膜性腎病治療指南

關(guān)于膜性腎病治療指南第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三KDIGO腎小球腎炎指南推薦之特發(fā)性膜性腎病（IMN）篇EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三KDIGO腎小球腎炎指南推薦

膜性腎?。∕N）的評(píng)估EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三KDIGO腎小球腎炎指南推薦

成人IMN免疫抑制劑的治療時(shí)機(jī)EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三57.3.1：推薦初次治療采用口服和靜脈注射糖皮質(zhì)激素及口服烷化劑每月周期交替治療，療程為6個(gè)月（1B）7.3.2：建議初始治療首選環(huán)磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（2B）7.3.3：推薦患者完成至少6個(gè)月的治療后，如果腎病綜合征未達(dá)到緩解不能認(rèn)為是治療失敗。但超過6個(gè)月不能緩解或者在6個(gè)月治療過程中，如出現(xiàn)腎功能惡化或出現(xiàn)腎病綜合征相關(guān)嚴(yán)重的、致殘的或可能危及生命并發(fā)癥等才能認(rèn)為是治療失敗（1C）7.3.4：如果患者沒有大量蛋白尿（24h尿蛋白>15g），但有腎功能迅速惡化（1-2個(gè)月內(nèi)Scr增加１倍）時(shí)要考慮行重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）7.3.5：根據(jù)患者年齡和eGFR調(diào)整環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥的劑量（未分級(jí)）7.3.6：建議持續(xù)每天口服烷化劑治療也可能是有效的，但可能會(huì)有更大的毒性，尤其是應(yīng)用>6個(gè)月（2C）KDIGO腎小球腎炎指南推薦

IMN的初始治療EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三67.4.1：推薦在滿足起始治療條件的IMN患者，對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素和烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦環(huán)孢素或他克莫司治療至少6個(gè)月（1C）7.4.2：建議CNI治療６個(gè)月后未達(dá)到完全或部分緩解者，建議停用（2C）7.4.3：若達(dá)到完全或部分緩解，且無CNI相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在4-8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月（2C）7.4.4：CNI血藥濃度應(yīng)在初始治療期間，定期及一旦出現(xiàn)不明原因的Scr升高（>20%）時(shí)進(jìn)行檢測(cè)（未分級(jí)）KDIGO腎小球腎炎指南推薦

IMN初始治療的替代方案：CNI治療EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三KDIGO腎小球腎炎指南推薦

不推薦或建議的初始治療方案EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三KDIGO腎小球腎炎指南推薦

其他治療推薦EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三IMN治療流程圖EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.特發(fā)性MN

（符合免疫機(jī)制劑治療標(biāo)準(zhǔn)）意大利方案：糖皮質(zhì)激素/烷化劑（1B）初始治療（1C）復(fù)發(fā)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者（2C）CNI聯(lián)合潑尼松：環(huán)孢素A：3。5-5mg/kg/d,bid，他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d,bid，在4-8周內(nèi)將CNI劑量減至初始劑量的50%，繼續(xù)治療至少12個(gè)月（2C）停用CNI未緩解緩解起始治療替代治療（1C）重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）至少6M（1C）無嚴(yán)重蛋白尿但出現(xiàn)腎功能快速惡化治療無效（2C）緩解，且無CNI腎毒性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后僅重復(fù)意大利方案1次（2B）MN至少6個(gè)月繼發(fā)性MN：自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性疾病、藥物或毒性和其他(如糖尿病等)第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三2023/3/26IMN治療的臨床實(shí)踐與思考第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三IMN的疾病特點(diǎn)及治療目標(biāo)80%的IMN成人患者表現(xiàn)為NS，其余表現(xiàn)為亞腎病性蛋白尿數(shù)據(jù)顯示，約50％持續(xù)大量蛋白尿的患者最終發(fā)展為ESRD完全或部分緩解的NS通常有較好的長(zhǎng)期預(yù)后，因此，可將持續(xù)緩解的腎病狀態(tài)是評(píng)估治療整體效果的可接受的替代終點(diǎn)治療目標(biāo)：改善腎病綜合征、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能、預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.ChineseJournalofPracticalInternalMedicine.2012;32(12):928-31.第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三傳統(tǒng)治療方案的臨床療效及安全性意大利方案（ponticelli）1、3、5個(gè)月初應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g靜脈點(diǎn)滴x3天，然后口服小劑量激素

（0.4mg/kg.d）x27天2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天整個(gè)療程6個(gè)月第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三環(huán)磷酰胺氮芥87例IMN患者，隨機(jī)對(duì)照研究，比較氮芥與環(huán)磷酰胺的療效及安全性均聯(lián)合甲潑尼松龍治療6個(gè)月，至少隨訪1年靜脈甲潑尼松龍1g，3d，口服強(qiáng)的松0.4mg/kg/d，6M，@1,3,5M氮芥：0,2mg/kg/d，30d，@2,4,6M環(huán)磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，@2,4,6M治療6個(gè)月蛋白尿總緩解累計(jì)率分別為82%vs93%（氮芥vs環(huán)磷酰胺）ClaudiePonticellietal.JASN1998:9:444-50.P=0.16環(huán)磷酰胺與氮芥治療IMN的緩解率相當(dāng)，

不良反應(yīng)較低因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥率(%)第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究77名IMN患者CsA+MPvs環(huán)磷酰胺+MP隨訪48個(gè)月與環(huán)磷酰胺+MP比較，CsA+MP有助提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。GoumenosDS,etal.AmJNephrol2007;27:226–231.緩解率(%)n=31n=46完全緩解部分緩解未緩解EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.“早期非對(duì)照研究顯示環(huán)孢素A治療IMN可獲初期益處，但復(fù)發(fā)率高”

——KDIGO指南第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三MMF單藥對(duì)膜性腎病緩解率低，

聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)MMF單藥治療似乎是無效的小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng)“MMF治療IMN的高復(fù)發(fā)率明顯降低了臨床將其用于IMN治療的熱情?！薄狵DIGO指南EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三小結(jié)經(jīng)典意大利方案的臨床應(yīng)用需要權(quán)衡其臨床獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)（烷化劑毒性和激素不良反應(yīng)）環(huán)孢素A+激素較與環(huán)磷酰胺+激素有助提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高M(jìn)MF單藥對(duì)膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)，不建議IMN的初始治療單一使用MMF第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三新型治療方案—他克莫司機(jī)制：免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)約100倍；穩(wěn)定足細(xì)胞骨架，減少蛋白尿臨床證據(jù)：他克莫司單藥治療IMN緩解率高，快速降低蛋白尿水平，減少腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)，并可避免激素治療相關(guān)不良反應(yīng)他克莫司+激素用于難治性IMN緩解率高，顯著降低蛋白尿水平第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三FK506治療腎病的可能機(jī)制

TRPC6與Synaptopodin途徑瞬時(shí)受體電位陽離子通道蛋白6（TRPC6）在細(xì)胞膜上構(gòu)成非選擇性陽離子通道，介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流TRPC6蛋白活性增加是足細(xì)胞損傷的主要病因之一，抑制其活性可有效治療足細(xì)胞病體外研究證實(shí)FK-506可以抑制TRPC6蛋白活性WinnMP.JAmSocNephrol2008;19(6):1071-5.第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三他克莫司治療腎病的可能機(jī)制NijenhuisT,SloanAJ,HoenderopJG,etal.AmJPathol.2011Oct;179(4):1719-32.FK506顯著抑制膜性腎病患者足細(xì)胞鈣調(diào)磷酸酶的表達(dá)，并增加足細(xì)胞骨架蛋白synaptopodin的表達(dá)(ZHLiu,etal.2010ASN)第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三多中心、前瞻性對(duì)照研究，48例活檢證實(shí)膜性腎病伴腎病綜合征患者，分組治療，隨訪30月：他克莫司組（n=25）：起始劑量：0.05mg/kg/d，前6個(gè)月目標(biāo)谷濃度5-10ng/ml,后調(diào)整至2-5ng/ml對(duì)照組（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治療他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照研究PragaM,etal.KidneyInt.2007;71(9):924-30.獲得緩解的概率(%)月他克莫司組對(duì)照組他克莫司單藥治療膜性腎病緩解率高達(dá)94%他克莫司單藥治療顯著縮短緩解時(shí)間第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三他克莫司單藥治療MN

顯著降低尿蛋白水平，減少腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，且腎臟安全性好尿蛋白（g/d）P<0.05他克莫司組SCr上升50%的患者比例顯著低于對(duì)照組他克莫司組降低尿蛋白水平，顯著低于對(duì)照組月**p<0.03SCr上升50%的患者比例(%)PragaM,etal.KidneyInt.2007;71(9):924-30.第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。73例活檢證實(shí)的IMN，隨機(jī)分組他克莫司+Pred(n=39)：起始劑量0.1mg/kg/d；目標(biāo)谷峰濃度5-10ng/mL環(huán)磷酰胺+Pred(n=34)觀察12個(gè)月ChenM,LiH,Lixy,etal.AmJMedSci.2010;339(3):233-8.

環(huán)磷酰胺他克莫司他克莫司聯(lián)合激素較環(huán)磷酰胺更快速誘導(dǎo)緩解，

顯著降低蛋白尿水平第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三14例膜性腎病患者，經(jīng)CTx/CsA/MMF聯(lián)合激素治療無效。給予他克莫司聯(lián)合激素治療12個(gè)月。他克莫司起始劑量0.05mg/kg/d,目標(biāo)谷濃度5-10ng/ml,治療6個(gè)月后，減量之4-6ng/ml，繼續(xù)治療6個(gè)月ChenW,etal.AmJMedSci2012;May23.[Epubaheadofprint]他克莫司聯(lián)合激素治療難治性MN患者的療效第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三2415.2%，P=0.0142%，p=0.0224H尿蛋白改善他克莫司聯(lián)合激素治療難治性MN患者緩解率高，快速降低蛋白尿ChenW,etal