國際急救指南發(fā)生五大變動

2000年《CPR、ECC國際指南——2000》發(fā)布，為適應(yīng)快速發(fā)展的醫(yī)學需要，計劃每五年對指南修訂一次2005年11月——《CPR、ECC國際指南——2005》在美國《循環(huán)》雜志上發(fā)表

2010年10月——《CPR、ECC國際指南——2010》在美國《循環(huán)》雜志上發(fā)表第1頁，共32頁。CPR是一系列提高心臟驟停后生命機會的救命動作。雖然最佳的CPR方法可能會改變，并依賴施救者、患者、和可利用的資源，但是，根本的挑戰(zhàn)仍然是：如何盡早和有效地實行CPR?！?005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中強調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005年前后發(fā)表的研究表明：(1)盡管在實施《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2)各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3)對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復(fù)蘇?！?010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。其重要變動如下：第2頁，共32頁。

1將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學習過心肺復(fù)蘇的人員重新進行培訓(xùn)，但參與制定《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認為付出努力是值得的。第3頁，共32頁。.從A-B-C到C-A-B

氣道開放人工呼吸胸外按壓ABC

胸外按壓氣道開放人工呼吸CAB第4頁，共32頁。

其理由如下：一、絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在A-B-C程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪30次胸外按壓的時間，大約為18秒鐘）。三、大多數(shù)院外心臟驟停患者沒有由任何旁觀者進行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是A-B-C程序，因為開放氣道和給予人工呼吸這種操作導(dǎo)致施救者最難下手。開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。四、讓施救者合理地根據(jù)產(chǎn)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序，提供個體化的搶救方案。鼓勵醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動。例如，如果醫(yī)務(wù)人員在獨自一人時看到一位患者突然倒下，該人員可以認定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)、找到AED并回到患者身邊并開始心肺復(fù)蘇和使用AED。但是，對于推測因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大約5個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。第5頁，共32頁。心肺復(fù)蘇強調(diào)內(nèi)容1.按壓速率2.按壓的幅度3.按壓的質(zhì)量4.從A-B-C到C-A-B第6頁，共32頁。1.1.按壓速率1.按壓速率至少為每分鐘100次理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行人工呼吸或進行AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。第7頁，共32頁。1.2.按壓的幅度

2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米；2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值。第8頁，共32頁。1.3.按壓的質(zhì)量保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷，電擊復(fù)率后立即按壓保證彈回和按壓的幅度，避免過度通氣第9頁，共32頁。

2、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)新指南將“生命鏈”由原來的4個環(huán)節(jié)延伸為5個環(huán)節(jié)：1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療如果能有效地實施這些環(huán)節(jié)，則目睹的院外室顫（VF）所致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_約50%。然而，無論是院外或院內(nèi)，VF所致的心臟驟?；颊叩拇婊盥蔬h低于這一數(shù)字，且差別甚大，可從5%～50%。這一差別也提示在許多情況下，提高存活率的空間是很大的。第10頁，共32頁。心血管急救成人生存鏈第11頁，共32頁。3、基本生命支持（BLS）的主要改變（1）基本生命支持（BLS）是心臟驟停后搶救生命的基礎(chǔ)，成年人BLS主要包括：對突發(fā)心臟驟停立即確認，啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，及早實施高質(zhì)量的CPR，以及迅速除顫。新指南推出若干重要改變，但對既往有循證醫(yī)學證據(jù)的內(nèi)容繼續(xù)予以強調(diào)。

主要改變有五點：第12頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（2）一、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)。理由：通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會進行2次人工呼吸。第13頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（3）二、對未經(jīng)培訓(xùn)的過路施救者鼓勵其實施只動手（只做胸部按壓）的CPR。理由：未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓。第14頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（4）三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。理由：雖然尚無人體或動物實驗研究證據(jù)證明實施心肺復(fù)蘇時先進行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率。動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理，同時，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。第15頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（5）四、保證完成高質(zhì)量的CPR。以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣五、以團隊形式實施心肺復(fù)蘇。進行復(fù)蘇時，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這可由經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團隊進行分工合作同時完成第16頁，共32頁。成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程啟動急救系統(tǒng)

心肺復(fù)蘇(CPR)拿到除顫儀(AED)，檢查心律/如有必要，開始除顫用力按壓快速按壓

CPR的重復(fù)應(yīng)用每2分鐘重復(fù)一次無反應(yīng)且沒呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）第17頁，共32頁。信念CPR是無害的。什么都不作為是有害的CPR能挽救生命CPR質(zhì)量是關(guān)鍵第18頁，共32頁。4、成人高級心血管生命支持（ACLS）2010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改如下：?建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。?簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。?進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。?不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。?建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。?建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。?恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應(yīng)繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。第19頁，共32頁。第20頁，共32頁。不再強調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結(jié)果會產(chǎn)生最大影響的干預(yù)。強調(diào)為心室顫動/無脈性室性心動過速實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率。如果放置高級氣道會中斷胸外按壓，要考慮延遲插入氣道，直到患者對初始的CPR和除顫無反應(yīng)或出現(xiàn)ROSC.第21頁，共32頁。心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施阿托品碳酸氫鈉鈣劑溶栓治療靜脈補液起搏心前區(qū)叩擊第22頁，共32頁。5、復(fù)蘇后仍要積極的救治心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要。第23頁，共32頁。加強心臟驟停后治療2010（新）：“心臟驟停后治療”是《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的新增部分為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學科的心臟驟停后治療體系（方塊圖3）。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（另請參閱“急性冠狀動脈綜合癥”部分）。由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進行監(jiān)測。2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的高級生命支持部分包括心臟驟停后的治療。建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫動心律時，提高有目擊者室顫型心臟驟停的昏迷成人患者的存活率。另外，提出了相關(guān)建議以優(yōu)化血流動力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調(diào)節(jié)異常進行治療。不過，目前支持這些建議的證據(jù)有限。理由：2005年以來，兩項使用同步對照組的非隨機研究以及使用歷史性對照的其他研究顯示，在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動/心搏停止后，進行低溫治療存在一定優(yōu)勢。程序化心臟驟停后治療強調(diào)采用多學科的程序，主要包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無法確定上述集束化多項治療的單獨療效，但通過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則可以達到提高出院存活率的目的。第24頁，共32頁。心臟驟停復(fù)蘇后救治的初期目的最優(yōu)化全身血流灌注；將院外心臟驟停患者轉(zhuǎn)送至適當醫(yī)院進行綜合性的心臟驟停后的系統(tǒng)性管理，包括：急性冠脈介入治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護室以及低溫治療；將院內(nèi)心臟驟?；颊呔戎魏蟮幕颊咿D(zhuǎn)送至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護病室中；努力鑒別l并治療導(dǎo)致心臟驟停的直接病因，并預(yù)防驟停的復(fù)發(fā)。

第25頁，共32頁。心臟驟停復(fù)蘇后救治的后續(xù)目的將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；妥善使用機械通氣，盡量減少肺損傷；降低多器官損傷的風險，支持器官功能；客觀地評估患者預(yù)后；給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。第26頁，共32頁。心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標是在經(jīng)過培訓(xùn)的多學科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進行治療，以恢復(fù)正常或基本正常的功能狀態(tài)。懷疑患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動脈介入）的機構(gòu)，該機構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護多器官功能障礙的患者經(jīng)驗的多學科團隊，而且可及時開始適當?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。因為已將重點更改為提高預(yù)后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評估是存活者常規(guī)評估的主要環(huán)節(jié)。盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進行低溫治療和使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測已成為這類患者的重要診斷工具。進行低溫治療時的預(yù)后評估會發(fā)生變化，對于患者、看護人和家人，有資格為這類患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的專家以及結(jié)合適當預(yù)后工具非常重要。

第27頁，共32頁。低溫對預(yù)后的影響許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準則，但過去制定的準則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結(jié)的。近期報告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后3天的預(yù)測時間范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)電生理研究已預(yù)測預(yù)后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見預(yù)后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過去可用于預(yù)測心臟驟停后患者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測預(yù)后不良。在心臟驟停后期間確定患者是否不可能實現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進行進一步的研究。在考慮給予有限治療或撤去維持生命治療時應(yīng)謹慎，特別是在恢復(fù)自主循環(huán)后的早期階段。由于對移植組織和器官的需求日益增多，所有治療心臟驟停后患者的操作者團隊都應(yīng)實施及時、有效、獲得患者家屬支持且符合患者意愿的適當組織和器官捐獻程序。第28頁，共32頁。在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設(shè)有適當?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對應(yīng)可能的對應(yīng)肺泡-動脈氧分壓差(PaO2)為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時通?？梢匀∠?/p>