急性腎小球腎炎護(hù)理(7月)

第一頁(yè)，共43頁(yè)。

定義：（AGN）簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、蛋白尿和高血壓。本病多見(jiàn)于感染之后，其中多數(shù)發(fā)生于溶血性鏈球菌感染之后，被稱(chēng)為急性鏈球菌感染后腎炎：而由其他感染后引起的急性腎炎，稱(chēng)為急性非鏈球菌感染后腎炎。發(fā)病率一般為10%——12%，近20年來(lái)發(fā)病率已明顯下降，本病多見(jiàn)于5-14歲兒童，小于2歲以下少見(jiàn)。男女之比為2：1。本病在小兒常見(jiàn)呈良性自限過(guò)程。預(yù)后良好，只個(gè)別病例于急性死亡。

第二頁(yè)，共43頁(yè)。

分類(lèi)

鏈球菌感染后（APSGN）感染性

除鏈球菌以外的細(xì)菌

非鏈球菌感染后

病毒

支原體、弓形蟲(chóng)

瘧原蟲(chóng)

梅毒螺旋體

鉤端螺旋體第三頁(yè)，共43頁(yè)。病因

由A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。病理

特

點(diǎn)：急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。電鏡特征：可見(jiàn)上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝分布。第四頁(yè)，共43頁(yè)。上皮下駝峰狀沉積第五頁(yè)，共43頁(yè)。

主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說(shuō)鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴(lài)性自身免疫復(fù)合物致

病學(xué)說(shuō)（國(guó)外）鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？（細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共43頁(yè)。鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無(wú)尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖第七頁(yè)，共43頁(yè)。輕重不一（一）前驅(qū)感染90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共43頁(yè)。（二）典型表現(xiàn)

1、水腫、尿少（70%）

（1）始于眼瞼，晨起明顯，2—3天，遍及全身；（2）為輕—中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至無(wú)尿；（4）1—2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。第九頁(yè)，共43頁(yè)。2、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1—2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動(dòng)有關(guān)?？砂椴煌潭鹊牡鞍啄颍海?g/d，有20%可達(dá)腎病水平。第十頁(yè)，共43頁(yè)。

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡兒童≥130/90mmHg

學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1—2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過(guò)高或上升過(guò)快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。（三）嚴(yán)重表現(xiàn)

嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能衰竭見(jiàn)于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時(shí)搶救。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。

機(jī)理

A.水鈉潴留，血漿容量增加；B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫；C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。嚴(yán)重循環(huán)充血第十三頁(yè)，共43頁(yè)。嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅色泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。高血壓腦?。?）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。急性腎功能衰竭1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害2、表現(xiàn)：

A.少尿：尿量<250ml/m2/d

無(wú)尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時(shí)間：3-5天（＜10天）第十六頁(yè)，共43頁(yè)。

（四）非典型表現(xiàn)

1、無(wú)癥狀性急性腎炎

2、腎外癥狀性急性腎炎

3、具有腎病表現(xiàn)急性腎炎第十七頁(yè)，共43頁(yè)。

尿常規(guī)尿蛋白+—+++，鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞++—++++、顆粒、透明和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查第十八頁(yè)，共43頁(yè)。血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。白細(xì)胞一般輕度升高或正常。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。

Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿）

4——8月恢復(fù)正常

血沉

增快僅表示疾病活動(dòng)，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。

ASO（抗O）

陽(yáng)性率50%—80%（表示近期有過(guò)鏈球菌感染）。鏈球菌感染后

2——3周ASO開(kāi)始升高

3——5周達(dá)高峰，以后逐漸下降

50%3——6個(gè)月恢復(fù)

75%于一年內(nèi)恢復(fù)

ASO不高可能有兩個(gè)原因：

a.早期使用青霉素

b.皮膚感染引起者陽(yáng)性率低第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。血補(bǔ)體Cз測(cè)定6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類(lèi)型腎炎。80—90%，于起病2周內(nèi)Cз下降Cз測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮↑

、肌酐暫時(shí)↑.第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。

起病前1—3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。診斷要點(diǎn)第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。

IgA腎病慢性腎炎急性發(fā)作特發(fā)性腎病綜合征其他病原體感染的腎小球腎炎急進(jìn)性腎炎繼發(fā)性腎炎

鑒別診斷第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。

自限性疾病，無(wú)特異治療。治療第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。

起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正?？上麓彩覂?nèi)活動(dòng)或戶(hù)外散步。血沉正常可恢復(fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。尿沉渣紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

休息第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。

水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：6g/d

水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d）

飲食第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。用青霉素5萬(wàn)μ/(Kg.d),10—14天，目的:消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應(yīng)。如青霉素過(guò)敏改用紅霉素，禁用腎毒性藥物。

抗生素第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。

利尿

1）氫氯噻嗪1--2mg/（Kg.d）分2--3次口服

2）嚴(yán)重者：呋塞米1--2mg/（Kg.次）

im或iv。劑量過(guò)大量時(shí)可導(dǎo)致一過(guò)性耳聾對(duì)癥治療第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：0.3--0.5mg/(kg·d)

最大劑量：5--6mg/(kg·d)

與硝苯地平交替用效果更佳第三十頁(yè)，共43頁(yè)。嚴(yán)重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項(xiàng)：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5--20mg<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。副作用：

惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、

５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。

嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。

急性腎衰的處理

（1）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭(zhēng)取時(shí)間等待腎功能恢復(fù)。

（2）具體措施

嚴(yán)格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2.d）－內(nèi)生水量（100ml/m2.d）測(cè)體重：每日下降0.5—1%,表示輸液適當(dāng)。第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。常見(jiàn)的護(hù)理診斷1，體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)。2，活動(dòng)無(wú)耐力與水腫、血壓升高有關(guān)。3，潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰竭。4，知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏本病的護(hù)理知識(shí)。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。預(yù)期目標(biāo)1，患兒尿量增加、水腫減退。2，患兒肉眼血尿消失，血壓維持在正常范圍。3，患兒無(wú)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血及腎功能衰竭等情況發(fā)生或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。4，患兒及家長(zhǎng)了解限制活動(dòng)的意義及飲食調(diào)整方法，配合治療及護(hù)理。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。護(hù)理措施1.休息1）起病2周內(nèi)患兒應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，方可輕微活動(dòng)；2）病后1-2個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。尿內(nèi)紅細(xì)胞減少，血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免體育活動(dòng)。3）尿內(nèi)紅細(xì)胞正常后，恢復(fù)正常的生活。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。2.飲食飲食應(yīng)根據(jù)病情加以選擇，予以高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食，在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。1）發(fā)病初期患兒水腫、血壓高、尿少，應(yīng)選擇無(wú)鹽飲食，為了調(diào)劑口味，可加一些無(wú)鹽醬油；2）如水腫消退，可改為低鹽飲食，就是一半是無(wú)鹽菜，一半是正常咸味菜，兩種合并在一起就是低鹽菜了。用堿做的發(fā)面饅頭也屬有鹽食品，不要給患兒吃。3）有水腫、尿少時(shí)還應(yīng)限制飲水量。4）尿少時(shí)，因身體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，所以急性期要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和含鉀食物，如橘子的含鉀量較高，因此就不要吃或少吃。第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。3.觀察病情變化觀察尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄