CT胸片B超胸水的定位之謎演示文稿

CT胸片B超胸水的定位之謎演示文稿當(dāng)前1頁，總共39頁。優(yōu)選CT胸片B超胸水的定位之謎當(dāng)前2頁，總共39頁。胸水定位也糾結(jié)臨床上經(jīng)常碰到胸水定位上的矛盾：明明CT上報的是中量胸水，一拍胸片少量胸水，做個B超定位........臨床醫(yī)生一下暈倒：抽還是不抽？比如這個病例，臨床醫(yī)生拿起CT片子一看：雙肺大量積液；再看CT報告，雙肺中量積液。當(dāng)前3頁，總共39頁。當(dāng)前4頁，總共39頁。拍個胸片，顯示雙肺少量積液：當(dāng)前5頁，總共39頁。做個B超定位，干脆不報積液量當(dāng)前6頁，總共39頁。到底怎么回事？把這個CT片子拿給B超醫(yī)生。B超醫(yī)生也疑惑，胸水哩？不應(yīng)該這么少啊。B超醫(yī)生給定的位，臨床醫(yī)生聽不明白，打電話問CT醫(yī)生。CT醫(yī)生說這個CT胸水定位法無定則，他們憑經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前7頁，總共39頁。實(shí)際情況是由于體位原因CT確實(shí)無法定量，病人躺著胸水是流動著的，雖然有一些估算方法但并不好用。不過話說回來，如果一個一個面勾出曲線，乘以厚度，代入軟件計(jì)算CT的胸水定量是最準(zhǔn)確滴，但是費(fèi)時。B超原則上要按肋間隙高度定位，和胸片一致，但要是估算量不一定準(zhǔn)，一般B超醫(yī)生不去估量，胸片上最直觀，目前只有胸片權(quán)威教材說明了大、中、少量的劃分，所以我們從最簡單胸片尋找突破口。當(dāng)前8頁，總共39頁。實(shí)用方法告訴你既然是談胸水定位，說最實(shí)用的?？雌牡谝徊骄褪鞘煜そ馄剩谝徊降牡谝荒_就是熟悉胸片上定位標(biāo)志，把骨頭數(shù)準(zhǔn)。別急，骨頭不是這樣看滴，胸片是后前位，如果你心中的她長成這個樣子很多定位點(diǎn)就錯了。當(dāng)前9頁，總共39頁。當(dāng)前10頁，總共39頁。記住，正確的pose應(yīng)該這樣擺?，F(xiàn)在開始數(shù)骨頭，數(shù)一數(shù)胸椎，數(shù)一數(shù)肋骨，拍的好的胸片胸鎖關(guān)節(jié)平面正對第三胸椎，左右鎖骨是對稱的，看片是一眼看去先看這個這是個很重要的小技巧。當(dāng)前11頁，總共39頁。當(dāng)前12頁，總共39頁。這個看熟悉了，用軟件處理，在這個效果下再次數(shù)骨頭，熟悉了就可以找?guī)讖埿仄氁痪氀哿?。?dāng)前13頁，總共39頁。當(dāng)前14頁，總共39頁。僅僅會看骨頭是不夠的，我們還要借助胸片上的一些標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助定位：胸骨柄下是第二肋間隙，在這里有一個非常重要的解剖結(jié)構(gòu)就是氣管開始分叉，CT上這個平面叫肺動脈窗平面。我們熟悉的肝上界是第五肋間隙吧就是鎖骨中線上膈肌頂端（順便復(fù)習(xí)下肺下界在鎖骨中線、腋前線、肩胛下線是6、8、10肋間這個在胸水定位中也很重要），接著上圖，各位有興趣接著數(shù)骨頭。當(dāng)前15頁，總共39頁。當(dāng)前16頁，總共39頁。在側(cè)面上，我用了專門的解剖軟件，結(jié)合我的看片經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為第二肋間隙一般是對著第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下緣的反而不多見，而第5肋間隙與鎖骨中線交叉點(diǎn)高度應(yīng)該對著第9胸椎。當(dāng)前17頁，總共39頁。當(dāng)前18頁，總共39頁。還有一個小技巧，如果能找到水平裂，在側(cè)位應(yīng)該對著第7胸椎或其下緣。當(dāng)前19頁，總共39頁。當(dāng)前20頁，總共39頁。后面的一些標(biāo)志，注意拍片室肩胛骨是打開的，但我們抽胸水時肩胛骨可以用到，肩胛骨下緣多數(shù)是在第7肋間隙（肩胛下線）。當(dāng)前21頁，總共39頁。當(dāng)前22頁，總共39頁。下面要講講胸片上少量、中量、大量胸水是腫么劃分的？其實(shí)并不是一蹴而就，第5版放射學(xué)這樣寫少量是在第4肋間隙以下，中量第4肋間隙到第2肋間隙，超過第2肋間隙是大量，而同是吳恩惠主編第3版放射學(xué)提法就很模糊，同時極少量肋膈角變鈍第3版放射學(xué)是300ml，第5版放射學(xué)是250ml，親們要注意看哦，目前大家認(rèn)同第5版放射學(xué)的提法吧。當(dāng)前23頁，總共39頁。當(dāng)前24頁，總共39頁。還有一種實(shí)用的提法：少量胸水淹沒膈肌以下，中量胸水淹沒膈肌以上到第2肋間隙，大量第2肋間隙以上等等。似乎出問題了，肝上界（膈肌頂）在第5肋間隙，平第9椎體，第一種提法不是說少量胸水是在第4肋間隙以下，現(xiàn)在怎么又成了第5肋間隙以下，不是變低了一個肋間隙？其實(shí)是一個意思，第4肋間隙的提法指的是胸水最高處，而淹沒膈肌指的是胸水當(dāng)中，視覺上好像差一個肋間，其實(shí)一樣高，我做個示意模型，理解表明張力的效果。當(dāng)前25頁，總共39頁。當(dāng)前26頁，總共39頁。現(xiàn)在進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)階段，用5種方法（不同的顏色）數(shù)骨頭，為胸水定位。當(dāng)前27頁，總共39頁。當(dāng)前28頁，總共39頁。1.先用胸鎖關(guān)節(jié)定位標(biāo)出1、2、3胸椎，這個片子照的不是很正，下面數(shù)不清楚，不要緊，抓住氣管分叉，標(biāo)出6、7、8、9關(guān)鍵的9出來了，這個剛好對著膈肌頂端被胸水淹沒，左右兩側(cè)胸水凸起最高處應(yīng)該在9胸椎中上緣；2.從第12胸椎往上數(shù)很容易定出9胸椎（當(dāng)然不是每回都有這么好的運(yùn)氣）；3.用水平裂往下數(shù)7、8、9；4.側(cè)位上最長最下的肋骨不會是12肋因?yàn)?2肋很小經(jīng)常在側(cè)位被遮住，可以肯定這個是11，往上數(shù)11、10、9；5.有個胃泡水平，可以用的上，左右對照，確定12胸椎，往上數(shù)，有點(diǎn)像心電圖12導(dǎo)同步找P波的方法。

當(dāng)前29頁，總共39頁。所以這個人胸水是少量上限，快到中量了。說到這里不得不提一下胸水的量，具體多少胸水量才是中量?這個似乎提法很多，而且個人身高體重不同因此沒有確切指標(biāo)是對的，但是要注意的是量一定要指明是單側(cè)還是雙側(cè)，前面250ml極少量是指單側(cè)。普通男性肺活量3500ml＋1000ml殘氣量=肺總量4500ml，所以普通男性單側(cè)胸腔量2200ml左右，女性2000ml左右，基于這個意義說單側(cè)250ml以下極少量，單側(cè)500ml以下少量，單側(cè)500～1000ml中量，單側(cè)大于1000ml大量，親們可以接受吧，不過這只是個感性認(rèn)識不做參考。當(dāng)前30頁，總共39頁。從B超中現(xiàn)在說說B超，說實(shí)在由于溝通不夠，B超醫(yī)生不理解臨床醫(yī)生要什么，臨床醫(yī)生不理解B超醫(yī)生寫什么，所以B超醫(yī)生常說給他們一個前后徑、左右徑、上下徑。不過親們說了，我只要定位，打個叉叉嘛，你以為在皮膚上打個叉叉就萬事大吉了嗎？非也。

先說說B超醫(yī)生究竟干了一些神馬？首先他們會要病人擺出一個pose，注意這個pose和我們胸穿的pose不太一樣，所以這里就有陷阱，一針下去可能會碰到骨頭，如果經(jīng)常這樣親們會表示鴨梨很大，擺好pose之后不同B超醫(yī)生有不同做法，有的會通用探頭水平向上打出個膈面，如果有水一層一層往上掃，同時看看有沒有包裹，絮狀漂浮，胸水活動度，粘稠性等等。當(dāng)前31頁，總共39頁。當(dāng)前32頁，總共39頁。下面是關(guān)鍵，給胸水定位無論在那個徑線（通常都是肩胛下線）探頭都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在這個基礎(chǔ)上掃出皮膚厚度，無回聲區(qū)（現(xiàn)在不寫液性暗區(qū)，也就是告訴臨床醫(yī)生不一定是胸腔積液哦。如果是肺水腫我也不負(fù)責(zé)，親們可要小心，無回聲區(qū)前后徑，上下徑，有的還有左右徑，好心一點(diǎn)寫上安全進(jìn)針距離，大概估個液體量，最后定個叉叉。當(dāng)前33頁，總共39頁。當(dāng)前34頁，總共39頁。這里面就有安全隱患了，我們先來分析一下這個報告，我們把這個圖轉(zhuǎn)90度這樣就符合我們的審美要求了，首先我們分清哪里是皮膚，哪里是胸水，哪里是被壓迫肺下緣，哪里是膈肌上緣，注意我旁邊附了一張小圖，這樣大家就可以理解了，還有不明白的嗎？當(dāng)前35頁，總共39頁。當(dāng)前36頁，總共39頁。問題出來了，有些B超醫(yī)生把前后徑定位在綠線1處，這個很危險，不但無法估計(jì)胸水量，而且胸水少時這個前后徑很細(xì)，就是一條小縫，歪一點(diǎn)就扎到肺了，臨床醫(yī)生以為胸水很多，深度10cm呢，一針下去，到肺了。綠線2是上下徑，這個上下徑應(yīng)該定在哪個位置也是靠感覺，現(xiàn)在很多B超醫(yī)生把前后徑定在紅線3處，這樣比較合適，但斜到什么水平也是跟著感覺走。超醫(yī)生以為臨床醫(yī)生都懂得看，我不知道大家過去是不是都注意到了，認(rèn)真看圖了嗎？現(xiàn)在我把圖轉(zhuǎn)90度豎起來，恢復(fù)B超報告排版樣式，順便糾正一條線，大家都看懂了嗎？當(dāng)前37頁，總共39頁。當(dāng)前38頁，總共39頁。從臨床經(jīng)驗(yàn)中

談?wù)劮椒ǖ姆窒硐旅婢鸵v為什么要寫這個帖子，亂七八糟講了這么一大堆，親們看的很開心，可是想過為什么我要寫這個帖子。首先是為了「偷懶」：臨床上多一事不如少一事，抽胸水是個冒險的活，大凡有胸水之人病情重，體質(zhì)差，年齡大，如果手氣背扎破兩個肺大泡，氣胸了，明天說不定家屬就要在你科里擺靈堂，所以特別是老人家

……一句話：不折騰，或者不瞎折騰。胸水分