肝臟手術(shù)術(shù)前術(shù)后護理

一、肝臟的解剖肝臟是人體最大的腺體，位于右上腹，正常重約1500克，質(zhì)軟呈褐紅色，上界相當(dāng)于右鎖骨中線第五肋間，下界與季肋緣平行。第一頁，共39頁。

二、肝臟的生理作用

2.代謝作用：3.解毒作用：4.造血作用：5.凝血作用：:第二頁，共39頁。膽鹽是膽汁最重要成分，膽汁進(jìn)入腸道后引起作用有：A.脂肪代謝；B.脂溶性維生素吸收；C.鐵和鈣的吸收亦要有膽鹽方能加速；D.膽鹽能抑制腸道內(nèi)多種細(xì)菌生長，因而能抑制腸道發(fā)酵；E.膽鹽能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生膽汁且能加速流入腸道。第三頁，共39頁。

三、肝臟手術(shù)方式與適應(yīng)癥

1.肝葉切除術(shù)2.右半肝切除術(shù)3.左半肝切除術(shù)4.左右肝外葉切除術(shù)5.左右肝三葉切除術(shù)以上各種術(shù)式用于治療/切除肝腫瘤（原發(fā)性肝癌），根據(jù)腫瘤部位不同，選擇相應(yīng)術(shù)式；第四頁，共39頁。6.肝移植術(shù)--目前我國多用于晚期肝硬化，肝功能衰竭，早期小肝癌的治療。7.肝臟修補術(shù)--用于肝破裂治療。第五頁，共39頁。四、原發(fā)性肝癌治療手術(shù)切除:是至今可望治愈肝癌的唯一方法.而綜合治療是手術(shù)切除的基礎(chǔ)和輔助措施第六頁，共39頁。病因：腫瘤的確病因不明

流行病學(xué)、實驗病學(xué)均提示嗜肝病毒（乙型肝炎病毒、丙型、丁型肝炎病毒）、黃曲霉素、飲水污染、吸煙、飲酒有關(guān)。

據(jù)統(tǒng)計肝癌病人60~85%含肝硬變。第七頁，共39頁。癥狀：表現(xiàn)為上腹部不適，悶脹，食欲不振，乏力，消瘦等。病情發(fā)展快，腫塊增大，使包膜急速伸展出現(xiàn)右上腹鈍痛，發(fā)熱，嘔吐，腹瀉。體征：肝臟腫大、壓痛和堅硬凹凸不平結(jié)節(jié)。1/3脾腫大，1/4有黃疸，腹水（1/2血性）晚期有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、全身惡病質(zhì)。第八頁，共39頁。普查與診斷：

AFP+超聲顯象（B超、CT、核磁共振）

AFP-血清甲胎球蛋白陽性80%第九頁，共39頁。治療：外科手術(shù)綜合治療

綜合治療方法有多種：肝動脈結(jié)扎，肝動脈栓塞化療、放療，乙醇（酒精）瘤內(nèi)注射，冷凍，激光，免疫，導(dǎo)向，中醫(yī)中藥及新近興起的基因治療等。第十頁，共39頁。綜合治療介紹肝動脈栓塞化療（TAE）已成為不能切除肝癌非手術(shù)治療首選方法：在放射科（X線觀察定位）行下腔靜脈插管，導(dǎo)管插入肝內(nèi)動脈，注入化療藥物；常用藥物有：表阿霉素/阿霉素，絲裂霉素，5F-U，卡帕，栓塞劑。第十一頁，共39頁。TAE術(shù)后護理注意點：1、注意觀察穿刺點有否出血情況；2、注意平臥，大腿伸直；3、密切觀察生命體征。第十二頁，共39頁。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝肝穿刺癌內(nèi)無水乙醇（酒精）注射：對直徑小部位特殊或無法手術(shù)的肝癌特別適應(yīng)；超分割放療結(jié)合化療能最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞；第十三頁，共39頁。導(dǎo)向治療：可特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞而保持正常組織不受損害。免疫治療和中醫(yī)中藥：改善機體功能狀態(tài)，調(diào)動人體抗病能力，基因治療：近年來發(fā)展起來的新方法，實驗室已取得一些突破性進(jìn)展，值得進(jìn)一步研究和重視。第十四頁，共39頁。五、肝臟手術(shù)后護理術(shù)前：1、做好病人的心理護理2、協(xié)助做好各項檢查3、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：飲食、藥敏試驗、配血、皮膚準(zhǔn)備（上起乳頭，下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)至腋后線，包括剃去陰毛，并注意臍部的清潔）第十五頁，共39頁。術(shù)后護理1、保護療法：防止出血，感染，腸麻痹和肝功能衰竭，予足量葡萄糖、維生素B、C、K，適量胰島素。2、吸氧：以增強肝細(xì)胞供氧量。3、半肝以上切除病人術(shù)后兩周內(nèi)補足充分血漿和蛋白，并輸給少量的新鮮血，利于肝臟修復(fù)。4、盡量避免使用有損殘留肝組織的藥物：嗎啡，巴比妥和冬眠藥物。

第十六頁，共39頁。

5、注意出血傾向，應(yīng)用止血藥物，必要時予地塞米松及反復(fù)輸入新鮮血液和纖維蛋白，增加凝血機制。6、預(yù)防肝昏迷：應(yīng)用谷氨酸鈉和精氨酸等。7、使用抗菌素：防治感染，并應(yīng)重視肝斷面的引流通暢。8、翻身拍背，防褥瘡，防肺部感染，口腔護理，尿道口護理，引流管觀察。9、密切觀察生命體征及尿管，監(jiān)測CVP變化，按危重病人護理常規(guī)進(jìn)行護理。第十七頁，共39頁。術(shù)后并發(fā)癥

1、出血：分原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血2、休克：3、肝功能衰竭4、腹膜炎：5、胃腸道出血6、傷口感染或崩裂7、其他：如開胸患者可能發(fā)生肺不張及胸膜積液。第十八頁，共39頁。肝臟外傷病因：基本分為兩種

銳性暴力——開放性肝損傷-真性肝破裂

鈍性暴力——閉合性肝損傷-（肝挫傷/假性破裂），可以是肝包膜下出血、血腫，為慢性出血表現(xiàn)。

第十九頁，共39頁。損傷嚴(yán)重性決定因素1、出血和休克的程度：大量出血導(dǎo)致死亡。2、膽汁泄漏和續(xù)發(fā)感染的嚴(yán)重性3、胸腹腔有無其他臟器損傷4、繼發(fā)肝腎功能損害程度

第二十頁，共39頁。肝臟損傷表現(xiàn)：

主要為腹腔出血和腹膜受刺激。往往有大量出血，即伴有休克現(xiàn)癥狀，腹腔內(nèi)出血激惹腹膜壁有劇烈疼痛和呃逆現(xiàn)象，腹腔穿刺可抽到不凝固血液。

第二十一頁，共39頁。急救處理：

接診后急救處理為積極抗休克，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，并急診手術(shù)止血與清創(chuàng)

第二十二頁，共39頁。措施：

迅速建立有效的靜脈通道手術(shù)準(zhǔn)備自體血回輸經(jīng)胸腔阻斷主動脈控制出血第二十三頁，共39頁。五、手術(shù)種類

單純縫合術(shù)填塞縫合術(shù)清創(chuàng)引流術(shù)

肝部分切除術(shù)肝動脈結(jié)扎術(shù)選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)

第二十四頁，共39頁。膽道手術(shù)的護理一、膽道手術(shù)的方式與適應(yīng)癥

1、膽囊切除術(shù)與膽囊造瘺術(shù)

適應(yīng)癥：急慢性膽囊炎、膽石癥。2、膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)

適應(yīng)癥：膽總管結(jié)石、膽管炎、膽囊炎。

第二十五頁，共39頁。

3、膽管、空腸（ROUX-Y）吻合術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）

適應(yīng)癥：肝膽管結(jié)石，膽囊癌根治。

4、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

適應(yīng)癥：單純性膽囊炎，膽囊結(jié)石小于1CM第二十六頁，共39頁。一、膽道疾病的臨床表現(xiàn)

右上腹不適

絞痛：多表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴惡心、嘔吐。發(fā)病多與進(jìn)食油膩食物有關(guān)

第二十七頁，共39頁。原發(fā)性膽管炎發(fā)作有典型的臨床表現(xiàn)———膽道三聯(lián)癥：

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸

第二十八頁，共39頁。

二、

術(shù)前護理

1、外科常規(guī)準(zhǔn)備：心理/飲食/術(shù)前禁食/皮膚/藥敏/停留胃管/尿管

第二十九頁，共39頁。2、重病人的術(shù)前準(zhǔn)備注意：有感染性休克者，應(yīng)做好一切抗休克的措施—

黃疸注射維生素K

第三十頁，共39頁。3、膽道急性感染非手術(shù)治療期：密切觀察臨床表現(xiàn)的變化：腹痛、體溫、脈搏、血壓、腹部體征如病程惡化尤其是出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征（急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)），應(yīng)及時完成手術(shù)準(zhǔn)備工作

腹膜炎癥狀：腹痛加劇，惡心嘔吐，發(fā)熱，感染中毒癥狀

第三十一頁，共39頁。4、備好術(shù)后用物：

病人送手術(shù)室后，準(zhǔn)備麻醉床，氧氣、引流袋負(fù)壓吸引裝置等第三十二頁，共39頁。三、

膽道手術(shù)后的護理。1、危重病人需要進(jìn)行監(jiān)護，要注意全身中毒癥狀及重要器官的功能情況。

2、根據(jù)病情或醫(yī)囑按時觀察、測記生命體征；血壓、脈搏平穩(wěn)后/麻醉期過后（清醒/硬外麻后6小時）宜采取半坐臥位，有利于腹腔引流。

第三十三頁，共39頁。3、經(jīng)常注意觀察傷口敷料，保持傷口干燥，防止感染

4、飲食：術(shù)后禁食時間-

一般在術(shù)后48-72小時，腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)高糖、高蛋白、低脂肪易消化流質(zhì)飲食，膽腸或肝腸吻合病人，依病情需延長禁食時間。第三十四頁，共39頁。5、尊醫(yī)囑靜脈輸液、止血、抗感染處理6、防肺部感染及褥瘡：鼓勵病人深呼吸，協(xié)助病人咳痰、排痰、翻身，鼓勵病人早期離床活動7、引流管護理：妥善固定-連接-接管注意減少牽拉，務(wù)必避免發(fā)生T管滑脫事故

認(rèn)真觀察-詳細(xì)記錄引流物的量和性質(zhì)的變化

第三十五頁，共39頁。T管護理

①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；②術(shù)后5-7天內(nèi)勿用力加壓沖洗引流管③在給病人更換引流袋時，注意固定T管，避免過度牽拉造成T管滑出→膽汁性腹膜炎第三十六頁，共39頁。五、術(shù)后并發(fā)癥1、