兩種固定方式醫(yī)治閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

兩種固定方式醫(yī)治閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較【摘要】［目的］總結(jié)分析脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板與苜蓿草鋼板兩種內(nèi)固定醫(yī)治閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。［方式］回憶性調(diào)查本院1999年5月-2020年5月手術(shù)醫(yī)治且獲隨訪的85例閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的資料,其中脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板固定組43例,苜蓿草鋼板固定組42例,分析比較二者的醫(yī)治成效及優(yōu)缺點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析手術(shù)時刻、骨折愈合時刻采納t查驗(yàn),術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率采納x2查驗(yàn),P<以為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。［結(jié)果］全數(shù)病例隨訪6～96個月,平均48個月。平均手術(shù)時刻、骨折愈合時刻,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)癥的發(fā)生率苜蓿草鋼板組高于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組，有顯著性不同，術(shù)后優(yōu)良率脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組高于苜蓿草鋼板組，有顯著性不同。［結(jié)論］脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板在閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定中的療效優(yōu)于苜蓿草鋼板內(nèi)固定,具有并發(fā)癥少、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢。【關(guān)鍵詞】 脛骨； 閉合性骨折； 鋼板；固定Abstract：［Objective］Tocomparetheeffectslateraldistaltibialplateandcloverplatefixationforthe

ofanatomicaltreatmentofretrospective

closedsurvey

distaltibialwasanalyzed

in

fracture.［ourhospital

Methodfrom

］AMay1999-Maytotalof85casesofcloseddistaltibialfracturewerefollowedup.Fortythreewerefixedbythelateraldistaltibialanatomyplateand42casesbyalfalfagrassplate.Theclinicaleffectswereanalyzedandcomparedbyoperativetimeandfracturehealingtime.Ttestandx2testwereusedforstatisticalanalysis.P<wasconsideredsignificantdifference.［Result］Allpatientswerefollowedupfor6to96months,withanaverageof48months.Therewasnosignificantdifferenceinoperatingtimeandbonehealingtimebetweenthetwogroups.However,thecomplicationincidenceinthecloverplategroupwashigherthanthatofthelateraldistaltibialanatomicalplategoodtoexcellentresultsinthelateraldistaltibialanatomicalplategroupwasin%higherthancloverplategroup%).Therewassignificantdifference.［Conclusion］Thedistaltibialanatomicalplateforthetreatmentofcloseddistaltibialfractureismoreeffectivethancloverwerefewercomplicationsandgoodfunctionalrecoveryfortheanklejoint.Keywords：tibialplatefixation脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位。脛骨由于部位的關(guān)系，易蒙受直接暴力沖擊，發(fā)生骨折。創(chuàng)傷面積大、骨折粉碎、污染嚴(yán)峻、皮膚及軟組織往往蒙受嚴(yán)峻挫滅傷，用什么方式處置最好，一直是骨折醫(yī)治中爭議的問題［1］。脛骨遠(yuǎn)端骨折占四肢骨折的%。由于其解剖特點(diǎn)限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，外固定器固定既有針道感染問題又嚴(yán)峻阻礙踝關(guān)節(jié)的功能，鋼板固定成為醫(yī)治脛骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［2］?；貞浶哉{(diào)查本院1999年5月～2020年5月以脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板及苜蓿草型鋼板固定醫(yī)治的病例，從手術(shù)時刻、骨折愈合時刻、并發(fā)癥的發(fā)生情形、優(yōu)良率等方面進(jìn)行比較分析，為臨床醫(yī)治閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定選擇提供依據(jù)。資料與方式臨床資料脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組：本組病例共43例，其中男32例，女11例；年齡19～68歲，平均42歲；左側(cè)20例，右邊23例；依照AO分型：A型14例，B型16例，C型13例；致傷緣故：車禍32例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例，扭傷2例。苜蓿草型鋼板組：本組病例共42例，其中男28例，女14例；年齡18～66歲，平均40歲；左側(cè)18例，右邊24例；依照AO分型：A型14例，B型14例，C型14例；致傷緣故：車禍30例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，扭傷4例。手術(shù)方式脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組：內(nèi)固定材料，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板。術(shù)前預(yù)備：部份急診手術(shù)，大部份牽引6～8d后擇期手術(shù)。手術(shù)入路：手術(shù)切口視有無腓骨骨折而定。脛骨切口平行于脛骨前嵴外側(cè)cm做一縱行切口向下延長，腓骨切口由腓骨小頭、小腿三頭肌與趾伸肌間隙向上延長，兩切口相距至少7cm。骨折處置：清理骨折斷端血腫，腓骨骨折能復(fù)位者先行復(fù)位，1/3管狀鋼板或克氏針內(nèi)固定，恢復(fù)小腿長度。粉碎骨折無法復(fù)位者先行脛骨復(fù)位，找出能確信小腿長度的關(guān)鍵骨塊，尤其注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，細(xì)克氏針或螺釘維持復(fù)位。植骨：有骨缺損予以自體髂骨植骨填充；內(nèi)固定：選擇長短適合的鋼板至于脛骨前外側(cè)用持骨鉗及2枚克氏針穿過鋼板結(jié)尾2個小孔做臨時固定，鉆孔，用3枚松質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于脛骨遠(yuǎn)端，剩余釘孔中擰入其他長短適合的皮質(zhì)骨螺釘。鋼板固定后拔出克氏針，置負(fù)壓引流管，閉合傷口。術(shù)后處置和功能鍛煉：術(shù)后舉高患肢，24～48h拔除引流管。術(shù)后3d即開始床上不負(fù)重功能鍛煉。苜蓿草鋼板組：內(nèi)固定材料為苜蓿草型鋼板，術(shù)前預(yù)備同脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組。手術(shù)入路：自內(nèi)踝尖手下方約1～2cm向脛骨前嵴做弧形切口，向上依照骨折情形適當(dāng)延長；骨折處置：有腓骨骨折醫(yī)治原那么同脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組，選擇長短適合的苜蓿草型鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，再以長短適合的螺釘固定，有骨缺損者，取髂骨植骨，置引流管，術(shù)后處置同脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組。療效評判標(biāo)準(zhǔn)采納Ovadia［3］踝關(guān)節(jié)病癥與功能評分系統(tǒng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處置統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采納SPSS軟件包，手術(shù)時刻、骨折愈合時刻采納t查驗(yàn)，術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率采納x2查驗(yàn)，P<以為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果病例取得隨訪，隨訪時刻6～96個月，平均48個月。手術(shù)時刻脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組： 50～90min,平均65min；苜蓿草鋼板固定組：60～100min,平均70min。骨折愈合時刻脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組：4～9個月,平均個月；苜蓿草鋼板固定組：～10月,平均個月。并發(fā)癥全數(shù)病例除以下并發(fā)癥外無其他并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組：內(nèi)固定彎曲1例，切口裂開2例，感染2例，骨折延遲愈合3例，踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為%；苜蓿草鋼板固定組：切口裂開4例，感染4例，骨折延遲愈合2例，踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4例，大隱靜脈損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為%。療效評定情形脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組：優(yōu)32良6可4差1優(yōu)良率%；苜蓿草鋼板固定組：優(yōu)26良6可6差4優(yōu)良率%兩組病人在手術(shù)時刻、骨折愈合時刻無顯著不同（P>，說明二者在手術(shù)創(chuàng)傷和一樣恢復(fù)方面相差不大（表1）。表1兩種內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷及骨折愈合情形平均手術(shù)時刻兩組內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組低于苜蓿草型鋼板組，有顯著性不同（P<表2）。表2兩種內(nèi)固定并發(fā)癥情形脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組苜蓿草型兩組內(nèi)固定優(yōu)良率，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板組高于苜蓿草型鋼板組（P<），有顯著性不同（表3）。表3兩種內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷及骨折愈合情形優(yōu)典型病例，女，65歲，車禍致小腿外傷，臨床診斷脛骨遠(yuǎn)端骨折，傷后行脛骨外側(cè)解剖鋼板固定，術(shù)后X線片示骨折對位好，術(shù)后3個月X線片示較多骨痂形成，愈合良好（圖1）。討論脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上十分常見。由于脛骨下段骨髓腔大，松質(zhì)骨多，皮質(zhì)骨薄，前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，軟組織菲薄，不能提供良好的血運(yùn)及軟組織愛惜，外傷后易發(fā)生粉碎性骨折，并可伴有松質(zhì)骨的緊縮，造成明顯的骨缺損及移位，臨床處置比較困難，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死,致使傷口感染及鋼板外露，使手術(shù)失敗，因此脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)對軟組織及骨折端血運(yùn)的愛惜十分重要，以致內(nèi)側(cè)皮膚的重要性一直被置于首位。AO組織一直推薦利用內(nèi)側(cè)的支撐鋼板及目前經(jīng)常使用的苜蓿葉型解剖鋼板醫(yī)治本類骨折 ,由于此類鋼板較厚且必需置于內(nèi)側(cè)皮膚的下方,故要求患肢有良好的軟組織條件 ,不適宜用于嚴(yán)峻粉碎性及開放性的脛骨遠(yuǎn)端骨折。目前此類鋼板只用于有大的移位骨折塊、輕度粉碎且沒有向骨干延伸的閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折。關(guān)于嚴(yán)峻粉碎及開放性的脛骨遠(yuǎn)端骨折,AO組織推薦外固定支架固定醫(yī)治?？墒情L期固定會歸并釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ斔蓜?，?yán)峻阻礙踝關(guān)節(jié)功能［4］，采納脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板醫(yī)治脛骨遠(yuǎn)端骨折,相對上述方式有很多優(yōu)越性。脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板設(shè)計(jì)合理,利用脛骨嵴在脛骨中下段開始向內(nèi)踝方向移行,脛骨橫斷面從三角形轉(zhuǎn)變成四邊形特點(diǎn),使鋼板中遠(yuǎn)部能與脛骨外形相適應(yīng),確保與骨相貼服。此鋼板近端貼服于外側(cè),遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)向前,不阻礙遠(yuǎn)端外側(cè)深面肌腱神經(jīng)血管。鋼板可直達(dá)踝關(guān)節(jié)的上緣［5］其突出的特點(diǎn)是鋼板很薄、材料強(qiáng)度高,使軟組織更易閉合;可牢固固定遠(yuǎn)端小骨塊,很少需要術(shù)中塑形,使嚴(yán)峻的粉碎性骨折復(fù)位變得簡單；并節(jié)約了手術(shù)時刻,使骨折復(fù)位及斷端加壓更為靠得住、方便；鋼板厚薄不均勻,使鋼板應(yīng)力分散,符合人體生物力學(xué)要求。鋼板的中部有一卵圓形孔,許諾皮質(zhì)螺釘偏心或中心固定,并可通過它對骨折端加壓,鋼板遠(yuǎn)端3孔應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘固定,頑強(qiáng)靠得住。此鋼板固定后雖不能支持患者初期負(fù)重,但能知足踝關(guān)節(jié)的初期活動,最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,與采納內(nèi)側(cè)苜蓿葉型解剖鋼板相較,有較多軟組織肌肉覆蓋,鋼板外露風(fēng)險(xiǎn)明顯下降,從而擴(kuò)大鋼板醫(yī)治的適應(yīng)證，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不但適用于局部軟組織條件較好的閉合性骨折,對Ⅰ、Ⅱ度開放性骨折一樣可行,療效中意。但關(guān)于Ⅲ度開放性骨折及小腿軟組織條件特差、皮膚軟組織挫裂嚴(yán)峻的閉合性骨折仍須慎重利用［6］。圖術(shù)前X線片圖1b術(shù)后X線片圖1c術(shù)后3個月X線片

1a臨床上應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板需要注意以下幾點(diǎn):（1）手術(shù)機(jī)會，依照的研究結(jié)論,損傷幾天后采納延遲手術(shù)醫(yī)治可減少并發(fā)癥的發(fā)生，而關(guān)于閉合性性骨折,急診手術(shù)或在傷后7～12d軟組織消腫后再行手術(shù);（2）歸并腓骨下段骨折應(yīng)第一切開復(fù)位,以1/3管形鋼板或克氏針內(nèi)固定，不但有利于術(shù)中脛骨骨折的復(fù)位和固定,還可增加骨折端及踝穴的穩(wěn)固性;（3）鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,但須幸免螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié);（4）對閉合性骨折歸并有較大骨缺損者,應(yīng)同時給予自體松質(zhì)骨植骨;（5）軟組織損傷嚴(yán)峻,局部明顯腫脹,無法一期縫合者,應(yīng)行減張縫合，切勿免強(qiáng)縫合,以避免術(shù)后切口皮膚壞死;（6）對粉碎性骨折術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長石膏固按時刻;(7)部份骨折可小切口手術(shù)入路植入解剖鋼板，以進(jìn)一步減少血運(yùn)的破壞。隨著MIPO技術(shù)的進(jìn)展，LISS鋼板是目前MIPO技術(shù)最正確內(nèi)置物。適用各類類型的骨折，更能表現(xiàn)生物接骨術(shù)和微創(chuàng)骨科的精華，只是其昂貴的價(jià)錢限制了臨床應(yīng)用［7］。整體來講脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板在閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定中的療效優(yōu)于苜蓿草鋼板內(nèi)固定,具有并發(fā)癥少,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］胥少汀，主編.有效骨科學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：731.2］胡茂忠，范猛，井萬里，等．經(jīng)皮固定醫(yī)治脛骨遠(yuǎn)端骨折J］．中國矯形外科雜志，2020，2：136-137．［3］OvadiaDN，Bealsof thetibial plafond［J