腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)

概述子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常用的術(shù)式之一，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）部分取代了經(jīng)腹手術(shù)。腹腔鏡下施行婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、長期后遺癥少及全腹探查顯示清晰等優(yōu)點，逐漸成為現(xiàn)代婦科手術(shù)的主要方式。第一頁，共21頁。圖片解剖第二頁，共21頁。子宮切除的適應癥子宮肌瘤是最常見的手術(shù)指征子宮內(nèi)膜異位及子宮腺肌瘤具有子宮切除指征但不宜行陰式子宮切除患者，如盆腔粘連，多次腹部手術(shù)及附件疾病等早期子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌等婦科惡性腫瘤子宮脫垂等第三頁，共21頁。術(shù)前準備手術(shù)前常規(guī)檢查1）血、尿、便常規(guī)檢查2）出凝血時間、血糖、血型鑒定3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質(zhì)4）免疫系列（丙肝、艾滋病）5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。第四頁，共21頁。術(shù)前準備病人準備1.心理準備，了解腹腔鏡手術(shù)全過程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反應及預防措施，可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。2.做好適應術(shù)后變化準備，如練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。3.術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，以減少術(shù)后長脹氣。第五頁，共21頁。術(shù)前準備4.清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢，注意動作要輕柔，不能擦傷皮膚。5.術(shù)前宮頸處涂甲紫做好標識。第六頁，共21頁。請在此處輸入您的標題全身麻醉麻醉方式膀胱截石位+頭低臀高位（雙側(cè)肩部以肩托固定保護）。手術(shù)體位第七頁，共21頁。BABY第八頁，共21頁。術(shù)前準備物品準備：腹包、布類包、手術(shù)衣、宮腔鏡包、紗塊、光邊、11#刀、5ml注射器、1#絲線、2-0可吸收縫線、吸引器管、吸引器頭、一次性使用沖洗管、保護套、三通及三通延長管、吸痰管、橡膠T管、引流袋、10X10cm敷貼、手套特殊用物準備：腹腔鏡裝置、婦產(chǎn)科腔鏡器械、舉宮器裝置、wolf30°鏡子第九頁，共21頁。手術(shù)中的配合巡回護士配合：①再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認無誤后用輸液器接三通管及三通延長管，用20G套管針建立靜脈通路，用中單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。②協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。③協(xié)助擺好手術(shù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。第十頁，共21頁。④置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，吸引器放置手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進程調(diào)節(jié)Co2氣壓與速度，與洗手護士清點縫針、敷料、器械等用物，填寫護理記錄單。⑤嚴密控制非手術(shù)人員參觀流動，監(jiān)測手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作以減少感染機會。⑥術(shù)中嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進程。第十一頁，共21頁。洗手護士配合1.檢查手術(shù)器械，提前30分鐘洗手，將滅菌的器械安裝備用，檢查操作器械完好性，與巡回護士清點器械、敷料、縫針等用物。2.協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒手術(shù)野下腹部手術(shù)要求，特別注意臍孔及擬準備穿刺處，常規(guī)鋪單。3.與巡回護士共同連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管，將其妥善固定于手術(shù)床上，注意勿打折。第十二頁，共21頁。消毒范圍：上至乳頭、下至大腿1/3，兩側(cè)至腋中線Trocar位置：臍輪下緣、右下腹麥氏點、臍輪下緣左側(cè)10~12cm處、恥骨聯(lián)合上緣2cm左測旁開6~8cm處第十三頁，共21頁。手術(shù)步驟及護理操作配合1.消毒皮膚、鋪巾，建立氣腹遞消毒鉗夾碘伏棉墊消毒皮膚，遞無菌巾常規(guī)鋪單。遞碘伏紗塊消毒臍部，2把巾鉗提起腹壁，遞11#手術(shù)刀在臍輪下緣開一小切口，遞氣腹穿刺針，5ml注射器注生理鹽水確認在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達12~14mmhg遞10mmTrocar刺入腹腔遞30度腹腔鏡頭探查腹、盆腔。在鏡子的指引下避開血管，依次置入Trocar

第十四頁，共21頁。2.經(jīng)陰道置入陰道拉鉤撐開陰道，顯露宮頸，夾持宮頸前唇，消毒宮頸后置入宮頸探條探測子宮大小，深入，置入舉宮器遞陰道拉鉤牽開顯露，遞宮頸鉗提夾，遞擦皮鉗夾持碘伏消毒棉球，遞宮頸探條，遞舉宮器第十五頁，共21頁。3.辨認和分離輸尿管遞腔鏡分離鉗4.切斷圓韌帶，打開闊韌帶遞雙極電凝或超聲刀切斷子宮圓韌帶，遞剪刀弧形剪開闊韌帶前葉至膀胱反折腹膜第十六頁，共21頁。5.切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部遞雙極電凝電凝輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，遞腔鏡剪刀在電凝處剪斷6.分離膀胱反折腹膜，下推膀胱遞腔鏡剪刀剪開膀胱反折腹膜，腔鏡分離鉗鈍性分離第十七頁，共21頁。7.拔出腹腔鏡器械，轉(zhuǎn)至會陰部①依次分離，切斷宮骶韌帶，主韌帶，子宮動靜脈血管及子宮旁組織（按陰式全子宮切除法）退出腔鏡器械，舉宮器，遞陰道拉鉤；遞宮頸鉗夾持宮頸做牽引，遞中彎血管鉗鉗夾，組織剪剪斷，9x17圓針、7號絲線縫扎或結(jié)扎，4號絲線結(jié)扎加固②切除子宮縫線縫合陰道殘端遞11號刀切斷，取出子宮（必要時用大巾鉗），遞持針器夾持1號可吸收線縫合第十八頁，共21頁。8.在內(nèi)鏡下檢查盆腔有無臟器損傷或出血，沖洗并吸凈腹腔血塊和沖洗液，縫合盆腹膜，放置引流管遞腹腔鏡，無損傷抓鉗協(xié)助檢查，遞生理鹽水沖洗，吸引器頭吸凈液體，遞持針鉗夾持2-0號可吸收縫線縫合盆腹膜，遞引流管，連接引流袋第十九頁，共21頁。9.關(guān)閉氣腹，退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)Co2氣體，退出Trocar清點器械、紗塊、光邊、棉球、縫針等用物，取回腹腔鏡，手術(shù)器械及穿刺Trocar１０．縫合傷口，覆蓋傷口遞碘伏紗塊消毒皮膚，遞有齒鑷，持針鉗夾持2-0可吸收線及9x17角針、１號絲線縫合切口，術(shù)后敷貼覆蓋切口第二十頁，共21頁。手術(shù)過程中的注意事項1.各項操作必須嚴格無菌操作。2.手術(shù)野皮膚特別是臍孔的皮膚應保持