兒童交替性偏癱

兒童交替性偏癱是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約十萬分之一。該病的主要臨床特征是反復(fù)發(fā)生的、暫時(shí)的交替性偏癱或四肢癱，同時(shí)伴有其他的發(fā)作性癥狀（肌張力障礙、眼球震顫及植物神經(jīng)功能紊亂等）。兒童交替性偏癱病因和發(fā)病機(jī)制至今不完全清楚。目前學(xué)者提出了多種假說:①血管痙攣假說;

②偏頭痛假說;③癲癇假說;④線粒體缺陷假說;⑤神經(jīng)遞質(zhì)假說;

⑥遺傳因素；ATP1A3突變病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病年齡：起病通常小于18個(gè)月，也可在0-54個(gè)月之間。首發(fā)癥狀:發(fā)作性眼的運(yùn)動(dòng)異常(包括斜視、雙眼向上或向一側(cè)凝視、眼震)；陣發(fā)性肌張力不全；少數(shù)以偏癱為首發(fā)癥狀。偏癱發(fā)作：偏癱常左右交替出現(xiàn)，或從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另對側(cè)，少數(shù)可出現(xiàn)雙側(cè)癱。持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)天不等。發(fā)作頻率可每天數(shù)次至每月1-2次不等。偏癱一般在清醒的時(shí)候出現(xiàn)，睡眠特別是深睡眠時(shí)消失，有的患兒即使是短暫的瞌睡，偏癱也可消失，長時(shí)間睡眠清醒后偏癱可隨之出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)其它發(fā)作性癥狀：眼的運(yùn)動(dòng)異常、肌張力不全姿勢、不自主動(dòng)作、小腦共濟(jì)失調(diào)、舞蹈樣手足徐動(dòng)、頭痛、自主神經(jīng)癥狀等癲癇發(fā)作:約半數(shù)病人伴癲癇發(fā)作，發(fā)作形式陣攣性多見，頻發(fā)或偶發(fā)，偶見有癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇的發(fā)作與偏癱發(fā)作時(shí)間上無直接聯(lián)系。發(fā)作誘因：前驅(qū)癥狀或誘發(fā)因素見于約80%病例，主要有情緒緊張、興奮、疲乏、睡眠不足、外傷、氣候因素、突然聲光刺激等。智力發(fā)育情況：進(jìn)行性智力障礙和神經(jīng)機(jī)能缺陷。臨床表現(xiàn)StageIlastsforaboutoneyearandmanifestsitselfduringfirstmonthsoflifewithepisodicabnormalocularmovements。DuringstageII,lastingfor1–5years,patientsbegantohavehemiplegicspells,usuallyabout5monthsafterfirstAHCsymptoms.DuringstageIII,deficitswerepersistent,withaphasiaandintellectualdisabilityMposedthreephasesofsymptomsevolutioninAHCpatients.GergontA,KacińskiM.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.NeurolNeurochirPol.2014;48(2):130-5.doi:10.1016/j.pjnns.2013.05.003.Epub2014Feb15.ReviewGergontA,KacińskiM.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.NeurolNeurochirPol.2014;48(2):130-5.doi:10.1016/j.pjnns.2013.05.003.Epub2014Feb15.Review神經(jīng)系統(tǒng)查體：偏癱發(fā)作時(shí)查體，有不同程度的一側(cè)或雙側(cè)肌力下降，偏癱的肌張力多數(shù)下降，腱反射減弱，少數(shù)肌張力升高和腱反射活躍，多數(shù)巴氏征陰性，少數(shù)可見巴氏征陽性，少數(shù)病人伴有意識障礙。部分病人可見眼球運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力不全癥狀。發(fā)作間期肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體主要為鑒別診斷提供依據(jù)。腦電圖：發(fā)作間期一般正常，癲癇發(fā)作期可見頭顱影像學(xué)：頭顱MRI、MRA一般無異常改變,單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)部分患兒可見偏癱發(fā)作時(shí)對側(cè)腦灌注減少。輔助檢查GergontA,KacińskiM.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.NeurolNeurochirPol.2014;48(2):130-5.doi:10.1016/j.pjnns.2013.05.003.Epub2014Feb15.ReviewAicardi于1987年提出了本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①起病年齡小于18個(gè)月;

②反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重程度不等的偏癱，累及身體的任何一側(cè)或雙側(cè);

③偏癱發(fā)作間期或發(fā)作期間常伴有其他的發(fā)作性癥狀，如癱瘓側(cè)肢體強(qiáng)直、張力障礙性姿勢異常、舞蹈徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)、眼顫、眼球活動(dòng)異常及自主神經(jīng)功能障礙;

④進(jìn)行性智力障礙及神經(jīng)功能缺陷。診斷標(biāo)準(zhǔn)至1993年發(fā)展為6個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)7[],較前增加2了標(biāo)準(zhǔn):①癱瘓可以是一開始就為四肢癱也可以由一側(cè)發(fā)展到對側(cè);

②癱瘓?jiān)谒邥r(shí)消失,醒后可重新出現(xiàn)GergontA,KacińskiM.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.Alternatinghemiplegiaofchildhood:newdiagnosticoptions.NeurolNeurochirPol.2014;48(2):130-5.doi:10.1016/j.pjnns.2013.05.003.Epub2014Feb15.ReviewMoyamoya病及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Moyamoya病及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的患者可有偏癱發(fā)作，但后二者的臨床發(fā)作過程不同于AHC，且其影像學(xué)的檢查(包括CT、MRI、全腦血管造影)均有與臨床體征相應(yīng)的異常發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷癲癇AHC經(jīng)常誤診為癲癇發(fā)作，把AHC的偏癱發(fā)作誤診為癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，這在本癥的早期更是如此，而有些AHC患者又可以同時(shí)合并有癲癇發(fā)作。這給AHC的診斷造成了困難。臨床上癲癇發(fā)作常為陣攣性的，癲癇發(fā)作間期或發(fā)作期?？捎涗浀綄?cè)半球的異常放電，應(yīng)用抗癲癇藥物治療有效，而本癥對任何抗癲癇藥無效甚至加重發(fā)作。鑒別診斷偏癱性偏頭痛常被看作是AHC，在人們沒有有充分認(rèn)識AHC是一個(gè)獨(dú)立的疾病前，事實(shí)上人們把二者視為一體，臨床上偏癱性偏頭痛罕有2歲前起病者，其發(fā)作表現(xiàn)、腦電圖改變與AHC不同，而進(jìn)行性智能障礙是AHC的特點(diǎn)之一。偏頭痛發(fā)生偏癱常有類似中風(fēng)的放射學(xué)改變，在兒童偏頭痛中發(fā)生偏癱的機(jī)會是極少的。鑒別診斷線粒體病特別是線粒體腦病、乳酸酸中毒、中風(fēng)樣發(fā)作(mitochondrialencephalopathylacticacidosisstroke-like，episode，MELAS)者，可有與AHC一樣的交替性偏癱、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性智能障礙等癥狀，有時(shí)兩者可能混淆。MELAS患者的血及腦脊液中乳酸水平顯著增高，肌活檢有破碎紅纖維(ragged-redfibers)發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查，特別是MRI可以看到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有信號密度改變的區(qū)域，這都是AHC患者所不具有的。就其癱瘓的持續(xù)時(shí)間來看，MELAS患者明顯長于AHC患者，病情嚴(yán)重程度也較AHC為重。鑒別診斷目前無特效治療藥物。應(yīng)用傳統(tǒng)的抗癲癇藥物治療本病無效甚至加劇AHC發(fā)作,預(yù)防偏頭痛的藥物亦無效果。近年來文獻(xiàn)中有關(guān)本癥的治療均提到氟桂嗪的應(yīng)用,部分學(xué)者認(rèn)為不管在開放試驗(yàn),還是單盲、雙盲試驗(yàn)中,氟桂嗪均可明顯降低AHC的發(fā)作頻率和發(fā)作持續(xù)時(shí)間。治療Medicaltreatmentcanbedividedintothefollowingcategories:(1)episodeprophylaxisbyavoidingtriggersandlong-termdrugtreatment;(2)theacutemanagementofattacks;(3)epilepsymanagement;(4)theuseofsleepasamanagementtactic.NevilleBG,NinanM.Thetreatmentandmanagementofalternatinghemiplegiaofchildhood.DevMedChildNeurol.2007Oct;49(10):777-80.Review.謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值（診斷時(shí)間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)：部分患者經(jīng)過積極治療，意識恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“