肝硬化基礎(chǔ)知識(shí),云南最好肝病醫(yī)院

主要內(nèi)容概述病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥介紹治療護(hù)理措施健康教育第一頁，共32頁。第二頁，共32頁。概述

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。第三頁，共32頁。一、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）

在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。二、酒精中毒

長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達(dá)１０年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。

病因第四頁，共32頁。三、膽汁瘀積

四、循環(huán)障礙

五、工業(yè)毒物或藥物:長(zhǎng)期接觸磷砷等病因第五頁，共32頁。六、代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。

七、營(yíng)養(yǎng)障礙

慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等

八、免疫紊亂

自身免疫性肝炎

病因

第六頁，共32頁。一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常。

臨床表現(xiàn)第七頁，共32頁。

二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

臨床表現(xiàn)

第八頁，共32頁。

黃疸約50～60%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕～中度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說明有肝細(xì)胞持續(xù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。分類：一、按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）4、先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致。二、按膽紅素性質(zhì)分類1.以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。2.以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。臨床表現(xiàn)第九頁，共32頁。(二)門靜脈高壓

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水。

1、脾大

2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水

臨床表現(xiàn)第十頁，共32頁。一、上消化道出血

最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍并發(fā)癥第十一頁，共32頁。

二、肝性腦病

是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因

三、感染

原因：抵抗力低

四、肝腎綜合癥

五、原發(fā)性肝癌

六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

并發(fā)癥

第十二頁，共32頁。一、一般治療

二、飲食

三、.對(duì)癥支持治療

四、藥物治療

治療第十三頁，共32頁。

1.限制水、鈉的攝入

限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(g)

限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。治療----腹水的治療第十四頁，共32頁。2.

利尿劑

排鉀利尿藥：速尿（呋塞米）、丁尿胺、雙氣噻嗪

1.排鉀利尿劑還可排鉀排鎂，引起低鈉血癥、低鎂血癥，并可由此誘發(fā)或加重心律失常。所以應(yīng)用排鉀利尿劑糾正心律失常，除要補(bǔ)鉀外，不能忘了補(bǔ)鈉補(bǔ)鎂使用排鉀利尿劑時(shí)要避免不合理使用，用時(shí)嚴(yán)密觀察尿量、血壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡及腎功能的變化情況，做到中病即止，及時(shí)糾正或減少其副作用造成的損害治療----腹水的治療第十五頁，共32頁。

保鉀利尿藥：醛固酮、安體舒通、氨苯蝶啶、氨氯吡咪

臨床應(yīng)用保鉀利尿劑時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、長(zhǎng)期應(yīng)用均可引起高鉀血癥，高鉀血癥患者禁用。

2、無尿、腎功能不全、糖尿病、低鈉血癥、酸中毒者慎用。

最大劑量：螺內(nèi)酯400mg/天

呋塞米160mg/天

治療----腹水的治療第十六頁，共32頁。

3.

放腹水加輸注白蛋白

*單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。

*放腹水+輸注白蛋白

*方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時(shí)輸注白蛋白40-60g。

4.

提高血漿膠體滲透壓

每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退。治療----腹水的治療第十七頁，共32頁。護(hù)理措施一般護(hù)理措施肝硬化伴腹水護(hù)理措施肝硬化引起的消化道出血護(hù)理肝硬化引發(fā)的肝性腦病護(hù)理肝功能異常護(hù)理第十八頁，共32頁。護(hù)理措施一般護(hù)理1、適當(dāng)活動(dòng)，避免過度疲勞，保證充足睡眠，失代償期應(yīng)臥床休息，以減少肝臟負(fù)荷，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)。2、給予高熱量、易消化無刺激的軟食，選用優(yōu)質(zhì)蛋白。適量脂肪，限制動(dòng)物脂肪的攝入，補(bǔ)充維生素，有肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)暫禁蛋白質(zhì)，有腹水者應(yīng)少鹽或無鹽飲食。3、黃疸可致皮膚瘙癢，應(yīng)避免搔抓皮膚，勿用刺激性肥皂、沐浴露等。4、指導(dǎo)按時(shí)、按量服藥，并告知口服藥應(yīng)研碎服。5、肝硬化病程漫長(zhǎng)，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)予以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解。第十九頁，共32頁。護(hù)理措施二、病情觀察1.病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展、并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；2.有無腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；3.有無嘔血及黑便，有無皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；4.有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防止肝性腦病的發(fā)生；5.有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化、腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡。第二十頁，共32頁。護(hù)理措施三、用藥護(hù)理明確使用藥物的名稱、時(shí)間、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜；第二十一頁，共32頁。

肝硬化伴腹水護(hù)理措施肝硬化伴腹水

由于肝臟疾病導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后由于多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內(nèi)積液的臨床癥狀。肝臟疾病一旦發(fā)展至肝硬化腹水階段，常常提示肝硬化已經(jīng)到失代償期，如不進(jìn)行積極干預(yù)治療，預(yù)后差。1.臨床表現(xiàn)（1）.黃疸。一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起（2）.腹壁靜脈曲張。（3）.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)。（4）.肝腫大或肝縮小。肝腹水尤其是酒精性肝硬化所致的肝腹水，常伴肝腫大，晚期則肝可縮小第二十二頁，共32頁。肝硬化伴腹水護(hù)理措施2.護(hù)理措施（1）心理護(hù)理盡可能消除患者的消極情緒（2）飲食護(hù)理給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴(yán)格限制水的入量，水量限制在1000ml／d左右，無鹽飲食鈉的攝入不超0．5g／d，低鹽飲食不超過2g／d。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒及避免進(jìn)食粗糙、多刺、堅(jiān)硬食物，以免損傷食道靜脈引起出血。第二十三頁，共32頁。

肝硬化伴腹水護(hù)理措施（3）一般護(hù)理對(duì)大量腹水患者，應(yīng)取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血，必要時(shí)給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對(duì)臥床休息，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者勤翻身，拍背，用清水擦身2次／d，保持皮膚清潔，保持床鋪平緊、干燥，對(duì)臀部等受壓部位，用棉墊托起；對(duì)易出現(xiàn)褥瘡的部位進(jìn)行按摩，改善局部的血液循環(huán)，保持大便通暢，防止便秘。（4）腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理大量頑固性腹水應(yīng)用利尿劑效果較差，一般給予腹穿及腹腔內(nèi)注射藥物，以利腹水排出。術(shù)前囑患者排尿以免損傷膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大劑量放腹水引起大量蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝昏迷。穿刺過程中應(yīng)注意觀察患者有無惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象，觀察腹水的顏色，抽取腹水標(biāo)本，及時(shí)送檢。術(shù)后穿刺部位，應(yīng)用無菌干棉簽按壓，用無菌紗布固定好，防止溢液不止，引起繼發(fā)感染。第二十四頁，共32頁。

肝硬化引起的消化道出血護(hù)理

1.判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。（1）．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。（2）．胃管抽出物有較多新鮮血。（3）．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。（4）．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。3.觀察（1）嚴(yán)密觀察生命體征（2）觀察嘔血、便血性質(zhì)和量（3）觀察24h出入量（4）觀察神志、四肢情況（5）觀察有無再出血跡象第二十五頁，共32頁。

肝硬化引起的消化道出血護(hù)理

4.護(hù)理（1）及時(shí)補(bǔ)充血容量（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

A體位護(hù)理：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；

B飲食護(hù)理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食，24h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡；

C口腔護(hù)理：每次嘔血后，及時(shí)做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感；皮膚護(hù)理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時(shí)清潔用物。（3）心理（4）用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥第二十六頁，共32頁。

肝硬化引發(fā)的肝性腦病護(hù)理

肝硬化引發(fā)的肝性腦病

嚴(yán)重肝病而引起。本病主要是以意識(shí)障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂，有急性與慢性腦病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝臟的解毒功能發(fā)生嚴(yán)重障礙所致；而后者多見于慢性肝功能衰竭和門體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后，來自腸道的有害物質(zhì)，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進(jìn)入體循環(huán)至腦部而發(fā)病.1.臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識(shí)障礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡(jiǎn)述如下：(1)起病：可急可緩。(2)性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動(dòng)(4)睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。第二十七頁，共32頁。

肝硬化引發(fā)的肝性腦病護(hù)理

(5)肝臭的出現(xiàn)：此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等(6)視力障礙(7)智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。(8)意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。第二十八頁，共32頁。

肝硬化引發(fā)的肝性腦病護(hù)理

1、飲食護(hù)理（1）、對(duì)能進(jìn)食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細(xì)糧和纖維少的水果。豆制品含豐富蛋白質(zhì)。牛乳蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較少，在病情好轉(zhuǎn)時(shí)可適量逐漸增加。要注意電解質(zhì)的變化，糾正電解質(zhì)紊亂。（2）、肝昏迷前驅(qū)期，宜選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，已有昏迷者，可用鼻飼流食。（3）、肝昏迷少渣半流質(zhì)飲食（4）、肝昏迷鼻飼流質(zhì)飲食不適宜食物：肉類、蛋類等蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較多，不宜供給

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：密切注意肝性腦病的早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知改變，識(shí)別意識(shí)障礙的程度，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射等，如有異常反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理第二十九頁，共32頁。

肝硬化引發(fā)的肝性腦病護(hù)理

3.避免各種誘發(fā)因素1）禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等2）防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染濁口有