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文檔簡介

病史女,23歲,2012年8月5日發(fā)熱,最高39.8℃,有腹部不適、腹瀉、嘔吐,8月6日上午至我院急診,予來立信抗感染,對癥治療;血常規(guī):WBC4.1×10^9/l,中性75.2%,RBC4.21×10^12/l,Hb130,壓積38.9%,血鈉132mmol/l,鉀4.3mmol/l,氯92mmol/l,二氧化碳21;自覺使用來立信后嘔吐加重;第一頁,共38頁。8月7日下午,腹瀉,嘔吐,乏力,精神萎,皮膚干燥,就診血壓70/50mmHg,心率90次/分,15:45轉(zhuǎn)搶救室,T36.7℃;補液量1850ml,頭孢曲松抗感染,補氯化鉀4g;化驗:淀粉酶28U/L,肝功能AST196U/L

,LDH602U/L,余正常;腎功能正常,血糖8.8mmol/l,血鈉131mmol/l,鉀4.3mmol/l,氯93mmol/l,二氧化碳19;血氣(靜脈血,SO299%):PH7.4,PO226mmHg,PCO234mmHg,BE-2.9,HCO320.6;

CRP44.5mg/l;血乳酸4.89mmol/l;

22:03血壓90/53mmHg,心率118次/分;第二頁,共38頁。8月8日無發(fā)熱,仍腹瀉、嘔吐,6:02血壓74/50mmHg,心率100次/分;補液2600ml,其中琥珀酰明膠500ml,頭孢曲松抗感染;血常規(guī)示W(wǎng)BC11.99×10^9/l,中性78.2%,RBC4.39×10^12/l,Hb132,壓積40.3%,血鈉131mmol/l,鉀5.5mmol/l,氯96mmol/l,二氧化碳19;血糖7.7mmol/l;22:01血壓99/68mmHg,心率101次/分;第三頁,共38頁。8月9日咳嗽,稍胸悶,無發(fā)熱,無腹瀉、嘔吐,6:14血壓94/47mmHg,心率116次/分;補液1100ml,頭孢曲松抗感染;胸片示兩下肺炎癥;加克林霉素針劑,總補液1600ml;無發(fā)熱,22:10血壓100/71mmHg,心率102次/分;第四頁,共38頁。(8-9)兩肺紋理增多,兩下肺見散在小斑片影,心影大小正常范圍第五頁,共38頁。8月10日腹脹,浮腫,仍咳嗽,稍氣急,6:01血壓99/68mmHg,心率106次/分;10:10速尿靜注,補液450ml,頭孢曲松抗感染;腹部B超:膽囊壁增厚(7mm);腹水(85mm);雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)30mm,右側(cè)80mm);腎功能正常,肝功能:ALT496U/L

,AST157U/L

,LDH654U/L

,r-GT70U/L

,余正常;血鈉134mmol/l,鉀4.3mmol/l,氯103mmol/l,二氧化碳22;

CRP94.4mg/L

;第六頁,共38頁。12:20吸氧;血淀粉酶陰性,cTnT1.82ng/ml;CK、CK-MB正常;NT-proBNP9186pg/ml;D二聚體5.66mg/l,PT20.7S,比值1.68,INR1.67,余凝血指標(biāo)正常;血常規(guī)示W(wǎng)BC13.69×10^9/l,中性89.9%,RBC4.03×10^12/l,Hb123,壓積37%;降鈣素原0.28ng/ml;腹部平掃:腹水、雙側(cè)胸水;右腎小結(jié)石;第七頁,共38頁。第八頁,共38頁。1PM保肝藥(易善復(fù)、阿拓莫蘭);2PM血氣(氧流量2l/min):PH7.41,PO262mmHg,PCO235mmHg,BE-1.9,HCO321.7;氧和指數(shù)2482:09PMEKG:竇性心律,ST段在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.5mm;T波在II、III、AVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置;3:14PM心超:1、左室心肌回聲增強伴左室壁整體收縮活動減弱,

LVEF:

44%2、極少量心包積液(左室后壁后方3mm);3:25PM心電監(jiān)護;第九頁,共38頁。第十頁,共38頁。8-102:19PMT37.6℃,血壓105/55mmHg,心率96次/分;6:25PM血壓92/60mmHg,心率102次/分,R31次/分,轉(zhuǎn)CCU;CCUT:37.8℃

P:92次/分R:25次/分

BP:97/67mmHg

第十一頁,共38頁。8.68.88.1012:308.1019:378.138.148.178.21WBC×10^9/l4.111.9913.6910.727.638.612.486.48N%75.278.289.983.783.380.279.169第十二頁,共38頁。8.1012:308.1019:378.138.21INR1.671.371.22D-二聚體mg/l5.664.925.70.69第十三頁,共38頁。8.7隨機8.8隨機8.1019:378.11空腹8.13空腹8.15空腹血糖8.87.76.48.66.35.5第十四頁,共38頁。第十五頁,共38頁。第十六頁,共38頁。住院血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性;第十七頁,共38頁。討論1入院診斷?鑒別診斷?第十八頁,共38頁。1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準一.病史與體征:病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀;二.新出現(xiàn)下列心律失常或EKG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯;2.多源成對室性早搏,自主性房性或交界性心動過速,陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速,心房或心室撲動或顫動;3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移

≥0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波;第十九頁,共38頁。三.心肌損傷的參考指標(biāo) 肌鈣蛋白I或T,CK-MB明顯增高。超聲心動圖或核素掃描異常。四.病毒學(xué)依據(jù)1.心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢出病毒2.病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體較第一份血清升高4倍,或一次抗體效價≥640者為陽性,320者為可疑陽性(根據(jù)不同實驗室標(biāo)準)3.病毒特異性IgM,血中腸道病毒核酸陽性第二十頁,共38頁。診斷同時具有上述一、二(1、2、3中任一項)、三中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后可臨床診斷。如具有四中的第1項者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎;具有四中的第2、3項者,只能擬診為急性病毒性心肌炎。第二十一頁,共38頁。重癥病毒性心肌炎有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn);第二十二頁,共38頁。8.13病毒中和抗體B1、B2、B3、B4、B5、心B5均<1:80

;8.13柯薩奇B組病毒IgM抗體:陽性;柯薩奇B組病毒IgG抗體

:陰性;8.15腸道病毒RNA檢測:陽性;

第二十三頁,共38頁。重癥心肌炎與心梗鑒別常發(fā)生于青壯年,發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道、消化道感染史,胸痛相對較輕;心肌酶譜升高相對不顯著;心肌酶峰不顯著;病理性Q波常呈一過性可逆性改變;ST段抬高和無對應(yīng)性ST段壓低;病理性Q波與ST段抬高導(dǎo)聯(lián)“不吻合”;確診需冠脈造影;第二十四頁,共38頁。8.1012:308.1019:378.118.138.158.178.21cTnT1.821.670.7920.3190.170.0940.03CK103875332CK-MB23161615NT-proBNP

91868492535345622962580.8第二十五頁,共38頁。甲狀腺功能8-118-17參考值T3

0.67

1.18

1.3-3.1

T4

61.6

84.6

66.0-181.0

FT31.8

4.5

2.8-7.1

FT4

15.5

19.9

12.0-22.0

s-TSH

0.180

1.330

0.27-4.2

第二十六頁,共38頁。8.11ANA均質(zhì)1:100

,抗-雙鏈DNA、

抗線粒體抗體、

抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體均陰性;8.21風(fēng)濕全套均陰性;抗O未查;第二十七頁,共38頁。討論2急診處理時還能做什么?第二十八頁,共38頁。教訓(xùn)重視生命體征:如P忽視主述及重要體征:如胸悶、腹部體征檢查不全面:如EKG;治療不規(guī)范:克林霉素第二十九頁,共38頁。(8-11)(床旁X線)

兩肺透亮度減低,并見大片狀模糊影,心影大小正常范圍,兩膈面及兩肋膈角模糊

第三十頁,共38頁。8.1020:54血氣分析(氧流量2l/min):PH7.46,PO283mmHg,PCO229mmHg,BE-2.2

,HCO320.60

;氧合指數(shù)332;8.1314:33血氣分析(氧流量2l/min):PH7.49,PO2106mmHg,CO236mmHg,BE4.0

,HCO327.4

;氧合指數(shù)424;第三十一頁,共38頁。胸部影像未隨訪;床旁心超(8.13)1、靜息狀態(tài)下室壁收縮活動未見明顯異常

LVEF:

60%;2、極少量心包積液3、雙側(cè)胸腔中等量積液;

床旁手提超聲(8.15)心包腔內(nèi)見極少量積液(左室后方,約4mm),左側(cè)胸腔積液(2.9cm),右側(cè)胸腔積液(2.8cm);

床旁手提超聲(8.17)心包腔內(nèi)見極少量積液(左室后方,約4mm),左側(cè)胸腔積液(2.0cm),右側(cè)胸腔積液(3.2cm);心超(8.22)未見異常,LVEF:

58%;B超(8.22)雙側(cè)胸腔未見積液,腹水陰性;

第三十二頁,共38頁。第三十三頁,共38頁。討論3治療特殊性?第三十四頁,共38頁。住院藥物治療甲潑尼龍80mg靜滴QD();速尿20mg靜注QD(8.10-8.14),20mg口服QD(8.13-8.25);安體舒通20mg口服QD(8.11-8.25);白蛋白10g(8.10),20g(8.11),10g(8.13);消心痛5mg口服TID(8.13-8.17);第三十五頁,共38頁。營養(yǎng)心?。涵h(huán)磷酰苷葡胺靜滴、口服曲美他嗪、輔酶Q10;抗感染:頭孢曲松(),乳酸阿奇霉素針();對癥治療:靜脈用阿拓莫蘭、奧克、氨溴索注射液;第三十六頁,共

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