回訪與延續(xù)性護(hù)理2012.5.6

自我介紹及聯(lián)系方式中華護(hù)理學(xué)會老年專業(yè)委員會主任委員中華護(hù)理學(xué)會學(xué)術(shù)工作委員會委員北京護(hù)理學(xué)會呼吸專業(yè)委員會主任委員北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科科護(hù)士長郵箱：第一頁，共25頁。世界衛(wèi)生組織2000年關(guān)于《護(hù)理工作 范疇的報告》中指出，護(hù)士的工作主要包括四個方面：一、照顧患者是護(hù)士的核心工作二、護(hù)士是治療的協(xié)助者三、護(hù)士是健康指導(dǎo)者四、護(hù)士是協(xié)調(diào)者

第二頁，共25頁。我國衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（2009年）中提到；“全面履行護(hù)士義務(wù)，落實基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)”護(hù)理職責(zé)5條：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實施治療、用藥和護(hù)理措施；3.觀察、了解患者的反應(yīng)；4.對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；5.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。第三頁，共25頁。延續(xù)性護(hù)理概念

美國老年協(xié)會定義：

延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。

第四頁，共25頁。延續(xù)性護(hù)理的含義患者信息的延伸—患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確?；颊咝畔⒌木_性

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)—在整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，患者始終得到延續(xù)性的健康照護(hù)醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)—患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時也一直保持忠誠和信任的醫(yī)護(hù)

第五頁，共25頁。背景美國于80年代實施了醫(yī)療保險制度改革（DRG—前瞻性付費(fèi)制度)2007年美國醫(yī)療保險支付委員會統(tǒng)計18%的醫(yī)療保險受益人30天內(nèi)再住院最初用于早產(chǎn)兒，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于老年人第六頁，共25頁。服務(wù)對象有著較高再入院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者老年、高齡、獨居或缺乏社會支持者慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術(shù)后：如髖部骨折、周圍血管疾病、冠脈搭橋術(shù)后產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒有反復(fù)摔倒史的老年患者其他：如大小便失禁、長期置管、需長期換藥第七頁，共25頁。服務(wù)內(nèi)容藥物指導(dǎo)：藥名、藥物的不良反應(yīng)、服用方法、協(xié)調(diào)用藥等飲食指導(dǎo)：提供個體化的指導(dǎo)癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀的識別及應(yīng)對居家環(huán)境評估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的居家安全知識活動／鍛煉指導(dǎo)：活動方式、時間、活動度等康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具的使用、康復(fù)的訓(xùn)練等社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系社工服務(wù)心理指導(dǎo)：提供心理支持、情緒疏導(dǎo)不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者提供直接而長期的護(hù)理重點是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力第八頁，共25頁。方式家庭延續(xù)護(hù)理主要是通過電話隨訪和家庭訪視對患者和家屬進(jìn)行進(jìn)一步的健康教育。通過健康教育增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理的技能，影響其對健康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護(hù)理活動中，改善自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力，從而使患者更容易控制自己的日常生活第九頁，共25頁。國外延續(xù)性護(hù)理實踐1.基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式--立足于社區(qū)與醫(yī)院有密切聯(lián)系—家庭醫(yī)院、日間醫(yī)院2.基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理—隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主題協(xié)同社區(qū)開展—老年急性護(hù)理旨在提高老年人及家屬對出院的準(zhǔn)備—醫(yī)患合作模式與患者及家屬一起制定出院計劃美國第十頁，共25頁。國外延續(xù)性護(hù)理實踐日本

有34％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站為出院患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫穿于患者從入院到出院后的整個康復(fù)過程

第十一頁，共25頁。患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)行家訪，強(qiáng)調(diào)藥物的依從性國外延續(xù)性護(hù)理實踐澳大利亞第十二頁，共25頁。雙連安養(yǎng)中心慈濟(jì)醫(yī)院榮民總醫(yī)院天主教圣馬爾定醫(yī)院臺灣延續(xù)性護(hù)理的實施第十三頁，共25頁。建立社區(qū)健康卡－定期進(jìn)行健康體檢健康教育與咨詢－定期進(jìn)行健康講座心理護(hù)理建立家庭護(hù)理單元－－對某些慢性病病人設(shè)立家庭病床，開展簡單的診斷、治療、護(hù)理。教育家屬，使其更加關(guān)懷、愛護(hù)老年病人，甚至能對家庭中老年病人進(jìn)行簡單的護(hù)理。第十四頁，共25頁。家庭護(hù)理單元①對一部分健康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)行護(hù)理診斷、計劃，實施護(hù)理程序。根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。②對恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為“家庭護(hù)理員”，教給其簡單、基本的護(hù)理操作、用藥方法、生活宜忌知識，社區(qū)護(hù)理人員每周1次或2次家訪，檢查、指導(dǎo)、督促其護(hù)理工作。③對亞健康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)行自我護(hù)理，加強(qiáng)健康知識宣講和預(yù)防疾病工作第十五頁，共25頁。老人科(每周一次/上、下午)牙科(每周一次/上午)居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(每周一次/上午)康復(fù)中心

(物理治療/職能治療)(每周兩次/上午)健康管理

----民俗推拿及盲人按摩服務(wù)

(每周兩次/上、下午)三鄉(xiāng)支衛(wèi)生所醫(yī)療支援團(tuán)隊第十六頁，共25頁。松年大學(xué)類別課程音樂班長青詩班詩歌練唱、歌唱民謠、詩歌練唱、卡拉OK、懷舊老歌、二胡畫畫班美術(shù)、油畫、國畫才藝班紙藝、電腦、黏土創(chuàng)作、中國結(jié)飾、書法、紙?zhí)?、捏陶、十字秀編織語文班英文、臺語漢字圣經(jīng)、臺灣諺語、手語、習(xí)字課臺灣宗教信仰造就、圣經(jīng)造就、圣經(jīng)的故事、禱告會、白話字圣經(jīng)其他健康球舞、社會新知、健康操、毛線帽編織、乒乓球類別課程音樂班長青詩班詩歌練唱、歌唱民謠、詩歌練唱、卡拉OK、懷舊老歌、二胡畫畫班美術(shù)、油畫、國畫才藝班紙藝、電腦、黏土創(chuàng)作、中國結(jié)飾、書法、紙?zhí)?、捏陶、十字秀編織語文班英文、臺語漢字圣經(jīng)、臺灣諺語、手語、習(xí)字課臺灣宗教信仰造就、圣經(jīng)造就、圣經(jīng)的故事、禱告會、白話字圣經(jīng)其他健康球舞、社會新知、健康操、毛線帽編織、乒乓球第十七頁，共25頁。我國延續(xù)性護(hù)理的實施南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對出院患者進(jìn)行隨訪，并對轄區(qū)內(nèi)出院后的初產(chǎn)婦進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)武漢同濟(jì)醫(yī)院開設(shè)免費(fèi)護(hù)士專家門診及熱線電話，為出院后的患者提供咨詢大部分醫(yī)院對出院患者發(fā)放院外護(hù)理指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括飲食、功能鍛煉、用藥、復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)的方法，醫(yī)院及本科室的聯(lián)系電話第十八頁，共25頁。哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者講課每月1次健康教育講堂社區(qū)講座每季度組織一次健康大講堂專職人員對慢病病人進(jìn)行專人隨訪及有針對性的教育我院延續(xù)性護(hù)理的實施例：第十九頁，共25頁。延續(xù)性護(hù)理的效果評價經(jīng)濟(jì)指標(biāo)臨床結(jié)果指標(biāo)患者功能指標(biāo)滿意度指標(biāo)第二十頁，共25頁。我國延續(xù)性護(hù)理的瓶頸以門診隨訪為主，對患者而言，時間和空間的可及性均比較差醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的實施僅由出院科室護(hù)士電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高醫(yī)院護(hù)理人員缺乏時間和精力家訪患者出院后涉及的其他學(xué)科問題如用藥、康復(fù)鍛煉等，缺乏團(tuán)隊協(xié)作從循證的角度看，在實施中沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標(biāo)。第二十一頁，共25頁。延續(xù)性護(hù)理模式的建議多學(xué)科的團(tuán)隊合作，患者及其家屬作為團(tuán)隊一員住院期間實施出院計劃，出院后的隨訪跟進(jìn)，隨訪內(nèi)容以循證為基礎(chǔ)；各實踐根據(jù)患者的需求提供個性化護(hù)理服務(wù)對象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、心理、社會全方位的整體護(hù)理服務(wù)第二十二頁