腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎護理

掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護理措施。熟悉兩種疾病的發(fā)病機制。了解兩病的病理分型（病理特點）。講授目的和要求第一頁，共50頁。講授主要內(nèi)容

概述

概述

病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制

病理

病理

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

實驗室和其他檢查

診斷標準

診斷標準

治療

治療

護理措施

護理措施

腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎第二頁，共50頁。腸結(jié)核第三頁，共50頁。定義：腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)病情況：腸結(jié)核在發(fā)展中國家迄今仍是消化道常見病之一，發(fā)病年齡以青壯年多見，20—40歲患者占60—70%。

女性＞男性，男女之比約為1﹕3。一、概述第四頁，共50頁。二、病因和發(fā)病機制病原體：主要為人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。感染方式：絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核，少數(shù)約10%原發(fā)于腸道稱為原發(fā)性腸結(jié)核。感染途徑：

1、經(jīng)口感染：主要途徑2、血行播散3、直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶)

第五頁，共50頁。二、病因和發(fā)病機制1、經(jīng)口感染：主要途徑（1）肺TB：多見開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，排菌的結(jié)核病人經(jīng)常吞下含有大量結(jié)核桿菌的痰液而致。（2）飲食：與肺結(jié)核患者共餐飲用未經(jīng)滅菌的被結(jié)核桿菌污染的牛奶第六頁，共50頁。二、病因和發(fā)病機制1、經(jīng)口感染：主要途徑

好發(fā)部位：回盲部（85—90%）最多見，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。原因：（1）含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時間較長，增加了腸粘膜的感染機會。（2）結(jié)合分支桿菌易侵犯LT，而該部位LT豐富，因而成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。第七頁，共50頁。二、病因和發(fā)病機制感染途徑：

1、經(jīng)口感染：主要途徑

2、血行播散：見于粟粒性肺結(jié)核。

3、直接蔓延：鄰近臟器的結(jié)核病灶直接蔓延至腸道，如女性盆腔結(jié)核。

第八頁，共50頁。發(fā)病機制：

結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用。只有當感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。第九頁，共50頁。三、病理病理變化取決于機體的免疫力與和結(jié)核桿菌侵入的數(shù)量和毒性

。

根據(jù)大體標本形態(tài)學表現(xiàn)分為潰瘍型、增殖型、混合型，當人體的過敏反應強時，病變以滲出性為主。第十頁，共50頁。1、潰瘍型腸結(jié)核：占60%，感染菌量多，毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍。結(jié)核性潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，深者可達肌層或漿膜層，邊緣不規(guī)則，潰瘍沿淋巴管走向呈環(huán)狀，修復時瘢痕收縮導致環(huán)形狹窄2、增生型腸結(jié)核：占10%，機體免疫力高，結(jié)核桿菌數(shù)量少、毒力低，表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，瘢痕及結(jié)核性肉芽腫形成包塊---→腸腔狹窄。3、潰瘍增生型腸結(jié)核：占30%，前兩者的混合型。病理分型第十一頁，共50頁。四、臨床表現(xiàn)1、腹痛2、腹瀉、便秘或交替出現(xiàn)3、全身癥狀4、腸外結(jié)核的表現(xiàn)5、腹部腫塊6、其它消化道癥狀7、并發(fā)癥第十二頁，共50頁。四、臨床表現(xiàn)1、腹痛：約80—90%的患者有慢性腹痛。部位：多在右下腹，少數(shù)在臍周或全腹。性質(zhì)：一般為隱痛或鈍痛，時有絞痛，合并腸梗阻或急性穿孔時腹痛突然加劇，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。影響因素：進餐可誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉與嘔吐后疼痛可暫時緩解。第十三頁，共50頁。四、臨床表現(xiàn)2、腹瀉、便秘或交替出現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核：主要表現(xiàn)為腹瀉，2—4次/日，呈糊狀或水樣，不含粘液和膿血，不伴有里急后重。。增殖型腸結(jié)核：以便秘為主要表現(xiàn)，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。原因：腸結(jié)核引起腸道功能紊亂第十四頁，共50頁。四、臨床表現(xiàn)3、全身癥狀：潰瘍型多有TB中毒癥狀。長期發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。4、腸外結(jié)核表現(xiàn)：肺TB、腸系膜淋巴結(jié)TB、結(jié)核性腹膜炎、盆腔TB、腎TB可有相應癥狀。5、腹部腫塊：約30—40%的患者可觸及腫塊。見于：增殖型和混合型，部位及性質(zhì)：常位于右下腹，位置較深，比較固定，質(zhì)中等，表面不平伴壓痛。第十五頁，共50頁。四、臨床表現(xiàn)6、其它消化道癥狀：惡心、嘔吐、納差、腹脹，后期腸狹窄時可出現(xiàn)部分或完全性腸梗阻癥狀。7、并發(fā)癥：

（1）腸梗阻：最多見，一般為慢性不完全性腸梗阻。（2）腸穿孔：1—10%，見于潰瘍型。多數(shù)為慢性穿孔→包裹性膿腫或腸瘺，偶有急性穿孔。（3）腸出血：少見，潰瘍型侵襲血管所致第十六頁，共50頁。五、實驗室和其他檢查1、實驗室檢查：（1）血Rt：中度貧血（RBC↓Hb↓）、WBC一般正常；（2）ESR↑：結(jié)核活動程度的指標（3）糞便：糊狀，一般無肉眼粘液和膿血，可見少量膿細胞與紅細胞；大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。（4）PPD：強（+）第十七頁，共50頁。五、實驗室和其他檢查2、X線檢查：對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。方法：X線鋇餐造影、用鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)：1）腸粘膜皺襞粗亂、增厚、潰瘍形成。2）潰瘍型腸結(jié)核：鋇劑在病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，鋇劑排空很快，而在病變上下腸段充盈良好—X線鋇劑跳躍征象（Stierlinsign）3）增生型腸結(jié)核:充盈缺損，腸壁僵硬、縮短、變形、結(jié)腸袋消失,腸腔狹窄。第十八頁，共50頁。五、實驗室和其他檢查3、結(jié)腸鏡檢查：表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、炎性息肉、大小形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔狹窄?；顧z：干酪樣壞死性肉芽腫或TB桿菌——確診第十九頁，共50頁。升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍第二十頁，共50頁?；孛げ拷Y(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ甑诙豁?，?0頁。末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫第二十二頁，共50頁。六、診斷依據(jù)1、病史：青壯年患者，有腸外TB病史。2、癥狀及體征：有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。3、結(jié)核菌素試驗：強陽性。4、X線、結(jié)腸鏡檢查有典型改變：回盲部有激惹、潰瘍、炎性息肉、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。4、診斷性治療：抗結(jié)核治療2—6W有效可確診。第二十三頁，共50頁。七、治療治療目的：消除癥狀，改善全身情況促使病灶愈合防治并發(fā)癥具體治療措施：1、休息與營養(yǎng)2、抗結(jié)核治療：是本病治療的關鍵。3、對癥治療4、手術治療

第二十四頁，共50頁。七、治療1、休息與營養(yǎng)：（1）活動性結(jié)核：應臥床休息，（2）積極改善營養(yǎng)：營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性小的食物，腹瀉明顯者給少渣飲食。必要時可給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。2、抗結(jié)核治療：是本病治療的關鍵。治療原則及治療方案基本同肺結(jié)核第二十五頁，共50頁。七、治療3、對癥治療腹痛：阿托品或其它抗膽堿能藥物腹瀉嚴重：糾正水鹽電解質(zhì)紊亂不完全腸梗阻：胃腸減壓

4、手術治療：手術前和手術后均進行抗結(jié)核治療適應癥：（1）急性穿孔（2）局限性穿孔伴有膿腫或瘺管形成（3）瘢痕引起腸狹窄（4）完全性腸梗阻第二十六頁，共50頁。小結(jié)腸結(jié)核特點：腹瀉便秘右腹痛，包塊貧血輕體重；鋇餐腸窄皺襞亂，檢菌結(jié)核在糞中；長程聯(lián)用抗癆藥，維素鈣劑要補充。第二十七頁，共50頁。結(jié)核性腹膜炎第二十八頁，共50頁。一、概述定義：是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性彌漫性腹膜炎。

發(fā)病情況：占結(jié)核病的5%，以青壯年多見。國內(nèi)報道的一組333例結(jié)核性腹膜炎20—40歲患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比約1:1.8，其可能與女性盆腔結(jié)核或內(nèi)分泌有關。第二十九頁，共50頁。二、病因和發(fā)病機制感染途徑：1、直接蔓延：主要感染途徑，最常見是腸系膜淋巴結(jié)TB、腸TB或輸卵管TB→腹膜。少數(shù)由腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪壞死灶破潰（急性結(jié)核性腹膜炎）、胸膜結(jié)核或脊柱結(jié)核蔓延所致。故本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸TB、女性盆腔結(jié)核，統(tǒng)稱為腹結(jié)核。2、血行播散：活動性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）：是結(jié)核桿菌血行播散到腹膜的主要來源。其它來源：骨及泌尿生殖系結(jié)核等少見。第三十頁，共50頁。二、病理

1、腹水型（滲出型）：2、干酪型

3、粘連型：最多見4、混合型：上述二型或三型可并存第三十一頁，共50頁。二、病理1、腹水型（滲出型）：（1）腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色粟粒樣TB結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。（2）腹水特點：為漿液性滲出液，少量至中等量，呈草綠色多見，少數(shù)呈淡血性，偶見乳糜樣腹水。第三十二頁，共50頁。二、病理2、干酪型：以干酪壞死性病變?yōu)橹?，常有腸系膜淋巴結(jié)的干酪壞死→結(jié)核性膿腫3、粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，腹腔內(nèi)臟器粘連成團塊而引起腸梗阻。4、混合型：第三十三頁，共50頁。三、臨床表現(xiàn)（一）起病形式：起病急緩與病理類型有關，臨床表現(xiàn)差異較大，多數(shù)起病緩慢，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月才就診，少數(shù)人起病急驟，有部分病人無自覺癥狀，而是在其它腹部手術時偶然發(fā)現(xiàn)。（二）癥狀

1、全身癥狀2、腹部癥狀

第三十四頁，共50頁。（二）癥狀1、全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見。（1）發(fā)熱：常見癥狀，以低熱或中等度發(fā)熱為主，少數(shù)可有高熱達40℃，同時伴有盜汗、乏力、體重下降、食欲不振等TB中毒癥狀。（2）后期：消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。第三十五頁，共50頁。（二）癥狀2、腹部癥狀：（1）腹痛：也是常見癥狀，以慢性腹痛多見。部位：慢性腹痛常固定在某一部位，臍周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。性質(zhì)：持續(xù)性隱痛、鈍痛，并發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。（2）腹脹：原因：中等量以上腹水、腸脹氣、腸道功能紊亂。（3）腹瀉與便秘：以腹瀉多見，大便不成形，3—4次/日，為糊狀便。部分病人表現(xiàn)便秘或交替出現(xiàn)（腸道功能紊亂）第三十六頁，共50頁。（三）體征1、全身狀況：慢性病容、營養(yǎng)不良（消瘦、水腫、蒼白、舌炎、口角炎）2、腹部壓痛與反跳痛：腹部壓痛多輕微；干酪型不僅有壓痛，而且有反跳痛。3、腹壁柔韌感:常見，特征性體征，由腹膜慢性炎癥、增厚、粘連所致第三十七頁，共50頁。（三）體征4、腹塊：見于粘連型和干酪型患者，常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。5、腹水：以少量至中量多見，常有腹脹感。大量腹水時呈蛙狀腹，移動性濁音（+）。6、腹部膨?。焊鼓乐卣尺B時腹部出現(xiàn)局部膨隆、腹水第三十八頁，共50頁。

腸梗阻：最常見，多見于粘連型。腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。（四）并發(fā)癥第三十九頁，共50頁。四、實驗室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗：

Hb↓、WBC多正常、可升高；

ESR↑：病變活動；PPD（+++）。第四十頁，共50頁。四、實驗室和其他檢查2、腹水常規(guī)：Rt：滲出液，草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L；WBC＞500/mm3，以LC↑為主。生化：Glu＜3.4mmol/LPH＜7.35細菌感染

腺苷脫氨酶活性↑——提示結(jié)核性腹膜炎細胞學檢查：查異型細胞排出癌性腹水。

第四十一頁，共50頁。3、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。4、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患者，腹水盡量抽盡。腹膜廣泛粘連者屬禁忌。5、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。四、實驗室和其他檢查第四十二頁，共50頁。五、診斷標準1、病史：中青年女性，肺結(jié)核或其它腹外結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)。2、癥狀及體征：長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感3、腹水檢查：腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，細胞學檢查未找到癌細胞4、X線胃腸鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5、結(jié)核菌素試驗：呈強陽性6、抗結(jié)核治療：(2周以上)有效可確診。第四十三頁，共50頁。六、治療關鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達到早日康復、避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1、抗結(jié)核化療：強調(diào)全程規(guī)則治療。對粘連型、干酪型病例，應聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、對癥治療：腹水明顯時可適當放腹水減輕癥狀3、腎上腺皮質(zhì)激素