室性早搏伴或不伴結構性心臟病、特發(fā)性PVC評估治療、導管消融、誘發(fā)心肌病評估治療及藥物治療

室性早搏伴或不伴結構性心臟病、特發(fā)性PVC評估治療、導管消融、誘發(fā)心肌病評估治療及藥物治療室性期前收縮為臨床常見的心律失常，可見于多種器質性及非器質性心臟病患者，對于不伴有器質性心臟病者稱為特發(fā)性PVC。頻發(fā)室性期前收縮可導致心臟擴大、心功能惡化，最終發(fā)展為心肌病，而給予藥物或射頻消融治療后，部分患者心功能可得到完全逆轉，由此提出室性期前收縮誘發(fā)性心肌病。PVC-ICM診斷屬于回顧性診斷，需滿足如下條件：頻發(fā)PVC，左室射血分數(shù)（LVEF）<50%，除外任何潛在器質性心臟??；在有效控制PVCs后LVEF恢復＞50%

或LVEF改善＞15%；PVCs有效控制的標準為PVCs負荷減少≥80%（PVCs負荷指期前收縮頻次占24h總心搏數(shù)的百分比）。

特發(fā)性PVC評估與治療根據(jù)陰性病史和陰性查體結果推測為特發(fā)性PVC/VT的患者中，12導聯(lián)心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖是排除潛在結構性心臟病重要第一診斷步驟，通常進行24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測以確定PVC負荷。當心電圖和超聲心動圖無法確定，或臨床表現(xiàn)懷疑有SHD可能時，應進行心臟核磁共振檢查（CMR）。對于無SHD患者，PVC相關癥狀是決定是否啟動治療的根本指征。右心室流出道（RVOT）PVC首選導管消融，而左心室流出道（LVOT）PVC藥物治療失敗后才考慮導管消融。

抗心律失常藥物PVC患者如有癥狀，應考慮應用抗心律失常藥物（AAD），首選β受體阻滯藥或非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥（CCB），但僅10%~15%患者能達到治療目標—將PVC的出現(xiàn)頻率降低≥90%。不同藥物的使用注意事項具體如下：對于快速心率或運動后誘發(fā)PVC的患者，應首選β受體阻滯劑。當懷疑存在局灶性觸發(fā)活動機制時，也應選擇β受體阻滯劑。CCB是調(diào)節(jié)束起源的PVC/VT的首選藥物，但存在充血性心力衰竭的患者應慎用CCB。由于氟卡尼可能有致心律失常的不良反應，β受體阻滯劑或CCBs應作為非RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的PVC的首選藥物。胺碘酮與嚴重的全身毒性有關，僅作為導管消融或其他藥物失敗或存在使用禁忌時的替代治療。

導管消融因抗心律失常藥物存在不良反應且難以根除PVCs，對于頻發(fā)PVCs藥物治療無效或者不能耐受長期藥物治療的患者推薦射頻導管消融治療。成功消融PVCs后，大部分PVC-ICM可逆轉，左室功能恢復的時間大多在6-12個月?；颊呱漕l導管消融術后早期LVEF提高對遠期左心室收縮功能完全恢復有預測價值。PVCs消融的成功率主要取決于PVCs的來源部位，消融成功的預測因素包括右室流出道起源和單形性PVCs。消融失敗的預測因素包括心外膜、乳頭肌起源和多形性PVCs。

無癥狀患者隨訪無癥狀頻發(fā)PVC/VT十分常見。在PVC>1000次/24h，LVEF正常的患者中，隨訪5年后出現(xiàn)心室功能障礙的比例<5%。一般將PVC負荷10%作為發(fā)生左室功能障礙的閾值，當PVC負荷≥20%時風險更高。因此，這部分患者需定期評估LVEF。在PVC負荷<10%的患者中，如果出現(xiàn)新癥狀，需要重新評估。特發(fā)性PVC/VT患者評估和治療建議?定期評估PVC負荷>10%且心室功能正?；颊叩男氖夜δ?。對于RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的癥狀性特發(fā)性PVC/VT，建議將導管消融作為一線治療。（IC）?超聲心動圖正常，但臨床表現(xiàn)與典型特發(fā)性PVC/VT不符的患者，應考慮接受CMR。（ⅡaC）?對于RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的癥狀性特發(fā)性PVC/VT，建議將導管消融作為一線治療。（ⅠB）?β-受體阻滯劑或非二氫吡啶CCB適用于非RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的特發(fā)性PVC/VT癥狀患者。（IB）?對于無條件、不愿意進行導管消融術或手術風險高的RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的特發(fā)性PVC/VT的癥狀性患者，應考慮使用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶CCBs或氟卡尼治療。（ⅡaB）?對于非RVOT/左調(diào)節(jié)束起源的特發(fā)性PVC/VT的癥狀性患者，應考慮導管消融或氟卡尼治療（ⅡaC）?無癥狀的PVC/VT患者，若隨訪心電圖發(fā)現(xiàn)每日PWC占比>20%，可考慮導管消融術。（ⅡbB）?維拉帕米不推薦用于1歲以下的PVC/VT兒童，尤其是有心力衰竭癥狀或同時使用其他AAD者。（IIIC）?特發(fā)性PVC/VT患者不建議使用胺碘酮作為一線治療。（IIIC）?不建議對<5歲或體重<10kg的兒童進行導管消融術，除非先前藥物治療失敗或存在VT誘發(fā)的血流動力學不耐受。（IIIC）圖1.特發(fā)性PVC/VT不伴明顯結構性心臟病患者的診治流程

PVC誘發(fā)心肌病評估與治療PVC負荷是PVC誘發(fā)心肌病的最強獨立預測因子，大多數(shù)PVC-ICM患者的PVC負荷較高。PVC患者發(fā)生心肌病的其他危險因素主要包括PVC持續(xù)時間、QRS波群時限長、PVC起源部位、插入性PVC、PVC負荷晝夜節(jié)律變化、局灶性瘢痕及性別等。PVC-ICM是無SHD患者可逆性左心室功能障礙的重要繼發(fā)性原因?；颊叩牟∈泛图易迨?、12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖和超聲心動圖是評估疑似PVC-ICM患者的基礎。對于懷疑患有PVC-ICM的患者，應考慮行CMR以排除其它的SHD潛在誘因（圖2）。對于SHD患者，PVC相關的癥狀也是決定是否進行治療的根本指標。即使CMR發(fā)現(xiàn)顯著的心肌瘢痕組織，只要消除引起左室功能障礙的PVC高負荷（≥10%），仍能改善左室功能。對接受心臟再同步化治療（CRT）的患者，導管消融可能有助于消除頻發(fā)的PVC。

對PVC誘發(fā)或加重心肌病患者評估和治療建議?對于不明原因LVEF降低且PVC負荷≥10%的患者，應考慮PVC-ICM。?對于疑似PVC-ICM的患者，應考慮行CMR。?對于懷疑由頻發(fā)單形性PVC-ICM的患者，接受導管消融術。?在懷疑頻發(fā)單形性PVC-ICM的患者中，如果患者不希望導管消融、導管消融手術風險高或消融治療失敗后，則應考慮使用AADs（僅在植入ICD的患者中使用氟卡尼，僅中度左心室功能障礙）治療。?在懷疑為頻發(fā)單