化膿性中耳炎的并發(fā)癥

化膿性中耳炎的并發(fā)癥

化膿性中耳炎引起的顱內(nèi)外并發(fā)癥稱為耳源性并發(fā)癥，由于解剖位置特殊，這些并發(fā)癥常危及生命，是耳鼻咽喉科危重急癥之一。

一、顱外并發(fā)癥

（一）耳后骨膜下膿腫慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作或急性融合性乳突炎時，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨板潰破區(qū)流入并聚積于耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下膿腫。耳后骨膜下膿腫是化膿性中耳炎、乳突炎較常見的并發(fā)癥，以高熱、耳后紅腫熱痛、全身不適為特點，兒童患者尤為明顯。耳后骨膜下膿腫屬于中醫(yī)之“耳根毒”范疇?！局嗅t(yī)病因病機(jī)】本病多因膿耳肝膽三焦火毒熾盛，或治療不當(dāng)，膿液引流不暢，邪毒困結(jié)于耳竅，致邪毒蘊積，灼腐耳后完骨，致血肉腐敗，聚為癰腫。

【臨床表現(xiàn)】1．癥狀耳后疼痛，患耳有流膿史，發(fā)病前耳流膿減少或增多?？砂橛型瑐?cè)頭痛及發(fā)熱等全身癥狀。2．體征耳后紅腫，壓痛明顯，耳殼被推向前外方，骨膜未穿破者，耳后溝存在，觸診時波動感不明顯，骨膜已穿破者，觸診時可有波動感；外耳道有膿液，鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方穿孔，可見息肉，肉芽或膽脂瘤?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)患者有耳流膿病史及耳后紅腫熱痛的癥狀和體征，可以明確診斷，并可行膿腫診斷性穿刺。2．鑒別診斷外耳道癤：外耳道癤引起之耳后腫脹耳后溝消失，拉觸耳郭時疼痛明顯，鼓膜無穿孔，聽力減退不明顯，乳突X線照片示乳突正常?！局委煛浚?）辨證治療局部癥狀：膿耳耳內(nèi)流膿，耳內(nèi)耳后疼痛。全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、口干，小便黃，大便秘結(jié)。舌紅苔黃燥，脈數(shù)。局部檢查：耳后紅腫壓痛，甚則腫起處變軟，穿潰流膿。治法：瀉火解毒，祛瘀排膿。代表方：五味消毒飲合龍膽瀉肝湯。（2）其他中醫(yī)治療

耳后紅腫未成膿者，可用如意金黃散或紫金錠調(diào)敷患處。

2．西醫(yī)治療以抗感染、排膿和清除病灶為原則。全身治療應(yīng)用抗生素，局部行乳突手術(shù)。并發(fā)于急性中耳乳突炎者，須作乳突根治術(shù)或乳突改良根治術(shù)。

（二）耳源性面癱面癱是面神經(jīng)癱瘓之簡稱。由于急性化膿性中耳乳突炎或慢性化膿性中耳炎引起面神經(jīng)的損傷,出現(xiàn)口眼喎斜,使部分面部肌肉癱瘓,隨意運動消失,稱耳源性面癱。中耳、乳突、內(nèi)耳手術(shù)，中耳癌腫及顳骨骨折等造成的面癱，也屬耳源性面癱?；撔灾卸滓鸬拿姘c以耳流膿伴有口眼喎斜為特點。

化膿性中耳炎合并面神經(jīng)癱瘓屬中醫(yī)“膿耳口眼喎斜”范圍。

【中醫(yī)病因病機(jī)】膿耳失治，邪毒潛伏于里，灼腐肌膜、骨質(zhì)，侵入于耳部脈絡(luò)，致使脈絡(luò)閉塞，潰壞，致肌膚失于滋養(yǎng)，肌肉萎僻，運動無力，以至出現(xiàn)口眼喎斜之癥。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀耳內(nèi)流膿，口眼喎斜。2．體征

除有骨瘍型或膽脂瘤型中耳炎的中耳改變外，伴患側(cè)口角喎斜，牽向健側(cè)，口津時時外流，不能自收，人中溝偏歪，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失。

【臨床表現(xiàn)】【實驗室和其他輔助檢查】同化膿性中耳炎膽脂瘤型或骨瘍型。

【診斷與鑒別診斷】1．診斷化膿性中耳炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)口眼喎斜的癥狀，及乳突X攝片骨質(zhì)破壞等可明確診斷。2．鑒別診斷（1）Bell氏面癱（Bellpalsy）又稱特發(fā)性面癱，常因受風(fēng)寒后發(fā)生面癱。（2）Hunt氏綜合征又稱耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus），為耳帶狀皰疹病毒感染而致，常有明顯的耳甲腔皰疹，伴有疼痛?！局委煛浚?）中醫(yī)辨證治療局部癥狀：耳內(nèi)流膿，突見口眼喎斜癥狀。全身癥狀：火熱邪毒壅盛者，伴有發(fā)熱、頭痛、口苦、咽干，耳痛，耳膿黃稠，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。局部檢查：患側(cè)口角喎斜，牽向健側(cè)，口津時時外流，不能自收，人中溝偏歪，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失。治法：清熱解毒，活血通絡(luò)。代表方：龍膽瀉肝湯加牽正散。

氣血虧虛，瘀阻脈絡(luò)者，用補陽還五湯加減治之以益氣養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)。

（2）其他中醫(yī)治療1）針灸治療2）穴位注射3）穴位敷貼2．西醫(yī)治療（1）急性中耳炎早期合并的面癱，應(yīng)積極控制感染，治療中耳炎，面癱均可在感染控制后迅速緩解。（2）發(fā)生于急性化膿性中耳炎晚期者，應(yīng)行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。（3）膽脂瘤型、骨瘍型慢性化膿性中耳炎合并面癱時，應(yīng)盡早行乳突手術(shù)，徹底清除病灶，探查面神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)病變情況進(jìn)行處理。

二、顱內(nèi)并發(fā)癥

化膿性中耳炎可產(chǎn)生多種顱內(nèi)并發(fā)癥，簡稱耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。常見的有硬腦膜外膿腫、腦膿腫、腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎等。耳源性硬腦膜外膿腫是由于化膿性中耳炎所致的顱骨骨板與相鄰的硬腦膜之間的膿腫，是常見的和病情最輕的一種耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。耳源性腦膜炎是指急、慢性化膿性中耳炎引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥。是耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥中最常見者，約占1/3，好發(fā)于兒童。耳源性腦膿腫是由化膿性中耳炎所致的腦組織內(nèi)局限性積膿。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥是耳科急重癥，有危及生命之虞?；撔灾卸缀喜B內(nèi)并發(fā)癥屬于中醫(yī)膿耳變證之“黃耳傷寒”?！局嗅t(yī)病因病機(jī)】黃耳傷寒，或稱黃耳類傷寒。是膿耳失治變證中的重候。多由于膿耳邪毒熾盛，入于營血，犯及心包，甚則引動肝風(fēng)，擾亂心神而致。后期因正氣匱乏，陰陽離決，精氣乃絕。

【臨床表現(xiàn)】1．耳科癥狀耳部的癥狀往往是提示并發(fā)癥為耳源性的主要線索。發(fā)病前常有化膿性中耳炎急性發(fā)作的癥狀，如耳內(nèi)疼痛、流膿增多、耳后腫起等，特別是耳內(nèi)流膿突然減少或停止，說明耳內(nèi)引流不暢，引起并發(fā)癥的可能性更大。2．全身癥狀及體征

不同的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥有不同的局部表現(xiàn)，常在化膿性中耳炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐及神志方面的改變等。耳源性腦膿腫患者在中期（潛伏期）上述癥狀可能不太明顯，但在起病期及顯癥期上述癥狀明顯。硬腦膜外膿腫表現(xiàn)為小膿腫時，無明顯癥狀，但大膿腫即有顱內(nèi)壓升高征象；乙狀竇血栓性靜脈炎為患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及條索狀腫塊，壓痛明顯，眼底檢查患側(cè)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張；腦膜炎常伴有精神及神經(jīng)癥狀，如煩躁不安、抽搐、重者嗜睡、昏迷。炎癥累及局部腦血管及腦實質(zhì)時可出現(xiàn)相應(yīng)的中樞神經(jīng)癥狀，甚至引起腦疝、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

【實驗室和其他輔助檢查】

1．顳骨與顱腦的影象學(xué)檢查。2．腦脊液檢查及細(xì)胞培養(yǎng)。3．全血分析。4．眼底檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷通過詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)的耳部檢查，并配合影象學(xué)診斷技術(shù)，作出耳部疾病的診斷，主要是化膿性中耳炎最近有無急性發(fā)作，以及其病理類型，引流通暢與否等。另外，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，配合必要常規(guī)與特殊檢查，對并發(fā)癥種類作出初步的診斷。2．鑒別診斷

（1）流行性腦膜炎（2）結(jié)核性腦膜炎（3）腦腫瘤【治療】1．中醫(yī)治療局部癥狀：耳內(nèi)流膿，或流膿臭穢黑腐，突然膿液減少，出現(xiàn)耳痛。全身癥狀：頭痛如劈，憎寒壯熱，頸項強(qiáng)硬，嘔吐，心煩躁擾，但神志尚清。舌質(zhì)降紅無苔，脈細(xì)數(shù)。局部檢查：鼓膜緊張部后上方或松弛部邊緣性穿孔，膿稠粘成塊狀，如豆腐渣樣腐物，或見有暗紅色肉芽長出。治法：清營涼血，瀉熱解毒。代表方：清營湯或犀角地黃湯。如有神志不清、嗜睡或神昏譫語等熱入心包之證，用清宮湯和安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等以清心開竅。若見身熱驟降，大汗淋漓，汗出如珠，畏冷倦臥，四肢厥冷，精神萎靡，面色蒼白，呼吸微弱，脈微欲絕等陽氣衰竭之亡陽危重證候，宜急用回陽固脫之法，服獨參湯或參附湯等。2．西醫(yī)治療（1）抗感染治療（2）對癥治療（3）支持療法適當(dāng)補液、輸血等。（4）手術(shù)治療通過行乳突根治術(shù)，徹底清除中耳乳突病灶，改善引流。（5）局部病灶處理如腦膿腫可通過穿刺抽膿等。附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣\，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價值（診斷時間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點：部分患者經(jīng)過積極治療，意識恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制