腦出血患者的甘露醇應(yīng)用

1/7xx應(yīng)用急性腦出血發(fā)病后腦體積增大、重量增加，發(fā)生腦水腫，或腦脊液增多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，甚則危及生命。脫水就是急性出血性腦卒中重要得治療措施之一，對降低致殘率、死亡率有重要價值。常用藥物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七葉皂苷鈉等。依據(jù)病種、分型及個體不同，酌情選用一種、兩種或以上藥物交替使用，可削減脫水藥物副作用得發(fā)生。甘露醇、甘油極少被代謝，且透過血腦屏障極慢，尤其就是對血腦屏障尚未受損得細(xì)胞毒性腦水腫得患者，消滅反跳現(xiàn)象少[1]。河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科楊光福80%20%，其分型[2]通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)展類型得劃分?？紤]到CT技術(shù)已較普遍應(yīng)用，且能早期準(zhǔn)時診斷、并可明確血腫得位置及范圍，而血腫得CT進(jìn)展分型，便利牢靠，價值大，被廣泛應(yīng)用于臨床。臨床主要就是依據(jù)出血得部位、血腫大小、破人腦室與否、累及中線構(gòu)造得程度來進(jìn)展分型，結(jié)合腦部受損征象而選擇治療方法。由于血腫得位置、大小及繼發(fā)腦損害得差異，治療得主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高得，根本上就是內(nèi)科得根底治療。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥得患者，則需樂觀而合理得脫水治療。對血腫大、中線構(gòu)造移位明顯者．大多需要手術(shù)治療。對于重癥腦出血，治療挽救得核心就是水腫區(qū)，主要就是減輕缺血水腫性損害，盡可能恢復(fù)腦功能。依據(jù)血腫得部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害、以及技術(shù)條件等，可選擇手術(shù)方式治6h內(nèi)早期手術(shù)，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率而獲得較好得療效。腦出血量計算公式：血腫量=長×寬×層面數(shù)×π/6。顱內(nèi)出血體積＞60cm393%，腦葉出血死亡率為71%30～60cm364%，腦葉出血死亡率為60%75%；出血體積＜30cm3時，深部出血死亡率下降為23%7%57%[3]。在腦出血得急性期，尤其就是早期在臨床病理轉(zhuǎn)變中血腫起主導(dǎo)作用、血腫得部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響得程度就是打算預(yù)后得重要因素。因此分型就是早期查找治療方法得重要依據(jù)。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療。但有學(xué)者認(rèn)為甘露醇過早應(yīng)用可引起血腫擴(kuò)大[4]。有證據(jù)說明，小劑量甘露醇得效果并不比大劑量差[5]19、5%～60%，脫水治療據(jù)血腫大小與腦室受壓狀況確定。1、15型腦葉出血量>50ml或腦室明顯受壓者，多數(shù)應(yīng)開顱去除術(shù)治療。不宜開顱去除術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，承受6432方案〔全、半量〕，(20%250ml，q4h2～3d，20%125ml2～3dq6h4dq8h3d，減為q12h2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)＜1000g，每天甘露醇總量應(yīng)＜150g，為削減甘露醇得用量，避開發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。1、2431～50ml者，可選擇鉆顱穿刺治療。不宜鉆顱穿刺6432方案〔半量〕，(20%125ml，q4h6dq6h4d，減3dq12h2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)＜1000g，每天甘露醇總量應(yīng)＜150g，為削減甘露醇得用量，避開發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。1、3321～30ml，不必手術(shù)，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫432方案〔全、半量〕，(20%250ml，q6h2d，20%125ml2d，減為3dq12h2d停脫水。全療程甘露醇總量應(yīng)＜1000g，每天甘露醇總量應(yīng)＜150g，為削減甘露醇得用量，避開發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。1、4211～20ml，內(nèi)科保守治療效果好。有腦水腫、顱內(nèi)432方案〔半量〕，(20%甘露醇4dq8h3dq12h2d停脫水、全療程甘露醇總量應(yīng)＜1000g，每天甘露醇總量應(yīng)＜150g，為削減甘露醇得用量，避開發(fā)生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。。1、515～10ml32方案〔半量〕，(20%125ml，q8h3dq12h，連用2d停脫水)。腦葉出血量<5ml，不必脫水。56、3%50%～75%。CT5型：I型：血腫擴(kuò)展至外囊。Ⅱ型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。Ⅲa型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；Ⅲb型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室；Ⅳa型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；Ⅳb型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢．破入腦室；Ⅴ型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。其中I～Ⅱ型患者多采鉆顱穿刺抽吸血腫，Ⅲ～Ⅴ型患多數(shù)需行開顱手術(shù)快速去除血腫。假設(shè)破人腦室者，有得可加用腦室引流管引流。脫水治療原則：2、15型上述各型殼核出血量＞50ml，，昏迷伴有腦疝征，速給大劑量脫水治療有改善，可手術(shù)治療。無改善者，內(nèi)外科治療預(yù)后均差。2、2431～50ml，腦室受壓，中線移位，則需選擇手術(shù)治療。不宜開顱去除術(shù)，有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，承受6432方案〔全、半量〕。2、3321～30ml，腦室形態(tài)正常,無中線移位，可承受內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，承受6432方案〔半量〕2、4211～20ml，腦室形態(tài)正常,無中線移位，可承受432方案〔半量〕2、515～10ml，意識清楚，內(nèi)科保守治療預(yù)后良好32方案〔半量〕。殼核出血量<5ml，不必脫水。20、4%20%～35%CT3型，每型分為兩個亞型。3、1IIa亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高32方案〔全量〕，(20%甘露醇250mlq8h3dq12h2d停脫水〕Ib亞型：有腦32方案〔半量〕。3、2Ⅱ型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。未破入腦室為Ⅱa亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，承受432方案〔全、半量〕。破入腦室為Ⅱb亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，承受432方案〔半量〕。3、3Ⅲ型：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。未破入腦室為Ⅲa亞型：有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需脫水治療，承受6432方案〔全、半量〕。破入腦室為Ⅲb亞型：血腫大．有腦水腫、顱內(nèi)壓6432方案〔半量〕。3、44型丘腦出血量>30ml，腦干無嚴(yán)峻受壓，宜行開顱手術(shù)去除血腫。丘腦出血手術(shù)治療病死率與致死率均較高。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者，急需6432方案〔全、半量〕。3、5321～30ml，且病癥進(jìn)展性加重，應(yīng)鉆顱穿刺抽吸血腫或開顱手術(shù)去除血腫，破入腦室有堵塞者可行插管作腦室引流。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者需脫水治療。432方案〔全、半量〕。3、6210～20ml，可承受內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)壓432方案〔半量〕。3、713～10ml32方案〔半量〕。10%2%～4%，多發(fā)生于小腦半球深部齒狀核四周得小腦上動脈供血區(qū)，蚓部出血少見。由于病灶靠近腦干．在消滅惡化之前多無明顯先兆?！?0ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件得醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。4、13型假設(shè)破入腦室且嚴(yán)峻積血者，需腦室引流減壓以防腦疝形成。有腦6432方案〔半量〕。4、225～10ml者可考慮臨時內(nèi)科保守治療。432方案〔半量〕。4、31型臨床病癥輕，出血量<5ml者，可內(nèi)科保守治療。有腦水腫、顱內(nèi)32方案〔半量〕。橋腦出血一般不宜手術(shù)。5、13型假設(shè)血腫＞10ml破入第四腦室且有積血者，可行腦室引流。有腦水6432方案〔半量〕。5、225～10ml為宜。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象者急需脫水治療，承受432方案〔半量〕。5、31型出血量<5ml者，一般多實行內(nèi)科療法。有腦水腫、顱內(nèi)壓增高征32方案〔半量〕。1%～2%，繼發(fā)于基底節(jié)區(qū)出血破31、3%～37、5%67%～67、3%，兩者混77、4%～81、3%。6、13型假設(shè)腦室出血量大，疑有血腫在腦室內(nèi)鑄型或大腦導(dǎo)水管堵塞者，行側(cè)腦室導(dǎo)管引流。6、22型假設(shè)腦室出血量大，無血腫在腦室內(nèi)鑄型或大腦導(dǎo)水管堵塞者，有腦6432方案〔半量〕。6、31型假設(shè)腦室出血量小，無腦室梗阻表現(xiàn)者，內(nèi)科保守治療療效較好；有432方案〔半量〕。xx7、1xx？藥典及藥物說明書標(biāo)明：活動性腦出血禁用甘露醇。所謂活動性腦出血就是指出血持續(xù)不止，這種狀況多見于白血病、血小板缺乏、血友病、或顱腦外傷等，如原發(fā)病掌握不滿足，或不伴腦水腫或顱內(nèi)壓增高，一般不需甘露醇脫水。腦出血早期就是否應(yīng)用甘露醇就是近幾年才提出得問題，主要基于腦出血636%，6小時后占11%。所以，為避開醫(yī)療糾紛，要具體問題具體分析，慎重行事。有因早期應(yīng)用甘露醇被起訴到法院得案例?！苍频竭^報道，在中國神經(jīng)內(nèi)科網(wǎng)〕。目前國內(nèi)外指南仍推舉對腦出血患者進(jìn)展脫水治療。甘露醇仍舊就是我國及歐州治療腦出血得重要方法。而美國醫(yī)生則更多地傾向于應(yīng)用高張鹽水進(jìn)展脫水治療。雖然后者亦無足夠證據(jù)支持。7、2腦出血急性期應(yīng)用甘露醇會否導(dǎo)致出血量增加？有學(xué)者認(rèn)為腦出血超急性期，血腫起到壓迫止血得作用，應(yīng)用甘露醇后顱壓降低，腦組織萎縮，壓迫止血得作用解除，易引發(fā)再出血。但從動物試驗結(jié)10～2024～4820％甘露醇靜滴來治療，而且往往在患者到了急診室或病房后就開頭用。實際上，患者轉(zhuǎn)4～812小時。臨床上，極少瞧到用甘露醇而引起腦出血加重得。也有學(xué)者認(rèn)為腦出血早期使用甘露醇，未見出血明顯增多得病歷。7、3腦出血有高顱壓、腦疝病癥時，就是否應(yīng)用甘露醇？腦出血最致命得病理生理變化就是腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致腦疝，危及生命，因此，消退腦水腫、降低顱內(nèi)壓就是腦出血急性期治療得當(dāng)務(wù)之急。甘露醇用量應(yīng)依據(jù)出血多少使用。對出血較多者，中線構(gòu)造明顯移位，需手術(shù)者，早期使用甘露醇更能削減腦水腫，為手術(shù)制造時機(jī)。7、4xx得證據(jù)？另有一些隨機(jī)臨床爭論顯示，甘露醇治療腦出血可能會加重病變區(qū)腦組織水腫，增加死亡率：①4小時后并未削減腦組織得含水量或抑制腦水腫進(jìn)展，且屢