《臨床生物化學(xué)檢驗》腎臟疾病生物化學(xué)檢驗

教學(xué)內(nèi)容第一頁，共152頁。2023/3/252主要內(nèi)容腎臟的結(jié)構(gòu)特點腎臟的基本功能腎臟疾病的主要生物化學(xué)變化

第一節(jié)概述第二頁，共152頁。2023/3/253腎臟的結(jié)構(gòu)特點腎臟（kidney）為成對略呈蠶豆形的實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩側(cè)。腎單位(nephron)是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。每個腎單位由腎小體和腎小管組成。腎血管腎動脈由腹主動脈分出，腎臟豐富的血液供應(yīng)，以及腎血管的雙毛細血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，對于腎臟泌尿功能的發(fā)揮有著重要意義。第三頁，共152頁。2023/3/254腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

第四頁，共152頁。2023/3/255一、腎臟的基本功能（一）泌尿功能1.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用（1）腎小球的濾過作用（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運作用2.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)（2）腎臟對酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)（二）腎臟的內(nèi)分泌功能第五頁，共152頁。2023/3/256（一）腎臟的泌尿功能泌尿功能（urinaryfunction）是指腎臟根據(jù)各種物質(zhì)在機體中的作用，對腎血流中的物質(zhì)采用腎小球濾過、腎小管重吸收和排泌方式進行處理，并生成尿液排出體外的功能。1.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用2.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用第六頁，共152頁。2023/3/2571.腎臟對物質(zhì)的選擇性排泄作用①排泄機體代謝的終產(chǎn)物如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的尿素、核酸代謝產(chǎn)生的尿酸、肌肉肌酸代謝產(chǎn)生的肌酐和血紅素的降解產(chǎn)物等；②排泄進入體內(nèi)的外源性異物如絕大部分藥物、影像學(xué)檢查的造影劑、食品添加劑和毒物等；③排泄攝入量超過機體需要的物質(zhì)如葡萄糖等；④保留體內(nèi)所需的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、血細胞等。第七頁，共152頁。2023/3/258（1）腎小球的濾過作用腎小球濾過（glomerularfiltration）是指當(dāng)血液流過腎小球毛細血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括小分子量血漿蛋白，通過腎小球濾過膜濾入腎小囊形成原尿的過程。腎小球濾液的生成過程與細胞外液的生成相似，但決定腎小球濾過作用的主要因素是濾過膜的總濾過面積和通透性、有效濾過壓和腎血流量。腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)單位時間內(nèi)兩腎生成的濾液量稱為GFR。第八頁，共152頁。2023/3/259腎小球濾過膜是腎小球濾過功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由毛細血管內(nèi)皮細胞層、非細胞性基膜層和腎小囊上皮細胞組成。濾過膜獨特的結(jié)構(gòu)使之具有一定的孔徑屏障（sizebarrier）和電荷屏障(chargebarrier)作用，既對分子量＜40kD的小分子物質(zhì)有極高的通透性，又對分子量＞70kD的中大分子物質(zhì)有高度的截留作用。故原尿除了不含血細胞和中大分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿相同。第九頁，共152頁。2023/3/2510腎小球濾過膜示意圖第十頁，共152頁。2023/3/2511（2）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運作用在泌尿過程中，腎小球濾過生成的原尿需經(jīng)腎小管和集合管進行物質(zhì)轉(zhuǎn)運，最后形成終尿。物質(zhì)轉(zhuǎn)運過程包括重吸收和排泌。第十一頁，共152頁。2023/3/25121）腎小管的重吸收：重吸收是腎小管上皮細胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運回血液的過程。腎小管部位不同其重吸收功能不同：①近曲小管是物質(zhì)重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等也絕大部分在此段重吸收；②髓袢主要繼續(xù)重吸收一部分水和氯化鈉等，在尿液的濃縮稀釋等功能中起重要作用；③遠曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)下，繼續(xù)重吸收部分水和Na+、HCO3-等，參與機體對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起主要作用。第十二頁，共152頁。2023/3/25132）腎小管、集合管的排泌：分泌或排泌腎小管和集合管的上皮細胞將其產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運到腎小管腔中的過程。腎小管部位不同其排泌功能不同：①近端小管具有排泄酚紅、青霉素、對氨基馬尿酸、某些用于泌尿系造影碘劑等進入機體的異物，以及弱堿(氨、奎寧等)和弱酸(水楊酸等)的功能。②遠曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同時，與原尿中的Na+、HCO3-進行交換，在排酸保堿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡方面起重要作用。第十三頁，共152頁。2023/3/25142.腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用（1）腎臟對水、電解質(zhì)及滲透壓的調(diào)節(jié)腎臟具有強大的、根據(jù)機體需要調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)排泄的能力，以維持體液滲透濃度的穩(wěn)定。成人每天生成的原尿量約有180L，但終尿量每天只有1.5L左右，表明腎小管對水的重吸收量達99%；同樣，原尿中大量的Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸鹽等電解質(zhì)也絕大部分在腎小管重吸收。腎臟對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)主要受神經(jīng)和體液因素（抗利尿激素和醛固酮）的影響。第十四頁，共152頁。2023/3/2515（2）腎臟對酸堿物質(zhì)的調(diào)節(jié)人體在正常膳食情況下，機體每天產(chǎn)生約40～60mmolH+的固定酸，均需通過腎臟排出。腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是排酸保堿，其基本方式包括：①泌H+，將酸排出體外；②泌NH4+，再生新HCO3-；③重吸收腎小球濾出的HCO3-。近端小管、遠端小管和集合管均參與尿液酸化過程。但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差異。腎近端小管內(nèi)尿液H+濃度僅濃縮3～4倍，而在腎遠端小管，特別是集合管，尿液H+可濃縮至900倍，故腎遠端小管可根據(jù)機體需要改變H+分泌量，調(diào)節(jié)NaHCO3重吸收。第十五頁，共152頁。2023/3/2516（二）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟分泌的激素包括：①血管活性物質(zhì)：主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素-激肽緩激肽系統(tǒng)等，它們參與全身血壓和水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)；②非血管活性物質(zhì)：主要包括1，25-二羥基維生素D3

、促紅細胞生成素等，它們參與鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)和紅細胞生成過程等。此外，腎臟是許多的肽類激素和內(nèi)源性活性物質(zhì)的降解場所，如胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素、泌乳素、生長激素、胃泌素等；它們雖非主要由腎臟產(chǎn)生，但腎臟參與了這些激素作用的發(fā)揮和調(diào)節(jié)，影響生命活動。此外，腎臟也是糖原異生的重要場所。第十六頁，共152頁。2023/3/2517二、腎臟疾病的主要臨床生物化學(xué)變化各種原因引起腎功能損害時，將造成腎臟泌尿功能減退或喪失，出現(xiàn)代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等臨床表現(xiàn)。第十七頁，共152頁。2023/3/2518（一）蛋白質(zhì)及其代謝物異常

1.氮質(zhì)血癥2.蛋白尿3.低蛋白血癥第十八頁，共152頁。2023/3/25191.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物質(zhì)（nonproteinnitrogen，NPN）含量的顯著升高。氮質(zhì)血癥是腎功能衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。氮質(zhì)血癥發(fā)生的主要機制是：（1）腎臟排泄功能障礙：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，均可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。常見發(fā)病病因：①腎前性(或功能性)；②腎性(或器質(zhì)性)；③腎后性(或梗阻性)。（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加：如腎功能衰竭時，感染、中毒、組織創(chuàng)傷、不能進食等情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加強。第十九頁，共152頁。2023/3/25202.蛋白尿蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg／24h的尿；若＞3.5g／24h，則為大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要類型和機制是：（1）腎小球性蛋白尿：病理情況下最常見的一種類型。該類型蛋白尿尿中蛋白排泄量可達2g/24h以上，尿蛋白分子質(zhì)量多為70～100kD，以白蛋白為主，約占70%～80%。（2）腎小管性蛋白尿：該類型蛋白尿尿中蛋白定量多不超過1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多為10～40kD，主要成分為溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，應(yīng)考慮同時合并腎小球性蛋白尿。此外，臨床還可見組織性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。第二十頁，共152頁。2023/3/25213.低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia）血漿總蛋白質(zhì)低于60g/L，或白蛋白濃度低于30g/L者。腎臟疾病引起低蛋白血癥的主要病因是長期大量蛋白質(zhì)丟失。此外，腎臟疾患（如尿毒癥等）引起的蛋白攝入不足或吸收不良、蛋白質(zhì)合成障礙和蛋白質(zhì)分解加速也是重要病因。第二十一頁，共152頁。2023/3/2522（二）凝血因子異常1.高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)是腎病綜合征臨床表現(xiàn)之一。其主要機制：①由于血漿中的一些凝血因子在血漿中濃度常明顯增高。②抗凝血酶Ⅲ可從患者尿中大量丟失而嚴(yán)重減少；③血小板集聚力亦增高；④集聚的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內(nèi)皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。第二十二頁，共152頁。2023/3/2523（二）凝血因子異常2.出血傾向急性和慢性腎功能衰竭患者均有明顯的出血傾向，臨床表現(xiàn)為鼻衄、皮下瘀斑、牙齦及消化道出血、月經(jīng)過多等。其發(fā)生的主要原因是：①體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制了血小板功能；②毒性物質(zhì)使骨髓造血功能下降，血小板生成減少；③酸中毒時毛細血管脆性增加；④凝血酶原的生成受到抑制。第二十三頁，共152頁。2023/3/2524（三）血脂異常高脂血癥(hyperlipomia，HP)是人體脂質(zhì)代謝異常，血漿中脂質(zhì)濃度超過參考范圍的病癥。引起高脂血癥的腎臟疾病主要有腎病綜合征、糖尿病腎病和尿毒癥等。腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，特點：（1）各種脂質(zhì)成分均發(fā)生變化。（2）脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關(guān)。第二十四頁，共152頁。2023/3/2525（四）水平衡失調(diào)1.尿量異常（1）少尿與無尿（2）多尿（3）夜尿增多2.水腫第二十五頁，共152頁。2023/3/2526（1）少尿與無尿少尿(oliguria)尿量24h少于400ml，或每小時少于17ml時；無尿(anuria)或尿閉24h尿量少于100ml時。引起少尿或無尿的機制是各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，常見病因參見本章節(jié)氮質(zhì)血癥中相關(guān)內(nèi)容。第二十六頁，共152頁。2023/3/2527（2）多尿多尿(polyuria)是指在不用任何藥物的情況下，24h尿量超過2500ml。引起多尿常見病因有：①精神、神經(jīng)性因素等；②內(nèi)分泌疾??；③腎小管功能障礙。第二十七頁，共152頁。2023/3/2528（3）夜尿增多夜尿(nocturia)指傍晚6點至次晨6點的尿量，健康的年輕人白天尿量與夜間尿量之比為3～4：1，隨年齡增長，比值減少，至60歲時比值為1：1，如夜尿量超過全天總尿量的一半(或多于750ml)，即為夜尿增多。夜尿增多常視為腎小管功能不全的早期癥狀。第二十八頁，共152頁。2023/3/25292.水腫水腫(edema)是指過多的液體積聚在人體組織間隙使組織腫脹。腎源性水腫依據(jù)水腫產(chǎn)生的機制分為（1）腎炎性水腫：以腎小球濾過率明顯下降為主。腎炎時，腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉潴留，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴留。（2）腎病性水腫：以蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y為主。水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度一般來說與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。但決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。第二十九頁，共152頁。2023/3/2530（五）電解質(zhì)平衡失調(diào)1．低鈉血癥2．高鉀血癥3．低鉀血癥4．高磷血癥5．低鈣血癥第三十頁，共152頁。2023/3/25311．低鈉血癥腎功能衰竭時主要為低鈉血癥，且多為稀釋性低鈉血癥，很少出現(xiàn)高鈉血癥。第三十一頁，共152頁。2023/3/25322．高鉀血癥、低鉀血癥①高鉀血癥是腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要死因之一。②低鉀血癥急性腎功能衰竭多尿期，尿量超過1000ml/24h時,由于腎小管功能尚未健全，使大量K+隨尿排出，如補充不足，可發(fā)生低鉀血癥。慢腎衰時低鉀血癥較罕見，主要發(fā)生于腎小管間質(zhì)疾病者。第三十二頁，共152頁。2023/3/25333．高磷血癥、低鈣血癥①高磷血癥主要因腎功能衰竭時磷酸鹽的排泄障礙所致。②低鈣血癥由于磷從腎臟排泄障礙而使腸道排泄增加，并與鈣結(jié)合成不易被吸收的磷酸鹽，鈣吸收降低而形成低鈣血癥。第三十三頁，共152頁。2023/3/2534（六）酸堿平衡失調(diào)不論腎小球疾病，還是腎小管疾病均能引起腎臟排酸保堿功能障礙，導(dǎo)致腎性代謝性酸中毒。腎性代謝性酸中毒的病因及發(fā)病機制為：1.腎功能衰竭2.腎小管性酸中毒第三十四頁，共152頁。2023/3/25351．腎功能衰竭腎小球和腎小管疾病均可引起腎臟功能衰竭，當(dāng)腎小球性腎功能衰竭時，當(dāng)GFR不足正常的20%，血漿中酸性物質(zhì)（如未測定陰離子HPO42-、SO42-和有機酸等）因濾過障礙而在體內(nèi)潴留，可導(dǎo)致陰離子間隙（AG）增加類正常血氯性代謝性酸中毒。第三十五頁，共152頁。2023/3/25362.腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是一個綜合征，指各種原因引起的腎小管酸化尿液功能障礙，而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。當(dāng)腎小管排酸保堿功能嚴(yán)重障礙時，血漿中HCO3-重吸收不足，Cl-代償性增高；由于腎小球濾過功能變化不大，無酸性陰離子因濾過障礙增加，故AG正常。第三十六頁，共152頁。2023/3/2537此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制劑作為利尿時，由于抑制了腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶活性，使泌H+和HCO3-重吸收減少，也可導(dǎo)致AG正常類高血氯性酸中毒。第三十七頁，共152頁。2023/3/2538主要內(nèi)容一、腎小球功能檢查二、腎近端小管功能檢查三、腎遠端小管功能檢查四、腎血流量檢測

第二節(jié)腎臟疾病的臨床生化檢測指標(biāo)第三十八頁，共152頁。2023/3/2539一、腎小球功能檢測指標(biāo)腎小球濾過功能檢查主要有腎小球濾過率、血液中小分子代謝終產(chǎn)物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等檢測；其中，腎小球濾過率尚不能直接測定，臨床常應(yīng)用腎清除試驗原理，通過檢測肌酐清除率的方法間接反映GFR，或以血肌酐為基礎(chǔ)估算GFR。腎小球屏障功能檢查主要是尿中大分子蛋白質(zhì)檢查。第三十九頁，共152頁。2023/3/2540一、腎清除試驗

（renalclearancetest,C）【檢測方法】腎清除或廓清指當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球濾過和/或腎小管轉(zhuǎn)運而排出體外的過程。檢測腎清除物質(zhì)能力的方法稱腎清除試驗。第四十頁，共152頁。2023/3/25411．腎清除率腎清除率（Cx）表示腎臟在單位時間內(nèi)(min)將某物質(zhì)（x）從一定量血漿中全部清除并由尿排出時被處理的血漿量（ml），它是衡量腎臟清除血漿中物質(zhì)，生成尿液能力的指標(biāo)，其大小主要由腎小球、腎小管功能和腎血流量決定。計算公式依據(jù)某物質(zhì)單位時間從血漿中被清除的總量＝某物質(zhì)單位時間從尿中排出的總量，推導(dǎo)公式表示如下：

Cx＝(Ux×V)/Px式中：Cx為某物質(zhì)清除率(ml/min)、V為每分鐘尿量（ml/min）、Ux為尿中某物質(zhì)的濃度(mmol/L)、Px為血漿(清)中某物質(zhì)的濃度(mmoI/L)。第四十一頁，共152頁。2023/3/25422．標(biāo)準(zhǔn)化（或校正）影響因素由于此公式計算得到的腎清除率是被測者個體的檢測結(jié)果，而個體的大小、高矮、胖瘦、年齡等均存在較大的差異，影響結(jié)果的判斷，因此，應(yīng)將其結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2（國人為1.61m2）進行標(biāo)準(zhǔn)化計算。標(biāo)準(zhǔn)化的腎清除率Cx‘＝[（Ux×V）/Px]×（1.73/A）個體體表面積（A）：lgA(m2)=0.425lg[體重（kg）]+0.725lg[身高（cm）]-2.144第四十二頁，共152頁。2023/3/2543【臨床意義】腎清除試驗是反映腎臟泌尿功能最直接、最敏感的試驗。應(yīng)用不同物質(zhì)進行腎清除試驗，可測定腎小球濾過率、腎小管對各物質(zhì)的重吸收和排泌量、腎血流量等。第四十三頁，共152頁。2023/3/2544腎清除試驗及其臨床意義第四十四頁，共152頁。2023/3/2545（二）腎小球濾過功能檢查1.內(nèi)生肌酐清除率2.估算腎小球濾過率3.血肌酐4.血尿素5.血胱抑素C第四十五頁，共152頁。2023/3/25461.內(nèi)生肌酐清除率

（endogenouscreatinineclearance，CCr）代謝內(nèi)生性肌酐為人體肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物。在嚴(yán)格控制飲食情況下，同一個體每天內(nèi)生肌酐生成量與尿液排出量相等，且相對恒定。肌酐主要從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，僅少量由近端小管排泌?！緳z測方法】依據(jù)腎清除試驗原理，收集一段時間內(nèi)的尿量，同時測定血和尿中肌酐濃度，依據(jù)公式可計算出CCr。CCr(ml/min)=[尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/min)]/血肌酐濃度（μmol/L）；

=（UCr×V）/PCr第四十六頁，共152頁。2023/3/2547【參考范圍】成年男性校正CCr為85～125ml/（min·1.73m2）成年女性校正CCr為75～115ml/（min·1.73m2）第四十七頁，共152頁。2023/3/2548【臨床意義】GFR是臨床評價腎臟功能的重要指標(biāo)。（1）CCr降低：能較早準(zhǔn)確地反映腎小球濾過功能損傷，并估計損傷程度。CCr＜80ml/（min·1.73m2）時，提示有腎功能損傷；CCr50～80ml/（min·1.73m2）為腎功能不全代償期；CCr25～50ml/（min·1.73m2）為腎功能不全失代償期；CCr＜25ml/（min·1.73m2）為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；CCr≤10ml/（min·1.73m2）為尿毒癥終末期。（2）指導(dǎo)臨床治療：臨床上常依據(jù)CCr結(jié)果制定治療方案并調(diào)整治療手段，如當(dāng)CCr出現(xiàn)異常時，及時調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。第四十八頁，共152頁。2023/3/2549【評價】（1）測定GFR比測定血尿素、血肌酐濃度更為靈敏可靠。（2）采用蛋白質(zhì)負荷試驗可了解腎儲備能力，有助于早期診斷腎功能的減退。（3）采用菊粉清除率（inulinclearance，Cin）為目前測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第四十九頁，共152頁。2023/3/2550GFR與血肌酐、尿素濃度關(guān)系第五十頁，共152頁。2023/3/25512.估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）【檢測方法】

以血肌酐值為基礎(chǔ)，根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、種族等參數(shù)，采用公式計算估算腎小球濾過率。常用計算公式有：（1）MDRD簡化方程：GFR[ml/（min·1.73m2）]=186×血肌酐（μmol/L）-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742(女性)×1.233(中國)

2）Cockcroft-Gault公式：CCr[ml/(min·1.73m2)]＝（140-年齡）×體重（kg）×72-1×血肌酐(μmol/L)-1×0.85(女性）（3）Connhan-Banatp公式：GER[ml/(min·1.73m2)]＝0.43×身高（cm）×血肌酐(μmol/L)-1（4）Schwonty公式：CCr[ml/(min·1.73m2)]＝0.55×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-1第五十一頁，共152頁。2023/3/2552【參考范圍】參見內(nèi)生肌酐清除率?！九R床意義】評價腎臟功能，特別是慢性腎功能衰竭患者。第五十二頁，共152頁。2023/3/2553【評價】（1）eGFR具有敏感性優(yōu)于血肌酐值，準(zhǔn)確性與CCr相當(dāng)，且不需收集尿標(biāo)本，操作簡便、費用低廉、可重復(fù)性好的特點。（2）eGFR主要適于腎功能相對穩(wěn)定的慢性腎衰患者，評定慢性腎臟?。–KD）分期。第五十三頁，共152頁。2023/3/25543．血肌酐(serumcreatinine，Scr)【檢測方法】血肌酐的來源和排泄方式參見CCr檢測章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。血、尿中肌酐測定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相色譜法。（1）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：血、尿中肌酐與堿性苦味酸產(chǎn)生Jaffe反應(yīng)，生成橘紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm的吸光度值，與肌酐含量成正比。此法為目前測定尿和血清肌酐常用方法。（2）酶法：血、尿中肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，在340nm處吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量呈正比例。第五十四頁，共152頁。2023/3/2555【參考范圍】（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）第五十五頁，共152頁。2023/3/2556【臨床意義】（1）血肌酐增高：見于各種腎病、急性或慢性腎功能衰竭、心肌炎、肌肉損傷等。腎功能不全的代償期肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期肌酐中度增高(可達442.0μmol/L)；尿毒癥時肌酐可達1.8mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。（2）血肌酐減低：見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠等。第五十六頁，共152頁。2023/3/2557【評價】（1）敏感性和特異性不高，但檢測簡便，臨床常用指標(biāo)。（2）血肌酐與CCr并不完全一致，CCr較血肌酐更為敏感。（3）血肌酐水平比較穩(wěn)定，日內(nèi)生理變動幅度在10%以內(nèi)，但與個體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr濃度可有明顯差異，老年人、肌肉減少者，其水平偏低。（4）妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比正常人偏低，如孕婦Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。（6）指甲肌酐測定可了解3個月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。對鑒別急、慢性腎衰有幫助。第五十七頁，共152頁。2023/3/25584.血尿素(serumurea，Urea)【檢測方法】尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終未小分子代謝產(chǎn)物。血尿素的濃度取決于機體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白攝取量及腎臟的排泄能力。血Urea濃度在一定程度上可反映腎小球濾過功能。血、尿中尿素測定的方法可分為兩大類：①尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色測定；②直接法：血、尿中尿素直接和某試劑作用，測定其產(chǎn)物。最常見的方法為二乙酰一肟法。第五十八頁，共152頁。2023/3/2559【參考范圍】

血清尿素1.8～6.8mmol/L?！九R床意義】（1）器質(zhì)性腎功能損傷時血尿素增高，血尿素測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。（2）血尿素增高還可見于功能性腎功能損傷，由腎前性和腎后性因素造成的少尿引起。（3）血尿素可作為腎衰竭透析充分性的判斷指標(biāo)。第五十九頁，共152頁。2023/3/2560【評價】（1）血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。（2）血液氨甲酰血紅蛋白(carbamoylatedheamogloblin,CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近四周間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和評估血透析療效上，較單次血尿素測定更有價值。第六十頁，共152頁。2023/3/25615.血胱抑素C（CystatinC，CysC）【檢測方法】分子量約13kD的低分子量蛋白質(zhì)，機體內(nèi)產(chǎn)生率及釋放入血速率衡定。CysC可自由透過腎小球濾過膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解；CysC不和其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關(guān)，是一種反映GFR變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。血CysC多采用膠乳顆粒增強免疫濁度法檢測。第六十一頁，共152頁。2023/3/2562【參考范圍】成人血CysC為0.6～2.5mg/L【臨床意義】血CysC濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化。血CysC可用于糖尿病腎病腎臟濾過功能早期損傷的評價、高血壓腎功能損害早期診斷、腎移植患者腎功能的恢復(fù)情況評估、血液透析患者腎功能改變監(jiān)測、老年人腎功能評價、兒科腎病的診斷、腫瘤化療中腎功能的監(jiān)測等。第六十二頁，共152頁。2023/3/2563【評價】（1）CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐，因而能更精確反映GFR，特別是在腎功能僅輕度減退時，血cysC的敏感性高于血肌酐。（2）CysC在腦脊液、精液和乳液中含量顯著高于血清濃度。CysC在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測血標(biāo)本低溫儲存數(shù)星期乃至數(shù)個月亦不降解。

第六十三頁，共152頁。2023/3/2564（三）腎小球屏障功能檢查腎小球濾過屏障允許水和小分子物質(zhì)自由通過，而血細胞和中大分子的蛋白質(zhì)均不能濾過。腎小球性蛋白尿由于腎小球濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿，多為中大分子量蛋白尿，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白等。它們的出現(xiàn)或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價值。第六十四頁，共152頁。2023/3/25651.尿總蛋白

（urinetotalprotein，UTP）【檢測方法】尿總蛋白測定包括尿總蛋白的定性和定量檢查。常用指標(biāo)有：①尿蛋白定性；②24h尿蛋白定量；③隨機尿蛋白/肌酐比值?！緟⒖挤秶磕虻鞍锥ㄐ裕宏幮?；24h尿蛋白定量：＜0.15g/24h或＜0.10g/L；隨機尿蛋白/肌酐比值：＜0.045g/mmolCr或＜200mg/gCr；第六十五頁，共152頁。2023/3/2566【臨床意義】（1）尿蛋白陽性或增高：可見于病理性蛋白尿，也可見于生理性蛋白尿。（2）通過定量可將蛋白尿分為：輕度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。第六十六頁，共152頁。2023/3/2567【評價】（1）尿蛋白試帶法具有快速、簡便的優(yōu)點，是腎臟疾病診斷常用的粗篩試驗。（2）24h尿蛋白定量能更準(zhǔn)確地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于對腎臟疾病的診斷、治療和療效觀察。若收集24h尿存在困難，可用隨機尿樣的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量檢測，兩者有較好的相關(guān)性，且方便易行。第六十七頁，共152頁。2023/3/25682．尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）【檢測方法】尿微量白蛋白是指尿蛋白總量雖在參考范圍之內(nèi)，但用敏感的免疫學(xué)測定法可檢出白蛋白排泄量增加（＞15mg/L）。尿mAlb檢測可采用膠乳免疫濁度法?！緟⒖挤秶磕騧Alb排出量＜30mg/L或300mg/24h；隨機尿mAlb＜300mg/gCr。第六十八頁，共152頁。2023/3/2569【臨床意義】mAlb檢測有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時，尿mAlb含量可發(fā)生變化。微量白蛋白尿（MAU）已確定為腎臟病預(yù)后及死亡的獨立預(yù)測因子。第六十九頁，共152頁。2023/3/2570【評價】（1）Alb相對分子量為66.46kD，分子直徑3.60nm；TF相對分子量為77kD，分子直徑3.91nm；雖然兩者分子量和分子直徑相近，但TF的負電荷較Alb少，當(dāng)腎小球濾膜電荷屏障發(fā)生早期損害時，TF比Alb更容易漏出。（2）若同時檢測尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推測腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時尿mAlb和尿mTF增高；當(dāng)腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。第七十頁，共152頁。2023/3/25713.尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）【檢測方法】正常情況下，腎小球濾膜對血漿蛋白能否通過具有一定的選擇性。當(dāng)腎臟疾病較輕時，尿中僅有少量中大分子蛋白質(zhì)，以白蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿。當(dāng)腎臟疾病較重時，除白蛋白外，尿中還有大量大分子蛋白質(zhì)排出則稱為非選擇性蛋白尿。目前臨床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。計算公式：選擇性指數(shù)SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）第七十一頁，共152頁。2023/3/2572【參考范圍】SPI≤0.1，高度選擇性蛋白尿；SPI＞0.2，非選擇性蛋白尿。【臨床意義】蛋白尿選擇性可反映腎小球濾過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系。SPI＜0.1者，表明腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好，如腎病綜合征、腎小球腎炎早期等；SPI＞0.2者，表明腎小球損害較重，預(yù)后大多不良，如急性腎炎、糖尿病性腎病等。第七十二頁，共152頁。2023/3/2573二、腎近端小管功能檢查腎近端小管功能包括重吸收和排泌功能。評價腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率測定或排泄分數(shù)測定和最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等。評價腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗。腎小管損傷時，還可出現(xiàn)尿酶的變化。第七十三頁，共152頁。2023/3/2574（一）腎近端小管重吸收

功能檢查評價腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等）重吸收率測定或排泄分數(shù)測定（如鈉、鋰等）最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等第七十四頁，共152頁。2023/3/25751．β2-微球蛋白

（β2-microglobulin，β2-MG）【檢測方法】正常人β2-MG的合成率與釋放量相當(dāng)恒定。β2-MG可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端腎小管上皮細胞重吸收并分解破壞；故正常尿排出量極低。血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶砍扇四颚?-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr；Cβ2-MG為23～62ml/min；Cβ2-MG/CALB比值為100～300；血β2-MG1.28～1.95mg/L。第七十五頁，共152頁。2023/3/2576【臨床意義】（1）尿液β2-MG測定主要用于監(jiān)測近端腎小管的功能，是反映近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。（2）β2-MG清除率(Cβ2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。腎小管損傷時，Cβ2-MG呈高值；無腎小管損傷時，Cβ2-MG多在參考范圍內(nèi)。Cβ2-MG/CALB比值對于鑒別腎小管或腎小球損傷最有用。腎小管損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯上升；腎小球損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯減低。（3）血清β2-MG可反映腎小球濾過功能。GFR及腎血流量降低時，血清β2-MG升高與GFR呈直線負相關(guān)，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細胞性白血病時，β2-MG生成明顯增多，血、尿β2-MG均升高。第七十六頁，共152頁。2023/3/2577【評價】當(dāng)腎臟近端小管上皮細胞受損，對腎小球正常濾過的尿小分子蛋白（分子量為5～40kD）重吸收障礙，排泄增加，故小分子蛋白尿又稱為腎小管性蛋白尿。腎小管性蛋白尿多為輕度蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和尿蛋白-1等為主，是早期腎小管損傷標(biāo)志性指標(biāo)。第七十七頁，共152頁。2023/3/25782．α1-微球蛋白

（α1-microglobulin，α1-MG）【檢測方法】α1-微球蛋白的產(chǎn)生量較恒定。結(jié)合型不能通過腎小球濾膜，游離型可自由透過腎小球濾膜，原尿中α1-MG絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中含量極微。血清和尿液α1-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶磕颚?-MG為＜20mg/gCr；＜15mg/24h尿；血清游離α1-MG為10～30mg/L。第七十八頁，共152頁。2023/3/2579【臨床意義】（1）尿α1-MG增高見于各種原因所致的腎小管功能損傷；且腎小管對α1-MG重吸收障礙先于β2-MG。（2）血α1-MG增高也可見腎小球濾過率下降所致。（3）血α1-MG降低見于肝炎、肝硬化等肝實質(zhì)性疾病。第七十九頁，共152頁。2023/3/25803．視黃醇結(jié)合蛋白

(retinoidbindingprotein，RBP)【檢測方法】RBP與視黃醇、前白蛋白以1：1：1摩爾比例結(jié)合形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)運體內(nèi)90%的視黃醇至機體組織。當(dāng)視黃醇被靶細胞攝取后，RBP便游離在血漿中，迅速被腎小球濾過，但在近曲小管幾乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量極少?！緟⒖挤秶砍扇四騌BP為0.04～0.18μmg/L；RBP/Scr＜26.2μg/mmol。【臨床意義】尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項靈敏的生物化學(xué)指標(biāo)。第八十頁，共152頁。2023/3/25814．尿鈉和濾過鈉排泄分數(shù)（Filtrationsodiumexcretionfraction，F(xiàn)eNa）【檢測方法】濾過鈉排泄分數(shù)指尿鈉排出部分占腎小球濾過鈉總量的比率。FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]×100【參考范圍】尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa：1～2；第八十一頁，共152頁。2023/3/2582【臨床意義】（1）FeNa可作為估計腎小管壞死程度的指標(biāo)。在急性腎衰時，腎小管功能受損，不能很好地重吸收鈉，故尿鈉濃度＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞2。（2）鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥的腎小管沒有損壞，尿鈉濃度＜20mmol/L，F(xiàn)eNa＜l；（3）預(yù)后判斷。若尿鈉在20～40mmol/L之間，則表明患者正在由腎前性氮質(zhì)血癥向急性腎衰發(fā)展。第八十二頁，共152頁。2023/3/2583【評價】（1）以尿鈉濃度表示腎小管功能狀況只有參考價值，尿鈉濃度與自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿鈉濃度向相反方向轉(zhuǎn)變。FeNa則不受上述因素影響，能正確地反映腎小管的功能。（2）鋰清除率（CLi）：鋰是堿性金屬元素，在血液中不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過，在近端小管中鋰的重吸收與水、鈉相同，呈等比例改變，且遠端小管對它無重吸收和分泌，因此CLi可間接反映近端小管對水鈉的轉(zhuǎn)運能力。（3）腎小管葡萄糖最高重吸收率(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity，TmG)的高低可反映有效腎單位的數(shù)量和功能。第八十三頁，共152頁。2023/3/2584（二）腎近端小管排泄功能檢查評價腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗。此外，腎小管損傷時，還可出現(xiàn)尿酶的變化。第八十四頁，共152頁。2023/3/25851.酚紅排泄試驗（Phenolsulfonphthaleinexcretiontest,PSP）【檢測方法】酚紅注入體內(nèi)后，與血漿白蛋白結(jié)合，只有少量從腎小球濾過，絕大部分（約94%）在近端小管與血漿白蛋白解離，并被近端小管上皮細胞主動排泌，從尿液排出。故尿液中排出量可作為判斷近端小管排泌功能的指標(biāo)。試驗時靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測定2h內(nèi)尿酚紅排泄量，計算酚紅排泄率?！緟⒖挤秶砍扇伺判孤剩o脈法）：15min＞25%，平均35%；120min＞55%，平均70%；兒童排泄率（靜脈法）：15min為25%～45%；120min為60%～75%（2～8歲）；120min為50%～75%（8～14歲）；第八十五頁，共152頁。2023/3/2586【臨床意義】（1）PSP排泌量減少：可見于各種腎前性、腎性和腎后性因素。腎性因素時，提示近曲小管功能受損。

若120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害,39%～25%為中度損害,24%～10%為重度損害,＜10%為嚴(yán)重損害。（2）PSP排泌量增加：可見于：①低白蛋白血癥時，酚紅與血漿白蛋白結(jié)合減少，其排出速度增快；②肝膽疾病時，排泌酚紅功能障礙，從尿中排出量增多；③甲狀腺功能亢進時，血液循環(huán)加快，其排泌量增加。第八十六頁，共152頁。2023/3/2587【評價】（1）PSP操作和測定十分方便，酚紅排泄率是臨床常規(guī)判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)。（2）對氨基馬尿酸最大排泄率試驗(tubularmaximalPAHexcretorycapacity,TmPAH)可作為檢測有功能腎小管數(shù)量和質(zhì)量的指標(biāo)。第八十七頁，共152頁。2023/3/2588（三）腎近端小管細胞損傷檢查近端小管細胞損傷時，除腎小管重吸收和排泌功能改變外，還可出現(xiàn)尿酶含量的變化。正常人尿液中含酶量極少，可來自血液、腎實質(zhì)和泌尿生殖道，但主要來源于腎小管，尤其是近端小管細胞。各種腎臟疾患，特別是腎小管細胞受損時，腎組織中的某些酶排出量增加或在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變。第八十八頁，共152頁。2023/3/2589N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）。【檢測方法】NAG分子量約140kD，不能通過腎小球屏障，故尿中NAG主要來自腎近曲小管上皮細胞。此酶在尿中穩(wěn)定，是反映腎小管實質(zhì)細胞損害的指標(biāo)?！緟⒖挤秶砍扇四騈AG為＜22IU/gCr。第八十九頁，共152頁。2023/3/2590【臨床意義】（1）腎小管疾?。喝缒I小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等，均可引起的腎小管損傷而使尿NAG升高。（2）腎小球病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性也升高，且與病變程度相關(guān)?！驹u價】NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)，方法簡便，快速采樣方便，無創(chuàng)傷性。第九十頁，共152頁。2023/3/2591三、腎遠端小管功能檢查遠曲小管和集合管的主要功能在抗利尿激素和醛固酮的作用下，參與機體尿液濃縮稀釋，以及對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。第九十一頁，共152頁。2023/3/2592（一）尿液濃縮稀釋試驗

（urineconcentrationdilutiontest）尿液濃縮稀釋試驗指在日常或特定飲食條件下觀察患者尿量和尿比重等指標(biāo)的變化。常見指標(biāo)1.尿比重與尿滲量（urineosmolality，Uosm）2.滲量溶質(zhì)清除率(osmoticclearance，Cosm)3.自由水清除率（freewaterclearance,CH2O）第九十二頁，共152頁。2023/3/25931.尿比重與尿滲量

（urineosmolality，Uosm）【檢測方法】尿比重和Uosm都能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)的影響；因而測定Uosm比尿比重更能反映腎濃縮和稀釋能力?！緟⒖挤秶磕虮戎貫?.015～1.025，晨尿常1.020左右；Uosm為600～1000mOsm/kg（H2O）；血漿滲量（Posm）為275～305mOsm/kg（H2O）；Uosm與血漿滲量（Posm）之比值為3:1～4:1；禁水8h后晨尿Uosm＞700～800mOsm/kg（H2O）。第九十三頁，共152頁。2023/3/2594【臨床意義】（1）尿比重的高低與飲水量和當(dāng)時的尿值有關(guān)，主要取決腎臟的濃縮功能。（2）Uosm測定作為腎臟濃縮與稀釋功能檢驗指標(biāo)，優(yōu)于尿比重測定。第九十四頁，共152頁。2023/3/25952.滲量溶質(zhì)清除率

(osmoticclearance，Cosm)【檢測方法】滲量溶質(zhì)清除率表示單位時間內(nèi)腎臟能將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去。依據(jù)腎清除試驗原理，同時測定血漿和尿滲量，可計算出滲量溶質(zhì)清除率?！緟⒖挤秶?/p>

空腹時為2～3ml/min?！九R床意義】Cosm反映了腎臟維持水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（UosmV）相當(dāng)穩(wěn)定，故CosmP也相當(dāng)穩(wěn)定。Cosm降低，說明遠端腎小管清除滲透性溶質(zhì)能力降低。Cosm比尿滲量更能準(zhǔn)確地反映腎臟濃縮功能。第九十五頁，共152頁。2023/3/25963.自由水清除率

（freewaterclearance,CH2O）【檢測方法】自由水清除率指單位時間從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量；任何尿液可視為等滲尿和純水兩個部分，即尿量=等滲尿尿量+CH2O。濃縮尿量等于等滲尿量減去被吸收的純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中清除的純水量。由于正常人排出的均為含有溶質(zhì)的濃縮尿，故CH2O為負值。依據(jù)腎清除試驗原理，同時測定血漿和尿滲量，可計算出CH2O。計算公式：CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V第九十六頁，共152頁。2023/3/2597【參考范圍】正常人禁水8h后晨尿CH2O為-25～-100ml/h?！九R床意義】CH2O是判斷遠端腎小管濃縮與稀釋功能的靈敏指標(biāo)，常用于急性腎衰的早期診斷和病情觀察。CH2O持續(xù)等于或接近于0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿，是腎功能嚴(yán)重損害的表現(xiàn)。第九十七頁，共152頁。2023/3/2598（二）腎小管性酸中毒檢測腎小管性酸中毒是由于腎小管尿液酸化功能失常而發(fā)生的一種慢性代謝性酸中毒。常見指標(biāo)1.氯化銨負荷（酸負荷）試驗2.HCO3-負荷（堿負荷）試驗第九十八頁，共152頁。2023/3/25991.氯化銨負荷（酸負荷）試驗【檢測方法】給患者服用一定量的酸性藥物氯化銨，使機體產(chǎn)生急性代謝性酸中毒，增加遠端腎小管排泌H+的量，如遠端腎小管泌H+產(chǎn)生NH3和重吸收HCO3-發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)不能排出，尿液酸化受損。通過觀察尿pH值的變化，即可判斷有無遠端小管酸化功能障礙?！緟⒖挤秶糠寐然@2h后，尿pH＜5.5。第九十九頁，共152頁。2023/3/25100【臨床意義】尿pH＞5.5者提示遠端腎小管酸化功能減弱，為I型腎小管酸中毒。對已有明顯代謝性酸中毒者，不宜做此試驗；對于肝功能不全者，宜改做氯化鈣試驗。第一百頁，共152頁。2023/3/251012.HCO3-負荷（堿負荷）試驗【檢測方法】正常人經(jīng)腎小球濾過的HCO3-85%～90%由近端腎小管重吸收，10%～20%由遠端腎小管重吸收。服用一定量的堿性藥物碳酸氫鹽，使尿液堿化，以增加腎小管重吸收HCO3-的負擔(dān)。當(dāng)近端小管受損時，其重吸收HCO3-功能減退。通過觀察HCO3-的排泄分數(shù)，有助于近端小管酸中毒的診斷。計算公式：HCO3-的排泄分數(shù)＝[(尿HCO3-/血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)]×100%。第一百零一頁，共152頁。2023/3/25102【參考范圍】正常人尿液中幾乎無HCO3-

，其排泄分數(shù)≤1%?！九R床意義】II型腎小管酸中毒＞15%；I型腎小管酸中毒＜5%。第一百零二頁，共152頁。2023/3/25103（三）尿腎小管組織蛋白檢測【檢測方法】T-H糖蛋白(Tamm-Horsfallglycoprotein，THP)是腎小管髓袢厚壁升支及遠曲小管細胞合成、分泌的一種糖蛋白，具有阻止水的重吸收而參與原尿稀釋-濃縮功能。正常情況下，該蛋白只存在于上述細胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系統(tǒng)。當(dāng)腎小管間質(zhì)病變，THP可漏入組織間質(zhì)引起免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗THP抗體?！緟⒖挤秶縍IA法：12.4～61.6mg/24h。第一百零三頁，共152頁。2023/3/25104【臨床意義】尿THP或THP抗體檢測可用于診斷、監(jiān)測腎遠曲小管損傷(如腎毒物、腎移植排異反應(yīng))。①尿THP升高可見于：腎盂腎炎、腎病綜合征、蛋白尿酸中毒、腎小管損傷、脫水少尿、尿路結(jié)石等。②尿THP降低可見于：肝硬化、腎病、尿毒癥、多囊腎、遺傳性運鐵蛋白缺乏癥、腎功能減退等。③THP是形成管型的主要基質(zhì)，尿管型引起腎小管阻塞與急性腎功能衰竭的發(fā)生有關(guān)。第一百零四頁，共152頁。2023/3/25105四、腎血流量檢測腎血流量或腎血漿流量（renalplasmaflow，RPF）是指單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的全血或血漿量。目前，多采用對氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗和放射性核素法來檢測。本文主要介紹PAH清除率試驗。

第一百零五頁，共152頁。2023/3/25106對氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗【檢測方法】PAH在體內(nèi)不進行分解代謝，約10%從腎小球濾過，90%由近端小管排泌，且不被重吸收。當(dāng)靜脈滴注PAH鈉鹽后維持血漿濃度較低（10～30mg/L.）時，每次流經(jīng)腎臟血漿中的PAH約90%以上可從腎臟清除而排入尿中，故腎有效血流量可用PAH腎清除試驗測定。計算公式：腎有效血漿流量RPF＝（UPAH×V）/PPAH第一百零六頁，共152頁。2023/3/25107【參考范圍】

成人RPF600～800ml/min；【臨床意義】（1）反映血流動力學(xué)改變：①RPF降低見于慢性腎炎、晚期腎盂腎炎、高血壓腎功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等；②RPF升高則見于甲亢、妊娠等。（2）判斷移植腎臟急性腎小管壞死，對觀察早期排斥反應(yīng)有一定的價值。第一百零七頁，共152頁。2023/3/25108【評價】PAH為外源性物質(zhì)，操作復(fù)雜，臨床上多不采用，主要在科研中使用。放射性核素能較敏感地反映腎的血漿流量，目前臨床將其列為腎功能的常規(guī)檢查。第一百零八頁，共152頁。2023/3/25109第三節(jié)腎臟疾病主要生物化學(xué)指標(biāo)的臨床應(yīng)用高等醫(yī)藥院校教材(臨床生物化學(xué)與檢驗)第一百零九頁，共152頁。2023/3/25110主要內(nèi)容一、腎臟疾病生化檢驗指標(biāo)的選擇與應(yīng)用二、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

第三節(jié)腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用第一百一十頁，共152頁。2023/3/25111（一）腎功能檢測指標(biāo)的分類與評估

臨床實驗室的腎功能檢查指標(biāo)主要是對腎小球濾過功能、近端小管重吸收和排泌功能、遠端小管的稀釋濃縮和酸堿平衡調(diào)節(jié)功能進行檢測和評估。其種類較多，診斷的敏感度、特異性、以及檢查腎單位的部位和功能也各不相同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)臋z查方法。第一百一十一頁，共152頁。2023/3/25112腎功能檢查項目的分類第一百一十二頁，共152頁。2023/3/251132.腎功能檢測指標(biāo)的評估（1）尿常規(guī)和尿沉渣檢查尿液常規(guī)檢查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣鏡檢等，是臨床上不可忽視的一項初步檢查，不少腎臟病變早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦發(fā)現(xiàn)尿異常，常是腎臟或尿路疾病的第一個指征，亦常是提供病理過程本質(zhì)的重要線索。但因其敏感性較低，不利于腎臟疾病，特別是腎小管早期損害的診斷。第一百一十三頁，共152頁。2023/3/25114（2）腎小球功能及損傷檢查

腎小球濾過功能的檢查一般以內(nèi)生肌酐清除率作為常規(guī)首選指標(biāo)，尿微量白蛋白檢測作為協(xié)同指標(biāo)，這兩個指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用能對腎小球濾過功能的早期損傷進行評估。血尿素、血肌酐測定，雖仍為臨床常用的評估腎小球濾過功能的標(biāo)志物，但敏感性較低，僅對腎功能衰竭、晚期腎臟病有較大的臨床意義。CysC是評估腎小球濾過功能的新的標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。第一百一十四頁，共152頁。2023/3/25115（3）腎小管功能及損傷檢查

腎小管間質(zhì)性疾病的確診依賴腎組織的病理學(xué)檢查，但臨床上，多采用非創(chuàng)傷性的腎小管損傷標(biāo)志物作為疾病診斷和監(jiān)測的手段。臨床上常用的腎小管損傷標(biāo)志物尿低分子蛋白質(zhì)、尿液中腎小管組織抗原和尿酶。腎小管重吸收功能檢查一般以α1-MG、β2-MG和RBP等作為評價指標(biāo)，這類低分子量蛋白質(zhì)在尿中出現(xiàn)和增加，反映腎小管重吸收功能障礙。近端小管損傷還可用NAG作為靈敏標(biāo)志物，髓袢和遠端小管損傷以THP為標(biāo)志物。第一百一十五頁，共152頁。2023/3/25116（二）腎功能檢測指標(biāo)的選擇及應(yīng)用

注意事項

1.臨床選擇腎功能檢測指標(biāo)時應(yīng)注意以下幾點：①首先應(yīng)明確進行腎功能檢查的目的，是為了疾病的早期診斷、預(yù)后估計、病情觀察，還是為了確定治療方案；②應(yīng)了解各種診斷方法的設(shè)計原理和用途，以及這些方法的敏感性、特異性和診斷價值；了解同類方法各自在篩查、協(xié)助診斷、以及確證等方面的實際作用；③按照所需檢查的腎臟病變部位，選擇與之相應(yīng)的功能試驗，在檢測方法應(yīng)用上，應(yīng)由簡到精、由易到難；同時結(jié)合患者的病情、文化特點、經(jīng)濟情況和接受程度等合理選擇有效、經(jīng)濟的診斷項目；第一百一十六頁，共152頁。2023/3/25117④欲分別了解左、右腎的功能時，需插入導(dǎo)尿管分別收集左、右腎尿液；⑤在評價檢查結(jié)果時，必須結(jié)合患者的病情和其他臨床資料，進行全面分析，最后作出判斷。第一百一十七頁，共152頁。2023/3/251182.腎功能檢測指標(biāo)的應(yīng)用注意腎臟功能學(xué)檢查的主要目的是應(yīng)用各種檢測手段和方法，評估腎臟的早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)和損傷部位等，以幫助臨床診治和預(yù)后判斷。腎臟功能試驗結(jié)果評估時值得注意的是：①腎臟功能具備強大的貯備能力，腎功能檢查結(jié)果正常時，并不能排除腎臟功能性或器質(zhì)性損害；②注意腎臟外因素，如休克、心衰、輸尿管梗阻、水腫等的影響；第一百一十八頁，共152頁。2023/3/25119③對臨床上有可能發(fā)生腎臟損害的各種情況，如糖尿病、高血壓、感染、藥物或化學(xué)毒性等，應(yīng)及時選用有關(guān)腎臟早期損傷標(biāo)記物進行檢測，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療；④損傷或病變可以原發(fā)于腎臟，也可為全身性疾病腎臟受累，選擇診斷及分析檢測結(jié)果時，應(yīng)著眼于患者的整體情況，依據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。第一百一十九頁，共152頁。2023/3/25120二、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）急性腎小球腎炎（二）腎病綜合征（三）糖尿病性腎?。ㄋ模┠I小管性酸中毒（五）急性腎損傷與急性腎臟?。┞阅I臟病第一百二十頁，共152頁。2023/3/25121（一）急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。第一百二十一頁，共152頁。2023/3/251221．診斷依據(jù)（1）臨床上有少尿、血尿、浮腫、高血壓表現(xiàn)。（2）伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗“O”（或ASO）明顯升高，2周內(nèi)血清補體C3下降。2.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)檢查；（2）血液生化檢查；（3）腎功能檢查；（4）免疫學(xué)和其他檢查第一百二十二頁，共152頁。2023/3/251233.臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②補體、ASO；③肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR；④24h尿蛋白定量、尿紅細胞位相；⑤腹部超聲、胸片、心電圖。第一百二十三頁，共152頁。2023/3/25124（二）腎病綜合征

(nephroticsyndrome，NS)腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點的綜合征。NS是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。第一百二十四頁，共152頁。2023/3/251251.診斷依據(jù)（1）尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/（kg·d）或＞3.5g/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2（2）血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L，伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/L（3）眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性（4）如排除繼發(fā)性疾病，則診斷為原發(fā)性腎病綜合征。2.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測定；（2）血液生化檢查；（3）纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測。第一百二十五頁，共152頁。2023/3/251263．臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④免疫球蛋白、補體；⑤乙肝；⑥PPD試驗；⑦腹部B超；⑧胸片，心電圖。

第一百二十六頁，共152頁。2023/3/25127（三）糖尿病性腎病

(diabeticnephropathy，DN)糖尿病性腎病僅指糖尿病所特有的與糖代謝異常有關(guān)的糖尿病性腎小球硬化癥，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿為主要標(biāo)志。它是糖尿病全身性微血管病變的一部分，發(fā)病與遺傳因素及糖代謝異常有關(guān)。糖尿病腎損害分成5期Ⅰ期：腎小球高濾過期Ⅱ期：正常白蛋白尿期Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期Ⅴ期：腎功能衰竭期第一百二十七頁，共152頁。2023/3/251281.診斷依據(jù)（1）有糖尿病病史；（2）早期糖尿病性腎病診斷：6個月內(nèi)連續(xù)2次尿微量白蛋白檢查，其尿白蛋白排出率（urinaryalbuminexcretionrate,UAER）＞20μg/min，但＜200μg/min，或在30～300mg/24h之間。（3）臨床期糖尿病腎病診斷：間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿（尿蛋白陽性），UAER＞200μg/min或常規(guī)尿蛋白定量＞500mg/24h；可伴有腎功能不全，或伴發(fā)視網(wǎng)膜病變；或腎活檢證實。（4）排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心衰及水負荷增加等。第一百二十八頁，共152頁。2023/3/251292.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測定；（2）腎功能；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查；（4）腎形態(tài)檢查與活檢。3．臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③血糖及動態(tài)血糖監(jiān)測；④肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；⑤糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；⑥口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；⑦眼底檢查、頸動脈和下肢血管彩超；⑧胸片、心電圖、腹部B超。第一百二十九頁，共152頁。2023/3/25130（四）腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)腎小管性酸中毒指由于近端腎小管重吸收HCO3-或遠端腎小管排泌H+功能障礙所致的代謝性酸中毒臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為：AG正常類高氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病和尿路癥狀等。根據(jù)腎小管受損部位及其病理生理基礎(chǔ)分為4型：Ⅰ型為遠端腎小管酸中毒Ⅱ型為近端腎小管酸中毒Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合型Ⅳ型為全遠端腎小管酸中毒第一百三十頁，共152頁。2023/3/251311.診斷依據(jù)（1）I型：①多見于20～40歲成年人，70%～80%為女性；②有低鈣、低磷血癥及高鈣尿癥；臨床上腎結(jié)石、腎鈣化多見，部分伴有軟骨病或佝瘺病；③高氯、低鉀性酸中毒，伴尿pH＞5.5；④不完全型氯化銨負荷試驗陽性。（2）Ⅱ型：①多發(fā)病于幼兒期，男性多見；②臨床上低鉀明顯，而低鈣與骨病較輕，表現(xiàn)為骨軟化及骨質(zhì)疏松；③高氯、低鉀性酸中毒；④HCO3-負荷試驗陽性，尿中HCO3-排泄分數(shù)＞15%。（3）Ⅲ型：兼有Ⅰ型和Ⅱ型的臨床特征，尿可滴定酸及銨排出減少，血漿HCO3-濃度正常時，尿中HCO3-排泄分數(shù)＞15%。（4）Ⅳ型：①多有慢性腎小管間質(zhì)病史，伴有中等度腎小球濾過率降低；②腎小管酸化功能障礙類似Ⅱ型腎小管酸中毒，但尿中HCO3-排泄分數(shù)＜10%；③高氯性酸中毒伴高鉀血癥；④尿銨減少，血腎素及醛固酮水平降低。第一百三十一頁，共152頁。2023/3/251322.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)（2）血液生化（3）尿液生化（4）尿碳酸氫鹽、可滴定酸和銨離子定量測定（5）酸堿負荷試驗（6）激素及其代謝物檢查第一百三十二頁，共152頁。2023/3/251333.臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②血氣分析；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④24h尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂；⑤酸堿負荷試驗；⑥24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；⑦腹部B超、胸片，心電圖。第一百三十三頁，共152頁。2023/3/25134（五）急性腎損傷與急性腎臟病AKI、AKD與ARF急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）和急性腎臟?。╝cutekidneydisease，AKD）是國際組織用于描述腎臟功能急性減退的新概念。與急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）概念不同，它制定了新的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床實踐指南，使得急性腎功能減退的患者得以早期診斷、早治療。第一百三十四頁，共152頁。2023/3/251351.急性腎損傷的定義和分級（1）急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)和急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)對AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48小時以內(nèi))下降,表現(xiàn)為血肌酐（Scr）絕對值增加≥0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或者Scr增加≥50%(達到基線值的1.5