臨床腦卒中預(yù)防、急性期救治、卒中康復(fù)等全程管理

臨床腦卒中預(yù)防、急性期救治、卒中康復(fù)等全程管理卒中防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要院內(nèi)外醫(yī)療體系、院內(nèi)多學(xué)科共同合作，以及醫(yī)生、患者、社會(huì)多方重視，涉及到卒中預(yù)防、急性期救治、卒中康復(fù)等諸多方面，需要進(jìn)行規(guī)范化的全程管理。目前，我國卒中全程管理模式，包括卒中識(shí)別、危險(xiǎn)因素干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等方面存在諸多挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步優(yōu)化。卒中全程管理，需把控預(yù)防、救治、康復(fù)三個(gè)環(huán)節(jié)卒中預(yù)防：干預(yù)危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵卒中可防可治，臨床上應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防涉及到健康教育、高危人群篩查、危險(xiǎn)因素的控制、抗栓藥物的合理應(yīng)用、介入治療、康復(fù)護(hù)理等，需要多學(xué)科通力協(xié)作打造卒中預(yù)防的堅(jiān)實(shí)屏障。卒中救治：重視早期識(shí)別和救治任何延誤都可能導(dǎo)致卒中患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，要重視早期識(shí)別和救治。此外卒中救治需要多學(xué)科管理，急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)快速、有效轉(zhuǎn)運(yùn)患者，以避免院前延誤。卒中康復(fù)：幫助患者恢復(fù)功能水平，減少并發(fā)癥卒中患者存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，在病情平穩(wěn)后，可轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院進(jìn)行針對(duì)性的全面康復(fù)治療，最終回歸社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)院或家庭康復(fù)管理。只有通過全面、系統(tǒng)的三級(jí)醫(yī)療康復(fù)管理和服務(wù)，卒中患者才能獲得最佳的功能水平恢復(fù)，減少抑郁、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。高血壓是卒中患者最常見的危險(xiǎn)因素，做好一級(jí)、二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。此外缺乏運(yùn)動(dòng)、超重/肥胖等也可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此早期控制這些危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防卒中。針對(duì)危險(xiǎn)因素應(yīng)通過一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，進(jìn)行科學(xué)干預(yù)以高血壓這個(gè)最常見的危險(xiǎn)因素為例：?1.測(cè)量血壓。一級(jí)預(yù)防：35歲以上者，每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次；有高血壓和/或卒中家族史的患者，應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)；高血壓患者應(yīng)每月測(cè)量1次血壓，以調(diào)整服藥劑量。二級(jí)預(yù)防：規(guī)范測(cè)量血壓（同一級(jí)預(yù)防）。血壓管理目標(biāo)推薦140/90mmHg以內(nèi)，可耐受的情況下降至＜130/80mmHg的理想血壓水平，具體需要個(gè)體化對(duì)待。?2.干預(yù)措施。卒中患者一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的血壓管理，包括非藥物治療和藥物治療兩方面。非藥物治療：包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補(bǔ)充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計(jì)劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒等。對(duì)于血壓水平高或已有原發(fā)性高血壓的人群，包括需要降壓藥物治療的人群，非藥物治療均不可忽視。藥物治療：明確高血壓診斷的患者應(yīng)盡早啟動(dòng)藥物治療。CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑，對(duì)缺血性卒中患者均可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。通過規(guī)范化治療，消除卒中復(fù)發(fā)殘余風(fēng)險(xiǎn)卒中復(fù)發(fā)殘余風(fēng)險(xiǎn)分為三種。一是基于二級(jí)預(yù)防管理質(zhì)量的殘余風(fēng)險(xiǎn)，這種類型的殘余風(fēng)險(xiǎn)主要是由于個(gè)體對(duì)治療的依從性差，二級(jí)預(yù)防不達(dá)標(biāo)。二是這種類型的殘余風(fēng)險(xiǎn)是從研究中得到的證據(jù)。例如，既往研究表明炎癥狀態(tài)與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。在標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防的卒中患者中，進(jìn)行抗炎治療和顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈狹窄治療，可進(jìn)一步降低殘余風(fēng)險(xiǎn)。三是這種類型的殘余風(fēng)險(xiǎn)提示，PDE3A、FUT8、PLA2G6等潛在危險(xiǎn)基因，通過MAPK家族等多種中間因子影響缺血性或出血性卒中。降低卒中復(fù)發(fā)的殘余風(fēng)險(xiǎn)需要采取綜合管理，重點(diǎn)關(guān)注第一類殘余風(fēng)險(xiǎn)，提高二級(jí)預(yù)防的管理質(zhì)量，通過規(guī)范化治療消除殘余風(fēng)險(xiǎn)。此外，可促進(jìn)臨床研究向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，并探索預(yù)防的新靶點(diǎn)。通過優(yōu)化救治流程與措施，提高卒中救治成功率卒中的救治面臨兩大挑戰(zhàn)一是患者對(duì)于卒中早期表現(xiàn)識(shí)別不足，尤其是當(dāng)缺血性卒中臨床癥狀不明顯時(shí)，患者及家屬未引起足夠重視。二是卒中患者治療的延誤。在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)能到達(dá)急診接受治療的急性缺血性卒中患者只有21.5%，院前延誤是導(dǎo)致急性缺血性卒中患者不能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)可開展溶栓治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要原因之一。優(yōu)化救治流程與措施，提高卒中救治成功率正確識(shí)別卒中，減少治療延誤，有利于縮短發(fā)病至治療的時(shí)間、提高再灌注率，對(duì)于提高卒中救治成功率至關(guān)重要。院前、院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以幫助患者改善預(yù)后。院前，急救人員應(yīng)熟練掌握卒中評(píng)估量表，卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范；院內(nèi)，醫(yī)院可建立綠色通道，建立區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)體系。通過多學(xué)科合作，不斷優(yōu)化卒中救治流程，加強(qiáng)設(shè)備和人員配備，完善院內(nèi)信息系統(tǒng)，盡量減少整個(gè)流程中所耗費(fèi)的時(shí)間，從而增加救治成功率[3]。準(zhǔn)確把握卒中康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)，全面關(guān)注患者身心健康卒中康復(fù)可預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預(yù)后，以及患者的心理健康。康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在卒中發(fā)病24小時(shí)后

康復(fù)是降低卒中致殘率最有效的方式，也是卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。干預(yù)時(shí)機(jī)不可過早也不應(yīng)過晚，建議卒中患者病情穩(wěn)定后（發(fā)病24ｈ后），盡早介入康復(fù)治療。系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)體化選擇康復(fù)手段，并長期堅(jiān)持需要強(qiáng)調(diào)的是，康復(fù)管理并不是簡單的活動(dòng)肢體，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化的時(shí)代。早期的康復(fù)內(nèi)容包括良肢位的擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、心肺功能康復(fù)和坐位平衡訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要根據(jù)患者的體力、耐力和心肺功能情況個(gè)體化對(duì)待。患者的認(rèn)知、心理、疼痛等問題也需要關(guān)注康復(fù)不僅僅包括肌力、肌張力和語言，還應(yīng)關(guān)注患者的認(rèn)知功能、情緒心理，以及抑郁、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。卒中康復(fù)的模式應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和功能狀況進(jìn)行個(gè)體化制定。例如，對(duì)于抑郁患者，通過臨床觀察及詢問，以及相關(guān)量表，評(píng)估卒中后抑郁風(fēng)險(xiǎn)程度。對(duì)于疼痛患者，卒中后肩痛、丘腦痛等疼痛常妨礙患者日常生活，使患者情緒低落，影響睡眠。卒中后疼痛常容易被忽視，應(yīng)引起更多的關(guān)注。卒中的全程管理，需要關(guān)注預(yù)防、救治、康復(fù)三個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)防方面，需要重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)的危險(xiǎn)因素，通過規(guī)范、合理的一級(jí)、二級(jí)干預(yù)進(jìn)行早期