CKD營養(yǎng)治療的進展與問題

概述CKD蛋白質代謝紊亂-PEW的特點--PEW的概念及后果低蛋白飲食（LPD

）的原理LPD的作用LPD＋必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用CKD營養(yǎng)治療：尚待解決的問題

CKD的蛋白營養(yǎng)治療:進展與問題1當前1頁，總共53頁。CKD患者蛋白質代謝紊亂的主要特點氮代謝產(chǎn)物潴留（BUN升高,NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白免疫球蛋白、補體和組織蛋白水平下降血漿和組織的必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）水平顯著下降,組織（如骨骼?。┑腅AA水平下降更為明顯。大多數(shù)血漿非必需氨基酸（NEAA）水平增高EAA相應的前體--酮酸（-ketoacid,-KA）水平也明顯下降2當前2頁，總共53頁。CKD患者普遍存在

蛋白質、氨基酸代謝紊亂CKD代謝性酸中毒胰島素、生長激素、IGF-I抵抗蛋白合成蛋白分解支鏈氨基酸分解BCKADUPP進食蛋白減少蛋白質營養(yǎng)不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調尿毒癥毒素增加腎功能惡化蛋白尿3當前3頁，總共53頁。蛋白質能量營養(yǎng)不良(PEM)

蛋白質能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008國際腎臟營養(yǎng)與代謝學會(IRNM)第一次共識會

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008發(fā)表于KI上4當前4頁，總共53頁。什么是蛋白-能量消耗(PEW)？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-812008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會已將腎性營養(yǎng)不良命名為“蛋白-能量消耗”（PEW），PEW是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實質，以進行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補充營養(yǎng)素無效。PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預后不良顯著相關：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風險3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁禍首”意義：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因為導致PEW的某些原因與營養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關.5當前5頁，總共53頁。CKD-PEW適用的臨床診斷標準血清學標準血清白蛋白<3.8g/100ml（溴甲酚綠）血清前白蛋白<30mg/100ml（僅對維持透析患者；對于CKD2-5級患者根據(jù)GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量<100mg/100ml該標準不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–3576當前6頁，總共53頁。CKD-PEW的適用的臨床診斷標準體重指數(shù)*BMI(體重指數(shù))<23無意識的體重減輕：3個月內下降5%或者

6個月內下降10%總脂肪百分比<10%肌肉指數(shù)肌肉損耗：3個月內肌肉量減少5%或者

6個月內減少10%

上臂肌圍減少量>10%FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*體重指數(shù)：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

7當前7頁，總共53頁。CKD-PEW的適用的臨床診斷標準飲食標準飲食狀況透析患者蛋白攝入（DPI）<0.80g/kg/day持續(xù)至少兩個月CKD2-5級患者能量攝入量（DEI）<25kcal/kg/day持續(xù)至少兩個月飲食狀況可通過飲食日志及回顧進行評估，通過正常的蛋白質當量—總氮量(nPNAornPCR)評估蛋白攝入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–3578當前8頁，總共53頁。蛋白-能量消耗(PEW)與一般營養(yǎng)不良的區(qū)別指標營養(yǎng)不良PEW能量平衡食欲代謝率肌肉指數(shù)脂肪指數(shù)補充能量治療效果--↑↓↓↑≈↓↓≈

+-9當前9頁，總共53頁。Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535

名血液透析患者的死亡率

和

BMIUnder-weightNormalBMI超重肥胖病態(tài)肥胖死亡率最高蛋白質-能量

消耗10當前10頁，總共53頁。<12%12-24%24-36%>36%Kalantar-Zadehetal,AmJClinNutr2006

體脂最低

生存率最差535名維持性血透患者2.5年隨訪535名血液透析患者的近紅外線體脂測量535名血液透析患者的近紅外線體脂測量11當前11頁，總共53頁。-.50.51DEATH(Loghazardratio)020406080100MAMCpercentile792名血液透析患者的中臂肌圍與5年死亡率

(2001-06)如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN201012當前12頁，總共53頁。患者血清白蛋白的變化,

是否會隨著時間的推移,

而最終發(fā)生死亡率的變化?13當前13頁，總共53頁。0.210.240.420.880.991.423.06N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白:患者生存的強有力的線性預測因子蛋白質-能量消耗：超過60%的透析患者14當前14頁，總共53頁。血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)15當前15頁，總共53頁。透析患者的目標血清白蛋白是多少?

蛋白質-能量營養(yǎng)狀況1,2

KDOQI建議:血清白蛋白≥4.0g/dL飲食蛋白攝入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD200616當前16頁，總共53頁。透析前慢性腎衰營養(yǎng)治療的目標緩解臨床癥狀減輕氮質血癥糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進改善營養(yǎng)狀況、提高生活質量防止或減輕某些并發(fā)癥等延緩腎衰進展、改善病人預后延緩CRF病程進展的速度推遲開始透析的時間改善透析病人預后提高存活率等。17當前17頁，總共53頁。

慢性腎衰營養(yǎng)治療原則改善食欲改善機體內環(huán)境：增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒；

減少炎癥因子合理的低蛋白飲食(LPD)--0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/熱量比例

(N/C=1:200-400)促進蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素－生長因子

insulin

，

rHuGH,IGF-I有利于保護靶器官

18當前18頁，總共53頁。低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0.6-0.8g／kg.d。

植物蛋白與動物蛋白的比例要恰當動物蛋白一般占50%-60%植物蛋白一般占50%左右在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg.d

。19當前19頁，總共53頁。不同來源蛋白質的比較營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷類蛋白質含EAA35%左右

豆類蛋白質含EAA39-40%

動物蛋白含量（45%左右）植物蛋白對CRF進展的作用

延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白

20當前20頁，總共53頁。合理的動物蛋白和植物蛋白比例一般應保證足夠的動物蛋白（50％或稍多）,以保證充足的必需氨基酸攝入。植物蛋白比例也不宜過低，，適當選用豆類蛋白，可發(fā)揮其潛在的保護腎功能的作用。動物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CRF患者對LPD的依從性較好。植物蛋白和動物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點，有時兩者是不能相互替代的。21當前21頁，總共53頁。必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治療有適應癥者，可以低蛋白（0.4-0.6g／kg.d）飲食為基礎同時補充適量(0.1-0.2g／kg.d)必需氨基酸(EAA)或／和-酮酸（

-KA）。在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為30～35kcal／kg.d。22當前22頁，總共53頁。α-KA制劑的主要成分不含氮DL-異亮氨酸的α-酮酸(KA)67mg鈣鹽L-亮氨酸的α-KA 101mg鈣鹽L-苯丙氨酸的α-KA 68mg鈣鹽L-纈氨酸的α-KA 86mg鈣鹽DL-甲硫氨酸的α-羥酸 59mg鈣鹽

含氮L-賴氨酸（醋酸鹽）75mgL-蘇氨酸 53mgL-色氨酸23mgL-組氨酸 38mgL-酪氨酸 30mg總劑量

600mg總氮量

36mg；總鈣量50mg23當前23頁，總共53頁。-酮酸(-KA)的優(yōu)越性含氮低省氮作用：優(yōu)于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN下降和蛋白合成糾正體內-酮酸的不足

有利于提高EAA水平

對蛋白合成有刺激作用含鈣（-KA和-HA均為鈣鹽）

有利于糾正低鈣血癥，

有利于糾正高磷血癥，

有利于防治輕-中度甲旁亢24當前24頁，總共53頁。+2+10-1-2123456平均值所有的必需氨基酸(無PHE)氮平衡(Gn/day)給于各種氨基酸的不含氮的類似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制劑的氮平衡（5-7天期間）（n=9）25當前25頁，總共53頁。-1.0+3.0+2.0+1.00能量攝入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y=0.037×-0.67r=0.682p＜0.0251525354526當前26頁，總共53頁。LPD＋-酮酸治療對血清鈣、磷

和PTH水平的作用

治療前 LPD+

-KA治療12周

iPTH(ng/ml)366±79238±44**

Ca(mmol/l)2.0±0.32.3±0.3*P(mmol/l)1.81±0.81.26±0.26*

AKP(IU/l)169±62107±34* ＃與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01＃北京協(xié)和醫(yī)院腎內科資料(中華內科雜志1992)27當前27頁，總共53頁。慢性腎臟病患者氮代謝的變化飲食：0.8g蛋白質/kg.BW/dgN/day攝入排泄氮平衡腎病對前28頁，總共53頁。

CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題植物蛋白就是“劣質蛋白”嗎？給予低蛋白飲食就不能吃豆類食品嗎？29當前29頁，總共53頁。各種來源的蛋白質生物價比較

－根據(jù)FAO*資料

食物品種生物價食物品種生物價

洋白菜40雞肉74

鮮豌豆64豬肉74

土豆73牛肉74

葵花籽70沙丁魚72

小麥66普通魚76（平均）大米64（去皮）鱈魚82-8373（整粒）蝦類74

黃豆73龍蝦88

蕎麥75-77奶酪71-80

大麥80牛奶85

蘑菇81雞蛋94*FAO：聯(lián)合國糧食和農業(yè)組織30當前30頁，總共53頁。31當前31頁，總共53頁。植物蛋白的特點與作用營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷類蛋白質含EAA35%左右

豆類蛋白質含EAA39-40%

動物蛋白含量（45%左右）對CRF進展的作用

延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白為什么？

何種機制?32當前32頁，總共53頁。植物蛋白的作用

特點可能作用

精氨酸含量較高腎組織NO

蛋氨酸含量較低

同型半胱氨酸

血管損傷

脂質含量低

降低血脂腎小球硬化植物雌激素（另有介紹）

其它發(fā)現(xiàn)：細胞增殖，ECM腎組織生長因子TGF

核因子NFKB，AP－1當前33頁，總共53頁。異黃酮的食物來源及含量（μg/g）

食物總異黃酮黃豆配基染料木黃酮glycetin

大豆

1176－4215365－1355640－2676171－184

烘豆

2661 941 1426 294

豆粉

2014 412 1453 149

豆渣

2404 917 1225 262

豆腐

260－31373－97 187－216

豆腐

532 238 245 49

大豆飲品

28 7 21 植物蛋白質

2261－2295799－8311175－1185245－321

大豆熱狗

36 55129 52

豆腐酸奶

282 103 16217 34當前34頁，總共53頁。木酚素的食物來源及含量（μg/g）

食物總木酚素腸內酚腸內酯

亞麻子粗粉 675.485.2 590.2 亞麻子精粉 526.8118.2 408.6 黑小麥 9.25.2 4 黑麥(rye) 1.6 0.7 0.9 小麥 4.9 4.1 0.8 燕麥 3.42.5 0.9 棕米 3 1.7 1.3 玉米 2.32 0.3 大麥 1.1 0.4 0.7 燕麥麩質 6.5 2.6 3.9 小麥麩質 5.72.7 3 米麩質 1.8 1.3 0.5 大豆 8.6 6.9 1.7 葵花籽 4 2 2 花生 1.61 0.6 35當前35頁，總共53頁。植物蛋白對Pre-ESRD的作用-

實驗研究

動物模型作用

5/6腎切除大鼠

腎組織損傷輕，腎功損害輕

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高

自發(fā)性FSGS大鼠腎組織損傷輕，腎功損害輕

雌激素水平下降LN小鼠

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高(MRL/lpr)F344大鼠

GFR改善，蛋白尿輕，存活率高多囊腎小鼠：腎組織囊腫減少，其面積減少（或大鼠)腎組織損傷輕，腎功損害輕*動物飼養(yǎng)：大豆蛋白

6-21g/100g,一般8-20wk,

F344大鼠觀察30－34mo.大豆蛋白半純品

0.05-0.1g/100g

當前36頁，總共53頁。植物蛋白的作用：

臨床研究

腎病類型效果CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,

蛋白尿減少，血脂下降CGN＋蛋白尿：方法、結果同上Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR無變化，1/Scr斜率下降2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk

蛋白尿、GFR無變化LN：亞麻籽15,30,45g/d,X12wk

血脂下降,Ccr升高當前37頁，總共53頁。CRF營養(yǎng)治療--

飲食蛋白種類的變化比限制蛋白更重要？！38當前38頁，總共53頁。糖尿病腎病患者飲食的選擇首選:各種豆類，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等，作為每天飲食的基礎Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次選：魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，干果等Eat

moderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒類Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol39當前39頁，總共53頁。100

50CKD-CVD的自然過程與干預無癥狀進展

延緩CKD-CVD進展停止進展恢復或逆轉腎臟替代療法病程：年數(shù)

GFR

(ml/min)

01040當前40頁，總共53頁。

CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題應用低蛋白飲食能夠延緩CKD進展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？41當前41頁，總共53頁。飲食治療延緩CRF病程進展的作用24個報告中，16個報告為陽性結果(LPD治療可延緩CRF病程進展)

1個報告為“準陽性”結果(NIH)7個報告陰性結果

原因：病例選擇不同，病例數(shù)較少，觀察時間較短提示:應按循證醫(yī)學要求,作多中心臨床試驗

500－1000例，

>3年42當前42頁，總共53頁。0.300.250.200.150.100.05001423675I/SCr時間（年）酮酸治療慢性腎小球腎炎43當前43頁，總共53頁。2015105015105051015對照階段必需氨基酸和酮酸飲食肌酐清除率,ml/min月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN44當前44頁，總共53頁。美國NIH腎病飲食治療研究

MDRDStudy--Levey,etal.AJKD,1996InPatientswithGFR>25ml/min:

LPD可使CRF進展減慢10％TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(~10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.InPatientswithGFR<25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進展減慢30％Thereisastrongevidencefromorrelationalanalysisforabenefitfromreductionofdietaryprotein(~30%reductionoftherateofprogressionforeachreductionofproteinby0.2g/kg/day).45當前45頁，總共53頁。CRF營養(yǎng)狀況監(jiān)測與評估物理檢查：

病史（包括飲食史）查體：體重,面容,肱三頭肌皮膚皺折厚度,實際干體重/理想干體重體質指數(shù)(BMI)＝體重／[身高(m)]２常用生化指標：血清白蛋