5－HT3受體)迷走神經(5－HT3受體)CTZ嘔吐中樞嘔吐外周中樞惡心和嘔吐機制第一頁，共36頁。嘔吐中樞處于延髓后部位于血腦屏障外受血液中的致嘔物質刺激化療藥物化療和放療的毒性產物大腦皮層嘔吐機制第二頁，共36頁。嘔吐分類按病因分類化療引起的惡心嘔吐（CINV）放療引起的惡心嘔吐（RINV）手術后的惡心嘔吐（PONV）按藥物致吐性潛能分類重度中度輕度微度按時間分類急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐前驅性嘔吐第三頁，共36頁。化療致嘔吐類型（CINV）第四頁，共36頁。預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐

Delayed化療24hours具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)3天CINV的臨床類型爆發(fā)性嘔吐：預防處理好轉后再次發(fā)生的嚴重惡心嘔吐難治性嘔吐：CINV預防和解救措施失敗第五頁，共36頁?；熕幬锏闹峦滦苑旨壦膫€致吐風險組高度幾乎所有患者(>90%)存在風險中度30%-90%的患者存在風險低度10%-30%的患者存在風險

極低度

低于10%的患者存在風險第六頁，共36頁。惡心嘔吐的影響分類影響因素化療藥物：種類、劑量、用法個體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般狀況、化療前進食、運動病其他相關因素藥物：嗎啡、抗生素、鎮(zhèn)靜劑前庭機能障礙腦轉移電解質失衡：高鈣、低血糖、低鈉尿毒癥第七頁，共36頁。CINV的危險因素患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動病史，基礎疾病以及既往化療的嘔吐控制化療——特異性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能劑量強度劑量密度輸注速度給藥途徑第八頁，共36頁。高度順鉑卡鉑氮烯咪胺更生霉素氮芥環(huán)磷酰胺中度卡氮芥羅氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷低度鬼臼乙叉甙絲裂霉素氨甲喋呤5－氟尿嘧啶羥基脲博萊霉素長春新堿類苯丁酸氮芥抗腫瘤化學治療的致嘔吐性第九頁，共36頁。25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長春新堿長春花堿三苯氧胺第十頁，共36頁。止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐低劑量、高療效止吐劑（口服、靜脈療效相仿）考慮止吐藥物的不良反應根據化療方案，病人個體選擇止吐藥物中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐>4天第十一頁，共36頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防：

推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦)。三藥方案對于順鉑所致惡心嘔吐的預防推薦為1級別，對于其他的高催吐方案均為2A級別。第十二頁，共36頁。NCCN止吐指南具體措施高致吐（5級）化療——預防嘔吐化療開始前Aprepitant125mgd180mgd2-3DXM12mgd18mgd2-45-HT3受體拮抗劑氯羥安定0.5-2mgq6hd1-4第十三頁，共36頁。抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對于有較高催吐風險的中度催吐性化療方案:卡鉑≥300mg/m2，環(huán)磷酰胺≥600~1000mg/m2，阿霉素≥50mg/m2推薦級別為1；其他的除特殊標注之處，均為2A級別。推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎上，加上阿瑞匹坦（2A）。第十四頁，共36頁。NCCN止吐指南d1化療前DXM12mg5-HT3受體拮抗劑氯羥安定部分Aprepitantd2-4DXM8mgor5-HT3受體拮抗劑or胃復安0.5mg/kgor20mgq6h苯海拉敏25-50mgq4-6horAprepitant80mgd2-3氯羥安定中度致吐（3－4級）化療——預防嘔吐第十五頁，共36頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預防嘔吐（2A）第十六頁，共36頁。NCCN止吐指南低度致吐（2級）化療——預防嘔吐化療前DXM12mgor丙氯拉嗪10mgq4-6hor胃復安20－40mgq4-6h1-2mg/m2q3-4h苯海拉敏氯羥安定第十七頁，共36頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防：

對于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物（2A）。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個級別的止吐治療方案（2A）。第十八頁，共36頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防多日化療所致惡心及嘔吐的預防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預防多日化療所致CINV的標準治療，通常主張在化療期間每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應連續(xù)使用至化療結束后2-3天（2A）。對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風險的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。第十九頁，共36頁。任何惡心嘔吐增加不同類型藥物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h胃復安苯海拉敏氯羥安定5－HT3受體拮抗劑氟哌啶醇1－2mgq4-6h大麻酚DXM奧氮平2.5-5mgbid突發(fā)性嘔吐治療第二十頁，共36頁。預防：每周期化療前用最佳止吐治療行為治療：放松/全身脫敏催眠/誘導聯(lián)想音樂療法阿普唑侖0.5-2mg治療前夜氯羥安定0.5-2mg治療前夜或晨先期性嘔吐預防和治療第二十一頁，共36頁。新型止吐劑AprepitantNK-1受體（中樞神經系統(tǒng)）長效、高生物利用度急性嘔吐5－HT3拮抗劑相仿延遲性嘔吐優(yōu)于5－HT3拮抗劑（CR80%)聯(lián)合用藥中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9第二十二頁，共36頁?；熕聬盒膰I吐治療的主要原則預防為主

在腫瘤相關治療開始前，應充分評估嘔吐風險，制定個體化嘔吐防治方案，在化療前給予預防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風險藥物進行化療的患者，惡心/嘔吐風險分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個風險期，均需對嘔吐予以防護。第二十三頁，共36頁。預防化療所致惡心嘔吐概要催吐風險急性延遲性證據/推薦級別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑＊DXM+NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑＊。地塞米松應連續(xù)使用至化療結束后2-3天。1中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑＊5-HT3RA＋DXM±NK-1RA＊＊±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑＊2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑＊無常規(guī)預防2A輕微無常規(guī)預防無常規(guī)預防***2A第二十四頁，共36頁。預期性惡心和嘔吐的治療：隨著化療次數的增加，預期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢。預期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預防其發(fā)生，預防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生（2A）。行為治療，尤其是漸進式肌肉放松訓練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預期性惡心和嘔吐（2A）。苯二氮卓類可以降低預期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降。可用藥物有阿普唑侖和勞拉西泮等（2A）第二十五頁，共36頁。放療所致惡心嘔吐（RINV）第二十六頁，共36頁。照射部位上腹部盆腔其它部位照射區(qū)面積大小多區(qū)照射多區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性RINV高度95%的全身放療患者會出現嘔吐第二十七頁，共36頁。放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）每次治療的放射劑量治療照射的總次數整個治療過程中照射的總劑量第二十八頁，共36頁。不同照射部位的催吐風險以及預防治療催吐風險照射部位防治方案證據/推薦級別高度催吐性風險全身放療（TBI），全淋巴系統(tǒng)照射每次放療前預防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可考慮加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危險全腹照射，上腹部照射每次放療前預防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可以短期應用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危險下胸部、盆腔（下腹部），頭顱，顱脊髓（背部），頭頸5-HT3受體拮抗劑作為預防治療或補救治療。一旦出現嘔吐進行解救治療后，建議預防性應用5-HT3受體拮抗劑治療直至放療結束3輕微催吐性風險四肢，乳腺多巴胺受體拮抗劑或5-HT3受體拮抗劑作為補救治療3第二十九頁，共36頁。阿片類藥物所致惡心嘔吐第三十頁，共36頁。阿片類藥物所致惡心嘔吐的預防和治療推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預防藥（2A）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），或對頑固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應增強作用有限，而聯(lián)合使用作用機制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作用（2A）。第三十一頁，共36頁。腫瘤切除手術所致惡心和嘔吐（PONV）第三十二頁，共36頁。PONV主要危險因素主要PONV危險因素：女性；有暈動病或PONV病史；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕PONV風險級別：低?；颊撸壕邆渖鲜鋈我环N情況者；中?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；高?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種或以上。第三十三頁，共36頁。藥物預防和治療原則對有危險因素的患者，應根據危險因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進行預防；無論是預防或治療，不同作用機制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；增