常見癥狀和體征

第一節(jié)常見癥狀和體征掌握發(fā)熱、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、惡心與嘔吐、腹痛與腹瀉、黃疸、嘔血與便血、少尿與多尿、尿頻、尿急與尿痛、血尿、水腫、皮膚黏膜出血、頭痛、眩暈與暈厥、抽搐與驚厥、意識(shí)障礙與昏迷等常見癥狀與體征。第一頁，共48頁?；靖拍畎Y狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺、病態(tài)改變。

體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。癥狀和體征都是診斷疾病或鑒別診斷的主要依據(jù)或線索，是反映病情的重要指標(biāo)。第二頁，共48頁。一、發(fā)熱正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程保持動(dòng)態(tài)的平衡。在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱過程、散熱過程這三者之一出現(xiàn)障礙，體溫將超過正常，即稱為發(fā)熱。第三頁，共48頁。體溫的測量口測法：36.3℃～37.2℃腋測法：36.0℃～37.0℃肛測法：36.5℃～37.7℃臨床上以口腔溫度、直腸溫度或腋窩溫度代表體溫。第四頁，共48頁。病因與分類感染性：病原體引起的發(fā)熱。臨床常見，占發(fā)熱病因的50%～60%細(xì)菌：43%病毒：6%非感染性：除病原體以外的的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。第五頁，共48頁。發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)

低熱：37.3～38℃中等度熱：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：>41℃第六頁，共48頁。熱型及臨床意義熱型：按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上所形成不同形狀的體溫曲線即熱型?；魺幔撼掷m(xù)高熱，體溫在39－40℃以上，24h波動(dòng)〈1℃，數(shù)天或數(shù)周。見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒。第七頁，共48頁。弛張熱：體溫39℃以上，波動(dòng)大，24h波動(dòng)〉2℃，體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)后，又迅速降至正常，間歇期持續(xù)1天～數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等第八頁，共48頁。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃以上，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病?；貧w熱：體溫急驟上升至39℃以上持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后，規(guī)律交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。第九頁，共48頁。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。第十頁，共48頁。伴隨癥狀1.發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾?。孩藕畱?zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性→結(jié)核?。虎谴碳ば钥人?，痰中帶血絲，吸煙、年齡40歲以上→肺癌。2.發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。第十一頁，共48頁。3.發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。4.發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。5.伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷：乙腦，流腦，中暑先昏迷后發(fā)熱：腦出血，巴比妥中毒

第十二頁，共48頁。小結(jié)發(fā)熱癥狀最常見，病因感染非感染。低、中、高、超分四度，38、39、41?；陂g回波狀熱，雙峰顛倒不規(guī)則。癥狀體征須詳查，感瘤血結(jié)要牢記。第十三頁，共48頁。二、咳嗽、咳痰咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的異物、分泌物、滲出物及壞死組織排出體外，起到排出異物和清潔呼吸道的作用。呼吸道內(nèi)的分泌物、滲出物及壞死組織、異物混合形成痰，隨咳嗽動(dòng)作將其排出，稱為咳痰。第十四頁，共48頁。臨床

表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)干咳：咳無痰或伴少量痰濕性咳嗽：咳伴有痰液2.咳嗽的時(shí)間和節(jié)律驟然發(fā)生的咳嗽（嗆咳）長期慢性咳嗽（3周以上）陣發(fā)性咳嗽定時(shí)咳嗽3.咳嗽的音色1）咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а住⒑硌?、喉結(jié)核、喉癌等。2）犬吠樣咳嗽：見于會(huì)厭、喉頭疾病或氣管受壓。3）金屬樣咳嗽：見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤。4）陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲：見于百日咳。5）短促咳嗽：見于干性胸膜炎、胸外傷等。4.痰的性狀和量：痰可分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、漿液血性、血性痰鐵銹色痰見于大葉性肺炎；粉紅色泡沫痰見于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫。

第十五頁，共48頁。伴隨癥狀1.發(fā)熱：多見于呼吸道感染。2.胸痛：見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等3.呼吸困難：見于重癥心肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等。4.大量膿痰：多見于呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染第十六頁，共48頁。三、咯血咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出?？┭c嘔血的鑒別見表8－1?？┭浚?4小時(shí)咯血100ml以內(nèi)少量咯血；24小時(shí)達(dá)100~500ml為中量；500ml以上，或一次咯血量達(dá)300ml以上為大量；不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息均為大咯血。相應(yīng)表現(xiàn)：少量咯血：痰中帶血絲中量咯血：喉癢、胸悶、隨之咯鮮血痰大量咯血：滿口血液伴恐懼、脈速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。第十七頁，共48頁。四、呼吸困難呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常。呼吸困難程度與病變范圍、部位、起病緩急、縱隔有無移位有關(guān)。肺源性、心源性、中毒性、中樞性、血源性第十八頁，共48頁。肺源性呼吸困難吸氣性：呼吸道梗阻→所致輕者呼吸徐緩而深，重者“三凹征”呼氣性：肺組織彈性減弱及小氣管痙攣所致→呼氣緩慢延長、費(fèi)力，常伴哮鳴音?；旌闲裕汉粑娣e減少、氣體交換障礙、因疼痛呼吸運(yùn)動(dòng)受限→呼吸頻率增加、深度變淺，常伴呼吸音改變。第十九頁，共48頁。心源性呼吸困難有嚴(yán)重的心臟?。杭毙宰笮墓δ懿蝗蚍斡傺鹨归g陣發(fā)性呼吸困難；右心功能不全因體循環(huán)淤血致呼吸困難。尤其是左心功能不全，發(fā)生的呼吸困難較重?；旌闲院粑щy：勞累時(shí)發(fā)生或加重，臥位時(shí)加重、端坐呼吸。第二十頁，共48頁。中毒性呼吸困難酸性代謝產(chǎn)物增多→酸中毒大呼吸感染時(shí)血中毒性代謝產(chǎn)物增多→呼吸加快巴比妥類抑制呼吸→呼吸遲緩血源性呼吸困難紅細(xì)胞變性或攜氧能力降低→呼吸急促而深缺血或血壓下降→呼吸增快第二十一頁，共48頁。神經(jīng)、精神性呼吸困難呼吸中樞血流減少或直接受壓力刺激→呼吸慢而深，可有節(jié)律改變情緒激動(dòng)→呼吸加快癔病→呼吸淺快（60-100次/分），繼發(fā)呼堿。神經(jīng)官能癥→嘆息樣呼吸，無客觀表現(xiàn)第二十二頁，共48頁。五、發(fā)紺發(fā)紺：又稱紫紺，指血液中還原（脫氧）血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。正常人每升血液中含血紅蛋白約150g，主要是氧合血紅蛋白，其次是脫氧血紅蛋白，當(dāng)某種原因使毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量增多至50g/L時(shí)，可發(fā)生紫紺。血液中脫氧血紅蛋白增多和異常血紅蛋白均會(huì)造成紫紺。還原血紅蛋白增多：＞5g/100ml。（嚴(yán)重貧血雖重度缺氧但無發(fā)紺）異常血紅蛋白：高鐵血紅蛋白達(dá)3g/100ml或硫化血紅蛋白達(dá)0.5g/100ml。第二十三頁，共48頁。六、心悸心悸：是指自覺心跳或心慌,可伴心前區(qū)不適感。心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：生理性、病理性因素→心臟收縮力增強(qiáng)排血量增加→心跳、心慌伴心前區(qū)不適感。心律失常：過速、過緩、不齊心臟神經(jīng)官能癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)→心臟血管功能紊亂→伴神經(jīng)衰弱癥狀。與精神因素有關(guān)。第二十四頁，共48頁。七、胸痛胸痛：一般由胸部疾病引起，少數(shù)其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性不一，胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行。部位、性質(zhì)、時(shí)間、形式、放射部位及伴隨癥狀與病因診斷有關(guān)。胸壁疾病→胸痛局限、固定、局部有陽性體征胸膜及肺部疾病→胸痛與咳嗽和深呼吸有關(guān)心血管疾病→胸骨后或心前區(qū)疼痛縱隔疾病→胸骨后疼痛第二十五頁，共48頁。八、惡心與嘔吐惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前期表現(xiàn)。嘔吐：是胃的反射性強(qiáng)力收縮，能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外。中樞性嘔吐：顱內(nèi)壓增高、前庭功能障礙、藥物性、代謝障礙、內(nèi)分泌疾病、精神因素。顱內(nèi)壓增高所致為噴射狀嘔吐。反射性嘔吐：咽部刺激、胃源性、肝膽胰與腹膜疾病、心血管疾病、其他……胃源性吐后輕松；肝膽胰與腹膜疾病吐后不舒適。第二十六頁，共48頁。九、腹痛與腹瀉腹痛：多數(shù)由腹部臟器疾病引起，全身其他臟器病變亦可引起腹痛。臨床分急性和慢性腹痛，需要外科緊急手術(shù)及處理者呈“急腹癥”。急性腹痛：起病急、病情重、變化快。如消化器官的急性炎癥、破裂、擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)，另外還有牽涉痛。慢性腹痛：起病緩慢，病程長。如潰瘍病、慢性炎癥、腫瘤、中毒，精神和神經(jīng)因素。第二十七頁，共48頁。急性腹痛：起病急、病情重、變化快。腹腔內(nèi)臟器急性炎癥→疼痛部位與病變部位一致，伴炎癥表現(xiàn)。臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)→陣發(fā)性劇烈絞痛內(nèi)臟破裂→突然腹痛及休克急性血循環(huán)障礙腹膜急性炎癥→壓痛、反跳痛、中毒、腹腔外臟器及身性疾病→

劇烈疼痛與腹部體征不一致慢性腹痛：起病緩、病程長腹腔內(nèi)臟器慢性炎癥→持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛腹膜慢性炎癥→局部或全腹的慢性隱痛或鈍痛腹部臟器慢性疾病、腫瘤神經(jīng)精神因素寄生蟲第二十八頁，共48頁。腹瀉：是指糞便水分及大便次數(shù)增加。腹瀉超過兩個(gè)月者稱慢性腹瀉。急性腹瀉：細(xì)菌性食物中毒、其他微生物或寄生蟲感染、植物動(dòng)物及藥物急性中毒、全身性疾病、飲食不節(jié)等其他原因。（炎癥引起者稱滲出性腹瀉）表現(xiàn)：起病急、排便次數(shù)多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脫水、電解質(zhì)紊亂、代酸。慢性腹瀉：急性、胃胰肝膽源性、腸源性全身疾病……表現(xiàn)：排便數(shù)次、伴或不伴腹痛，糞便常含黏液、膿血、脫落細(xì)胞。營養(yǎng)障礙、體重下降。第二十九頁，共48頁。十、黃疸黃疸：是指血中膽紅素濃度增高而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。分溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性三類。溶血性黃疸：血管內(nèi)外溶血因素→紅細(xì)胞大量破壞，血中非結(jié)合膽紅素增高超過肝臟處理能力，潴留在血中。 肝細(xì)胞性黃疸：多種原因→肝細(xì)胞變性、壞死，攝取、運(yùn)載、酯化、排泄膽紅素的功能減退，不能將非結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，使非結(jié)合膽紅素增高；同時(shí)未受損肝細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的結(jié)合膽紅素不能排入毛細(xì)膽管而反流血中。阻塞性黃疸：肝外膽管、膽總管梗阻膽汁排出障礙→肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管阻塞→膽汁淤滯。梗阻近端膽管內(nèi)壓增高，小膽管擴(kuò)張破裂膽汁反流入血。 第三十頁，共48頁。溶血性黃疸：輕度黃疸，常伴貧血、脾大。非結(jié)合膽紅素增加，結(jié)合膽紅素占總膽紅素20%以下；尿膽原、尿膽素增加。 肝細(xì)胞性黃疸：黃疸，皮膚可有瘙癢。伴肝細(xì)胞損害表現(xiàn)（肝區(qū)不適、疼痛、乏力……）、嚴(yán)重昏迷等。非結(jié)合及結(jié)合膽紅素均增加，結(jié)合膽紅素占總膽紅素35%以上；尿膽原、尿膽素增高、尿膽紅素試驗(yàn)陽性。 阻塞性黃疸：黃疸較嚴(yán)重，呈持續(xù)性。皮膚瘙癢。糞便色淺、尿色深?？芍緸a，肝大?？偰懠t素增高、結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。尿膽原減少，尿膽紅素陽性。第三十一頁，共48頁。十一、嘔血與便血食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血最常見的疾病是消化性潰瘍、肝硬變食道胃底靜脈曲張、破裂及急性糜爛性胃炎。嘔血與黑糞：幽門以上胃、食道出血以嘔血為主，幽門以下以黑便為主。一般嘔血均伴有黑便。失血性貧血癥狀：失血800-1000ml時(shí)，有頭暈、乏力、眼黑、耳鳴、出汗、心悸、氣短、食欲不振、面色蒼白、心率快等。短時(shí)大量出血可有失血性休克表現(xiàn)。發(fā)熱：出血24小時(shí)內(nèi)，≯38.5℃。第三十二頁，共48頁。消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血。鮮血便、柏油樣便…血便注意顏色，因?yàn)轭伾牟町惡统鲅课?、出血量、在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短有關(guān)。少量出血者肉眼觀色無改變，但隱血試驗(yàn)陽性，稱為隱血便。做隱血試驗(yàn)前，需三天素食。第三十三頁，共48頁。十二、少尿與多尿24小時(shí)內(nèi)尿量少于400毫升，或每小時(shí)尿量少于17毫升者稱為少尿；24小時(shí)內(nèi)尿量少于100毫升稱為無尿，12小時(shí)內(nèi)完全無尿稱為尿閉。有尿不能排出者，稱為排尿困難。每天24小時(shí)排尿多于2500ml稱為多尿。少尿分腎前性、腎性、腎后性三型；多尿分暫時(shí)性、長期性二型。

第三十四頁，共48頁。十三、尿頻、尿急與尿痛正常成人白天排尿4~6次，夜間0~2次，次數(shù)明顯增多稱尿頻。尿頻是一種癥狀，并非疾病。由于多種原因可引起小便次數(shù)增多，但無疼痛，又稱小便頻數(shù)。對(duì)尿頻患兒需除外尿路感染、外陰或陰莖局部炎癥等。尿急是指不能自控排尿，尿意一來，即需排尿；或排尿之后，又有尿意，急需排尿，不及時(shí)排尿，則會(huì)尿濕內(nèi)褲。主要由于尿道、膀胱、前列腺因炎癥或異物刺激所致，常伴有尿痛。尿痛是指病人排尿時(shí)尿道或伴恥骨上區(qū)、會(huì)陰部位疼痛或燒灼感。引起尿急、尿痛、尿頻的原因有很多，如精神因素引起，膀胱及尿道疾病所致的炎癥刺激所引起等。第三十五頁，共48頁。十四、血尿血尿：一般說每升尿內(nèi)含有1ml血時(shí)，即可肉眼看到紅色或呈洗肉水樣，稱肉眼血尿；外觀無血色，但在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，稱為鏡下血尿。確定真血尿或假血尿判斷出血的部位與確定病變性質(zhì)尿三杯試驗(yàn)可大概了解血尿的來源根據(jù)出血部位的不同特點(diǎn)進(jìn)行分析相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿。第三十六頁，共48頁。十五、水腫水腫：過多的液體留在組織間隙中而出現(xiàn)腫脹時(shí)，稱為水腫。可為全身性與局限性。病因較為復(fù)雜，主要為鈉水潴留、毛細(xì)血管小靜脈端靜水壓升高、毛細(xì)血管通透性增高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴回流受阻等。第三十七頁，共48頁。全身性水腫：漿膜腔內(nèi)液體積聚過多稱為積水，如胸水、腹水、心包腔積液心源性水腫：右心功能不全→下垂部位先水腫，逐漸向上蔓延。一定有靜脈壓升高。腎源性水腫：腎炎等→眼瞼、顏面先水腫，以后全身水腫。一定有尿檢查異常。肝源性水腫：肝硬變等→手、踝常先水腫。一般頭面、上肢不腫。多伴有腹水。營養(yǎng)不良性水腫：攝入不足→先有消瘦，下肢先水腫，以后向上蔓延、積液。一定有血漿蛋白減少。其他原因：內(nèi)分泌因素、藥物因素、特發(fā)性水腫。局限性水腫：靜脈回流受阻、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管壁的滲透性增加。第三十八頁，共48頁。十六、皮膚黏膜出血出血點(diǎn)直徑不超過2mm；紫癜直徑在3~5mm之間，瘀斑直徑為5mm以上。片狀出血并伴有隆起者為血腫。請(qǐng)參考P328（三）出血點(diǎn)和紫癜第三十九頁，共48頁。十七、頭痛頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。顱內(nèi)病變引起的頭痛：顱內(nèi)炎癥→深在性全頭痛占位性病變→頭痛進(jìn)行性加重伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)血管病→脹痛、鈍痛、跳痛、劇烈痛……顱內(nèi)外傷其他；偏頭痛、腰椎穿刺或麻醉后頭痛……顱外病變引起的頭痛：顱骨疾病顱神經(jīng)→三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛顳動(dòng)脈炎→雙顳部劇痛、夜間加重肌收縮性頭痛→慢性頭痛眼、耳、鼻、牙源性頭痛全身性疾病引起的頭痛神經(jīng)官能癥引起的頭痛第四十頁，共48頁。十八、眩暈和暈厥眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)幻覺，是機(jī)體對(duì)身處空間的定向障礙或平衡感覺障礙。暈厥：是大腦一時(shí)性缺血、缺氧引起的短暫的意識(shí)喪失。暈厥與昏迷不同，昏迷的意識(shí)喪失時(shí)間較長，恢復(fù)較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識(shí)障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。對(duì)暈厥病人不可忽視，應(yīng)及時(shí)救治。

第四十一頁，共48頁。十九、抽搐與驚厥抽搐：肌肉不隨意地收縮的癥狀，多見于四肢和顏面。驚厥：又稱驚風(fēng)，是小兒常見的危急重癥，可發(fā)生于許多疾病的過程中，臨床以抽搐并伴有神志障礙為特征。其發(fā)病突然、變化迅速、病情兇險(xiǎn)，好發(fā)于1～5歲小兒，年齡越小，發(fā)病率越高。第四十二頁，共48頁。二十、意識(shí)障礙與昏迷意識(shí)是大腦高級(jí)功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),它包括覺醒狀態(tài)與精神活動(dòng)兩個(gè)方面。正常人意識(shí)清晰，思維活動(dòng)正常，語言準(zhǔn)確，對(duì)周圍刺激反應(yīng)敏銳。當(dāng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí),則可發(fā)生意識(shí)障礙。意識(shí)障礙：高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)受限、處于抑制狀態(tài)。分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺、中、深）；譫妄。第四十三頁，共48頁?；杳裕阂庾R(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分四度：淺、中