呼吸科教學(xué)查房1

病例特點(diǎn)

性別:男年齡:29歲婚姻:已婚職業(yè):技術(shù)員住院號(hào)：44024

入院日期:2008年6月23日

第1頁，共92頁。病例特點(diǎn)主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，干咳1天起病特點(diǎn)：急性起病半月前有下呼吸道感染患兒接觸史及疲勞和受涼史伴隨癥狀：頭痛及四肢肌痛診療經(jīng)過：撲熱息痛片、速效感冒膠囊一般狀況：精神體力尚可，飲食、睡眠欠佳二便正常、體重?zé)o明顯減輕第2頁，共92頁。既往史健康否認(rèn)肝炎、結(jié)核史青霉素過敏無手術(shù)、外傷史無吸煙史

第3頁，共92頁。體格檢查T39.3℃P110次/分R22次/分Bp125/80mmHg神清語明，急熱面容，口唇無發(fā)紺雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音第4頁，共92頁。門診檢查結(jié)果報(bào)告血常規(guī)WBC7.52×109/LN75.2%胸片雙肺紋理增強(qiáng)，左下淡片影及右中葉高密度條片影肺CT右中葉及左下葉可見斑片狀、索條狀高密度影及實(shí)變影血清鉀3.3mmol/l(23/6干化學(xué)法)支原體抗體--1：80（23/6酶聯(lián)免疫法）第5頁，共92頁。入院后24小時(shí)內(nèi)理化檢查結(jié)果細(xì)菌涂片：痰抗酸桿菌陰性找到革蘭陽性球菌/革蘭陰性桿菌血常規(guī):WBC6.19×109/LN75.54

%肝功：ALT42.5mmol/LAST68.9mmol/L腎功:BUN5.6mmol/LCR97μmol/L血糖：5.58mmol/L血沉:25mm/h心肌酶學(xué)：CK386mmol/L

結(jié)核抗體:陰性心電圖：竇性心律，大致正常第6頁，共92頁。肺CT（6月23日）

右肺中葉外亞段見融合片影第7頁，共92頁。肺CT（6月23日）左肺下葉外基底段見融合片影第8頁，共92頁。臨床初步診斷雙肺肺炎

病原學(xué):支原體肺炎？肺炎球菌肺炎？流感嗜血桿菌肺炎？第9頁，共92頁。治療經(jīng)過1.一般治療靜脈補(bǔ)液量1500ml/d口服補(bǔ)液量2000ml/d補(bǔ)鉀3.0/d2.抗生素治療阿齊霉素注射液0.5VS

5%葡萄糖注射液500ml靜滴1/d3.輔助治療體溫達(dá)39℃以上予布洛芬混懸液10ml口服4.完善檢查病原學(xué)、肝、腎功能、心電圖及與本病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室等理化檢查第10頁，共92頁。診治三天后病情轉(zhuǎn)歸（26/6）１體溫不下降--仍持續(xù)在38-40℃２咳嗽加重--需要鎮(zhèn)咳藥治療３肺部體征--出現(xiàn)左下肺濕啰音４肺部影像學(xué)--病變面積擴(kuò)大(20%)５實(shí)驗(yàn)室檢查--MP：1：320６痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性第11頁，共92頁。體溫表第12頁，共92頁。23/6-26/6肺部CT比較肺CT23/6（左）與26/6（右）比較，肺部浸潤性陰影增大，增濃第13頁，共92頁。23/6-26/6肺部CT比較肺CT23/6（右）與26/6（左）比較，肺部浸潤性陰影增大，增濃第14頁，共92頁。請(qǐng)查房目的診斷是否正確(病原學(xué))?病情是否加重?VS并發(fā)癥？治療是否有效?是否需要調(diào)整治療方案？完善那些檢查？

第15頁，共92頁。思考題

通過問病史及查體后假如是你在門診遇到的病人你考慮應(yīng)該做哪些檢查？你能想到的診斷有哪些？第16頁，共92頁。

建立正確的診斷思維如何建立印象診斷？

了解病史結(jié)合臨床目前診斷是否確立？

提供診斷金指標(biāo)

診斷依據(jù)是否充分？

掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)提出哪些相關(guān)輔助檢查？

病原學(xué)并發(fā)癥病情評(píng)估預(yù)后鑒別診斷診療計(jì)劃是否科學(xué)?

病情轉(zhuǎn)歸:好轉(zhuǎn)、遷延、并發(fā)病、死亡第17頁，共92頁。診斷流程病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查考慮其他疾病排除肺炎肺炎痰血培養(yǎng)復(fù)查或其他診斷擬診痰涂片痰培養(yǎng)結(jié)合其他檢查診斷確診第18頁，共92頁。思考題何謂社區(qū)獲得性肺炎?肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?本病人是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)?第19頁，共92頁。CAP概念

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染、而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第20頁，共92頁。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1~4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)除外非感染性疾病可診斷第21頁，共92頁。本病例診斷依據(jù)1.半月前有患兒接觸史長跑勞累為誘因2.發(fā)熱3天咳嗽1天少量黃粘痰3.查體：T39.3℃R22次/分急性面容咽充血雙肺呼吸音粗未聞及啰音4.肺CT：右中葉及左下葉可見沿支氣管走行斑片狀索條狀高密度影及實(shí)變影5.血常規(guī)WBC7.52×109/LN75.2%6.MP(免疫酶聯(lián)法)1：80(患病4天)MP(免疫酶聯(lián)法)1:320(患病10天)第22頁，共92頁。請(qǐng)查房目的

診斷是否正確(病原學(xué))?病情是否加重?VS并發(fā)癥？治療是否有效?是否需要調(diào)整治療方案？完善那些檢查？第23頁，共92頁。特征性分析環(huán)境學(xué)：

社區(qū)感染急性起病患病半月前有下呼吸道感染患兒接觸史及疲勞和受涼史

病程早期呼吸道癥狀不明顯—MP感染特點(diǎn)伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱頭痛及四肢肌痛病程演變：持續(xù)高熱咳嗽加重出現(xiàn)黃痰

第24頁，共92頁。特征性分析病原學(xué)：

細(xì)菌涂片:找到G+球菌/G-桿菌--口咽部正常寄生菌

MP:MP(免疫酶聯(lián)法)1：80(患病4天)

MP(免疫酶聯(lián)法)1:320(患病10天)

--抗體形成時(shí)間酶系改變:AST68.9mmol/LCK386mmol/L

--MP感染肺外損害表現(xiàn)痰培養(yǎng)陰性:標(biāo)本量太少或取才不規(guī)范

--患病第三天出現(xiàn)黃色粘稠痰遲發(fā)表現(xiàn)=繼發(fā)感染第25頁，共92頁。特征性分析影像學(xué)：

多肺葉/多肺段/多形態(tài)右肺中葉外亞段左肺下葉外基段

段性、小葉、并間質(zhì)性肺炎基本局限部分融合大片影

隨病情進(jìn)展逐漸趨向?qū)嵶?病變面積增大第26頁，共92頁。23/6-26/6肺部CT比較肺CT23/6（左）與26/6（右）比較，肺部浸潤性陰影增大，增濃第27頁，共92頁。23/6-26/6肺部CT比較肺CT23/6（右）與26/6（左）比較，肺部浸潤性陰影增大，增濃第28頁，共92頁。特征性分析經(jīng)驗(yàn)治療：

單一大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素治療

療效欠佳

國內(nèi)多中心（17）研究提示：肺炎球菌70%以上對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素耐藥第29頁，共92頁。印象診斷

病原學(xué):

多重病原體感染(MP、G+)解剖學(xué):

雙肺肺炎(多肺葉/多肺段/多形態(tài))患病環(huán)境:

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

第30頁，共92頁。確立診斷

社區(qū)獲得性肺炎

肺部混合性感染支原體肺炎細(xì)菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）第31頁，共92頁。肺炎支原體肺炎支原體肺炎是由MP引起的急性呼吸道感染即“原發(fā)性非典型肺炎”約占社區(qū)獲得性肺炎的15%-30%以兒童、青少年發(fā)病率高有資料表明：6-10歲兒童占60%以上因大多成年人血清中已存在抗體,很少發(fā)病近年來發(fā)現(xiàn)成人MP感染率有明顯增多趨勢

（與病原體變異有關(guān)）第32頁，共92頁。流行病學(xué)高危人群:學(xué)齡前兒童、青年人(5-20歲)發(fā)病環(huán)境：學(xué)校、家庭、部隊(duì)及基層單、流行形勢：散發(fā)或小規(guī)模流行接觸感染率:25-75%感染途徑：飛沫經(jīng)呼吸道吸入、接觸就治人群：僅占2%

第33頁，共92頁。流行病學(xué)患病人群特點(diǎn)3歲：呼吸道感染為主

5-20歲：支氣管肺炎、肺炎為主20歲以上：肺炎為主

第34頁，共92頁。支原體顯微鏡下改變支原體的大小通常為0.2~0.3μm，可通過濾菌器。無細(xì)胞壁，不能維持固定的形態(tài)而呈現(xiàn)多形性。細(xì)胞膜中膽固醇含量較多，約占36%，是保持細(xì)胞膜的完整性的，凡能作用于膽固醇的物質(zhì)均可引起支原體膜的破壞而使支原體死亡第35頁，共92頁。臨床癥狀

潛伏期：2—3周；緩慢起病特點(diǎn)性癥狀：咽炎、氣管炎、支氣管炎癥狀發(fā)熱持續(xù)：1—3周，咳嗽可延長至6周咳嗽特點(diǎn)：持續(xù)性陣發(fā)性劇烈干咳或少量粘痰

肺外表現(xiàn)：多在10天后發(fā)生，如鼓膜炎、中耳炎、胃腸炎、溶貧、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、周圍神經(jīng)炎、心包炎、心肌炎、肝炎等第36頁，共92頁。本病例符合的臨床特點(diǎn)病史：半月前有下呼吸道感染患兒接觸史及疲勞和受涼史癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳伴頭痛及四肢肌痛入院后逐漸出現(xiàn)咳嗽加重少量黃粘痰體征：漸進(jìn)性左下肺出現(xiàn)濕啰音理化檢查：MP1:80(4/d)MP1:320(10/d)AST68.9mmol/LCK386mmol/L

第37頁，共92頁。感染特點(diǎn)

初期支原體感染繼發(fā)肺炎球菌感染第38頁，共92頁。請(qǐng)查房目的診斷是否正確(病原學(xué))?

病情是否加重?VS并發(fā)癥？治療是否有效?是否需要調(diào)整治療方案？完善那些檢查？第39頁，共92頁。思考題該患住院治療3天，體溫下降不顯，仍持續(xù)在38~40℃間根據(jù)衛(wèi)生部抗生素應(yīng)用原則：治療48~72小時(shí)癥狀無改善考慮：有哪些原因？

第40頁，共92頁。

抗菌素治療48—72小時(shí)癥狀無改善原因１．藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥２．特殊病原體感染３．出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主因素４．非感染性疾病誤診為肺炎５．藥物熱第41頁，共92頁。思考題支原體感染的臨床特點(diǎn)？本病例符合的臨床特點(diǎn)?第42頁，共92頁。支原體肺炎的臨床特點(diǎn)①以秋冬季出現(xiàn)，較細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎起病緩慢，病程長②癥狀表現(xiàn)多樣，以高熱為主，無明顯熱型不伴畏寒及呼吸道卡他癥狀以陣發(fā)性頑固的刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)也可有少量白色黏痰多臟器損害的肺外表現(xiàn)第43頁，共92頁。支原體肺炎的臨床特點(diǎn)③肺部體征較少,只有咽部充血或雙肺呼吸音較粗④實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高,但不及細(xì)菌感染時(shí)明顯⑤胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣化,但無特異性

嚴(yán)重程度與臨床癥狀、體征相分離第44頁，共92頁。本病例符合的臨床特點(diǎn)病史：半月前有下呼吸道感染患兒接觸史及疲勞和受涼史癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳伴頭痛及四肢肌痛入院后咳嗽逐漸加重少量黃色粘稠痰體征：漸進(jìn)性左下肺出現(xiàn)濕啰音理化檢查：MP1:80(4d)MP1:320(10d)

AST68.9mmol/LCK389mmol/L

大環(huán)內(nèi)酯類治療體溫下降不明顯;第45頁，共92頁。

抗菌素治療48—72小時(shí)癥狀無改善原因１．藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥２．特殊病原體感染３．出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主因素４．非感染性疾病誤診為肺炎５．藥物熱本病例應(yīng)當(dāng)可能那些因素?第46頁，共92頁?？赡艽嬖诘囊蛩厮幬镂茨芨采w致病菌及耐藥菌

肺炎球菌—大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高(70%)并發(fā)癥

AST68.9mmol/LCK389mmol/L存在影響療效宿主因素

疲勞和受涼史

遲發(fā)/持續(xù)性劇咳嗽是MP感染特點(diǎn)伴有黃痰：提示合并細(xì)菌感染第47頁，共92頁。病情呈加重趨勢有肺外損害存在第48頁，共92頁。請(qǐng)查房目的診斷是否正確(病原學(xué))?病情是否加重?VS并發(fā)癥？治療是否有效?是否需要調(diào)整治療方案?完善那些檢查？第49頁，共92頁。根據(jù)衛(wèi)生部

《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》

咳嗽、咳痰改善體溫降至37℃以下血常規(guī)恢復(fù)至正常水平影像學(xué)炎癥病灶顯著吸收顯效標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述任意2個(gè)條件好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):以上條件全部符合第50頁，共92頁。治療結(jié)果評(píng)估

體溫持續(xù)不降--38--40℃咳嗽癥狀加重—需要加用鎮(zhèn)咳藥出現(xiàn)黃色粘稠痰--

合并細(xì)菌感染肺部影像學(xué)—病灶呈進(jìn)行性擴(kuò)大

治療效果欠佳應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案第51頁，共92頁。調(diào)整治療方案抗菌素-環(huán)丙沙星注射液0.2q12hivdrop協(xié)同抗支原體感染,覆蓋肺炎球菌及其它G-桿菌化痰藥--鹽酸氨溴索注射液0.09bidivdrop促進(jìn)氣道纖毛擺動(dòng),提高氣道括清能力減輕癥狀–美敏偽麻溶液孟魯斯特鈉提高生活質(zhì)量第52頁，共92頁。請(qǐng)查房目的診斷是否正確(病原學(xué))?病情是否加重?VS并發(fā)癥？治療是否有效?是否需要調(diào)整治療方案？

完善那些檢查？

第53頁，共92頁。思考題

完善檢查的目的？第54頁，共92頁。完善檢查目的病情嚴(yán)重程度評(píng)估鑒別診斷治療結(jié)果評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸病原學(xué)的確定第55頁，共92頁。

根據(jù)病患現(xiàn)在狀態(tài)你會(huì)提出哪些必要實(shí)驗(yàn)室檢查?第56頁，共92頁。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查肺部影像學(xué)：胸征/肺CT血常規(guī)肝、腎功能、心電圖細(xì)菌學(xué)：痰/血培養(yǎng)肺彌散功能：血?dú)夥治龇喂δ?/p>

包括已經(jīng)出現(xiàn)損害的器官功能第57頁，共92頁。肺炎的嚴(yán)重程度評(píng)估局部的炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反第58頁，共92頁。思考題我國重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？第59頁，共92頁。我國重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙②呼吸頻率>30次/分③血壓<90/60mmHg④PaO2<60mmHgPaO2/FiO2<300需要機(jī)械通氣治療⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%⑥少尿尿量<20ml/h或<80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療第60頁，共92頁。本病人特點(diǎn)

僅存在：胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥20%生命體征平穩(wěn)多臟器損害無進(jìn)行性加重第61頁，共92頁。思考題肺炎主要應(yīng)與那些疾病相鑒別？第62頁，共92頁。鑒別診斷1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞5、非感染性肺部浸潤

（肺不張、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺血管炎）第63頁，共92頁。肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：乏力、午后低熱、盜汗、體重下降、倦怠感痰中抗酸桿菌：陽性PPD：陽性結(jié)核抗體：陽性肺部影像學(xué)：基本特征性改變抗結(jié)核治療：有效第64頁，共92頁。干酪性肺炎X線正位片↑第65頁，共92頁。干酪性肺炎左肺下葉片狀高密度影，邊界不清，周圍小結(jié)節(jié)第66頁，共92頁。干酪性肺炎第67頁，共92頁。第68頁，共92頁。第69頁，共92頁。阻塞性肺炎40歲以上長期吸煙及危險(xiǎn)因素接觸者無誘因刺激性咳嗽持續(xù)2—3周，治療無效原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變無誘因性短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血反復(fù)同一部位肺炎，特別是段性肺炎原因不明四肢關(guān)節(jié)痛及杵狀指（趾）無誤吸、中毒、大量膿痰的肺膿腫治療無效影像學(xué)：局限性肺氣腫或段、葉不張?jiān)薪Y(jié)核病灶穩(wěn)定，形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變血性、無中毒癥狀胸空積液并進(jìn)行性加重第70頁，共92頁。阻塞性肺炎肺CT第71頁，共92頁。第72頁，共92頁。肺膿腫肺膿腫（lungabscess）肺組織壞死形成的膿腔早期為化膿性肺炎壞死液化膿腫形成

第73頁，共92頁。病因及發(fā)病機(jī)制常見細(xì)菌:金葡萄球菌化膿性鏈球菌肺炎克雷白桿菌銅綠假單胞菌等常見厭氧菌:消化鏈球菌化膿鏈球菌核粒梭形桿菌類桿菌屬螺旋體等吸入性肺炎和肺膿腫85-90%為厭氧菌毒力較強(qiáng)的厭氧菌可單獨(dú)致病病原菌為上呼吸道口腔定植菌，常為混合感染第74頁，共92頁。特點(diǎn)臨床特征：高熱咳嗽大量膿臭痰

青壯年多發(fā)男多于女X線特征：一個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞多個(gè)直徑小于2cm的空洞稱為壞死性肺炎第75頁，共92頁。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房，周圍炎癥消散不完全，伴纖維增生和鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔患側(cè)移位，健側(cè)代償性肺氣腫。第76頁，共92頁。血源性肺膿腫

金葡菌肺炎最易引起血源性肺膿腫第77頁，共92頁?？斩葱苑谓Y(jié)核繼發(fā)感染

第78頁，共92頁。再次治療療效評(píng)價(jià)24小時(shí)體溫下降–37—36.5℃（5d）咳嗽減輕，痰易咳出–非粘稠黃痰(8d)頭痛及四肢肌痛–基本緩解(6d)肺部CT表現(xiàn)–病灶明顯吸收(8d)肺部體征--仍可聞及濕羅音(8d)

酶學(xué)檢查(8d):MP1：320CK96mmol/L

ALT12.5mmol/LAST28.9mmol/L第79頁，共92頁。體溫曲線第80頁，共92頁。7月1日肺CT(治療8天)第81頁，共92頁。7月1日肺CT(治療8天)第82頁，共92頁。肺CT比較