肺栓塞診治與鑒別診斷

定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。可導(dǎo)肺心?。?慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓）。15%發(fā)生梗死（肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供）。深靜脈血栓形成(DVT)。第一頁，共32頁。創(chuàng)傷/骨折（髖部骨折、脊髓損傷）/其他外科手術(shù)；各種原因的制動(dòng)/長期臥床/長途旅行；惡性腫瘤；妊娠/產(chǎn)褥期；腦中風(fēng)、腎病綜合征；充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-35%）；其它：高齡、肥胖、血液高凝狀態(tài)，口服避孕藥物等。

高危人群（繼發(fā)性）第二頁，共32頁。血流動(dòng)力學(xué)改變氣體交換障礙肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

病理生理第三頁，共32頁。

血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈栓塞（機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液、低氧血癥）→廣泛肺動(dòng)脈收縮→肺高壓（右心室后負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大）→右心功能不全（右心擴(kuò)大致室間隔左移）左心功能受累→心輸出量下降→低血壓甚至休克。右心室壓力升高/主動(dòng)脈內(nèi)低血壓→冠脈的灌注壓下降（加上心肌耗氧量的增加、冠脈痙攣）→心肌缺血→心絞痛。注：肺血管阻塞截面積30~50%以上肺動(dòng)脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，右室后負(fù)荷明顯增加；阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。

第四頁，共32頁。呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)體液因素←肺動(dòng)脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流↓↓支氣管痙攣

肺血管通透性肺萎陷不張右房壓增加↓↓↓肺泡上皮通透性增高肺順應(yīng)性下降↓↓肺水腫肺出血肺不張↓↓↓肺通氣彌散進(jìn)一步惡化↓低氧血癥低碳酸血癥累及胸膜→胸痛/胸腔積液

第五頁，共32頁。

呼吸困難；最多見，尤以活動(dòng)后明顯（不能用原有的心肺疾病所解釋）

胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）（肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)抗感染治療無效；或者不明原因的急性胸膜炎）；

咯血；以上為肺栓塞三聯(lián)癥，臨床典型患者不足1/3，多數(shù)僅此1~2個(gè)癥狀，以原因不明的呼吸困難最常見?？人浴⑿募?；暈厥（可為唯一或首發(fā)癥狀）；猝死；慢性栓塞性肺高壓—表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰和呼衰。常見癥狀、體征第六頁，共32頁。

發(fā)熱：多為低熱；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺；

雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；

偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征。心臟體征：心率快；P2亢進(jìn)及收縮期雜音；

三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。第七頁，共32頁。診斷

診斷程序包括疑診、確診和求因（一）疑診：血漿D-二聚體，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心電圖，X線胸片，超聲心動(dòng)圖和下肢深靜脈超聲。（二）確診：肺動(dòng)脈CT，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描，MRI和肺動(dòng)脈造影。（三）求因：尋找可能存在的誘發(fā)血栓形成的因素。第八頁，共32頁。血漿D-二聚體：≤50歲500ng/ml＞50歲年齡x10ng/ml排除率提高10%動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大；

部分也可正常心電圖：

SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)S變深>1.5mm，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置)；

TⅡⅢaVFV1V2V4倒置；順鐘向轉(zhuǎn)位、心電軸右偏、；

CRBBB或ICRBBB；

肺型P波；有時(shí)只有SV1~V3R~V5R粗鈍、挫折。急性肺梗塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺梗塞的診斷，反之可誤診為其它心臟病。胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。第九頁，共32頁。超聲心動(dòng)圖：右房、右室血栓；了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；

右心室功能障礙：右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流；CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：CTPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。（優(yōu)于MRI）核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞，可確診PTE。但對肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。主要用于腎功能嚴(yán)重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。第十頁，共32頁。第十一頁，共32頁。決定急性肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變APE病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。APE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院或30天死亡率）是評估其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。第十二頁，共32頁。Wells評分表變量分?jǐn)?shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5癌癥+1癥狀咯血+1臨床體征心率＞100次/分+1.5深靜脈血栓臨床體征+3臨床判斷PE外的其它診斷選擇+3臨床概率低0-1中2-6高≥7肺栓塞的診斷第十三頁，共32頁。臨床特點(diǎn)休克低血壓a右心功能不全右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008ESC危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)第十四頁，共32頁。早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克低血壓右心功能不全心肌損傷高危（＞15%）＋+a+a溶栓或栓子切除中危（3-15%）—＋＋住院治療低危（＜1%）———早期出院或院外治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。2008ESC肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層第十五頁，共32頁?？梢筛呶PE患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（-） （+）超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

尋找其他病因缺乏其他檢查按肺栓塞治療尋找其他病因或病情不穩(wěn)定考慮溶栓或血栓切除

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程2014年ESC具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定第十六頁，共32頁?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ú话榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危APE患者診斷流程2014年ESC第十七頁，共32頁。肺栓塞30天死亡預(yù)測指數(shù)（PESI）積分?jǐn)?shù)（30天內(nèi)死亡率）分級危險(xiǎn)度≤65分（0-1.6%）Ⅰ級極低危6685分（1.7-3.5%）Ⅱ級低危86-105分（3.2-7.1%）Ⅲ級中危106125分（4.0-11.4%）Ⅳ級高危＞125分（10.0-24.5%）Ⅴ級極高危第十八頁，共32頁。急性肺栓塞治療決策急性PE危險(xiǎn)分層臨床評估（栓塞大小、肌鈣蛋白、腦鈉肽、右室功能）低危高危抗凝溶栓/取栓+抗凝中危院外抗凝2014年ESC第十九頁，共32頁。（一）一般治療：應(yīng)監(jiān)護(hù)；絕對臥床；鎮(zhèn)痛（用嗎啡或杜冷丁等）。

（二）呼吸循環(huán)支持：1供氧：面罩或氣管插管給氧，若用機(jī)械通氣，建議用低潮氣量（7mL/Kg）2補(bǔ)液：主張低液體負(fù)荷。3升壓藥：低血壓或休克者可靜脈滴注多巴胺、阿拉明，收縮壓應(yīng)在90mmHg以上。治療第二十頁，共32頁。（三）溶栓治療：較單獨(dú)抗凝明顯優(yōu)越，可迅速溶解血栓，改善血?jiǎng)訁?shù)；有利靜脈血栓溶解，降低再發(fā)率；阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺高壓的發(fā)生率；提高大塊肺栓塞存活率。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，但對癥狀出現(xiàn)6-14天患者仍有效；在開始溶栓治療的頭36小時(shí)內(nèi)，約有92%患者在臨床和超聲指標(biāo)上有緩解；早期緩解癥狀，但1周后，不能比肝素治療獲得更好的預(yù)后。指征：高危PE患者：一線用藥！持續(xù)的低血壓心源性休克中危PE患者：評估出血風(fēng)險(xiǎn)后可選擇性使用低危PE患者：不推薦使用禁忌癥：絕對禁忌癥：任何時(shí)候的出血性腦卒中或不明原因腦卒中；近6月內(nèi)的缺血性腦卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；最近大的外傷/外科手術(shù)/腦部損傷（近3周）；近1月內(nèi)的消化道出血；已有出血傾向相對禁忌癥：近6月出現(xiàn)TIA；口服抗凝治療；妊娠或產(chǎn)后1周；不能壓迫的骨折；外傷恢復(fù)期；不能控制的高血壓（收縮壓>180mmHg）；活動(dòng)性肝??；感染性心內(nèi)膜；活動(dòng)性消化性潰瘍第二十一頁，共32頁。溶栓治療：溶栓方案：尿激酶：2小時(shí)溶栓方案：2萬IU/Kg/2h（60Kg則為120萬IU/2h）；

負(fù)荷量方案：4400IU/kg，靜注10分鐘；繼以2200IU/kg/h靜滴12h-24h。rt-PA：50~100mg/2h靜脈滴注。鏈激酶：2小時(shí)溶栓方案：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)；負(fù)荷量方案：25萬IU靜脈負(fù)荷，靜注30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)

（具有抗原性，注意防止過敏反應(yīng)）并發(fā)癥及副作用：出血，多見于穿剌部位，顱內(nèi)出血發(fā)生率1~9%，尿激酶其它副作用少見。溶栓治療監(jiān)測:治療前查血型、血小板及凝血功能，過程中一般不需監(jiān)測APTT、纖維蛋白原及其它凝血指標(biāo)，應(yīng)觀察出血情況。溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。第二十二頁，共32頁。（四）抗凝防止發(fā)展與復(fù)發(fā)抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求指征：a：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。

b：不具溶栓指征者單獨(dú)抗凝。禁忌證：血小板減少；活動(dòng)性出血；凝血功能障礙；未予控制的嚴(yán)重高血壓等

對確診肺栓塞者均屬于相對禁忌。普通肝素低分子肝素黃達(dá)肝鈉華法林新型抗凝藥普通肝素：使用需檢測APTT（維持正常值的倍），同時(shí)注意監(jiān)測血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。若血小板迅速或持續(xù)降低30%以上，或血小板計(jì)數(shù)＜10萬/L，應(yīng)停用肝素。大手術(shù)后12~24小時(shí)不能使用肝素，妊娠可用肝素但應(yīng)增加劑量。低分子肝素：無低血壓、休克或右心功能不全可用低分子肝素。第二十三頁，共32頁。華法林拮抗維生素K依賴性凝血因子:II,VII,IX,X和proteinC&S最初使用的5天可導(dǎo)致暫時(shí)性的高凝狀態(tài)所以使用華法林前必須使用肝素抗凝目標(biāo)INR：2.5–3.0NOAs：

1.利伐沙班15mgbidx3w,20mgqd

2.阿哌沙班10mgbidx7d,5mgbid

3.達(dá)比加群150mgbid110mgbid(＞80ys,verapamil)

4.依度沙班四種NOAs均可替代華法林用于初始抗凝（ⅠB）利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療達(dá)比加群和依度沙班在急性期胃腸外抗凝后應(yīng)用四種NOAs均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）第二十四頁，共32頁。臨床情況推薦首次激發(fā)的上肢DVT或孤立的小腿DVT3個(gè)月首次激發(fā)的PE/下肢DVT6個(gè)月第二次VTE12個(gè)月或無限期第三次VTE無限期癌癥6個(gè)月或無限期無激發(fā)的VTE考慮無限期抗凝治療的最佳持續(xù)時(shí)間第二十五頁，共32頁。（五）介入治療

適應(yīng)癥：急性大面積肺梗伴進(jìn)行性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟仃者；溶栓有禁忌證者；開胸有禁忌證者；伴有極易脫落的下腔靜脈及肺靜脈血栓者。

方法：導(dǎo)管內(nèi)溶栓、局部機(jī)械消散術(shù)、球囊血管成形術(shù)、導(dǎo)管碎栓和局部溶栓術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)等。第二十六頁，共32頁。鑒別診斷急性冠脈綜合征急性心包炎、心包積液及心包壓塞急性充血性心衰主動(dòng)脈夾層特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓焦慮，胸膜炎，肋軟骨炎，肺炎，支氣管炎第二十七頁，共32頁。急性冠脈綜合征鑒別要點(diǎn)：胸痛冠心病的危險(xiǎn)因素胸痛、胸部不適多無明顯陽