基本公衛(wèi)(老高糖)項(xiàng)目進(jìn)展

提要一、相關(guān)政策及背景二、指標(biāo)解析三、挑戰(zhàn)與展望

甘肅CDC第一頁(yè)，共77頁(yè)。一、相關(guān)政策及背景第二頁(yè)，共77頁(yè)。背景一：“基本公共服務(wù)均等化”概念的提出

2007年10月，黨的十七大把社會(huì)建設(shè)列為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)和任務(wù)，確立了社會(huì)建設(shè)中改善民生、加快公共服務(wù)體系建設(shè)的基本方針和中心內(nèi)容十七大提出：縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化甘肅CDC第三頁(yè)，共77頁(yè)?；竟卜?wù)內(nèi)涵

基本民生性服務(wù)，如就業(yè)服務(wù)、社會(huì)救助、養(yǎng)老保障等公共事業(yè)性服務(wù)，如公共教育、公共衛(wèi)生

公共文化、科學(xué)技術(shù)、人口控制等公益基礎(chǔ)性服務(wù)，如公共設(shè)施、生態(tài)維護(hù)、環(huán)境保護(hù)等公共安全性服務(wù)，如社會(huì)治安、生產(chǎn)安全、消費(fèi)安全、國(guó)防安全等甘肅CDC第四頁(yè)，共77頁(yè)。背景二：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求

2009年3月17日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》確定五項(xiàng)重點(diǎn)工作：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)初步建立國(guó)家基本藥物制度甘肅CDC第五頁(yè)，共77頁(yè)。

2009年3月18日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，針對(duì)均等化工作具體要求：提出健康檔案等九大類(lèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)甘肅CDC第六頁(yè)，共77頁(yè)?！盎卷?xiàng)目”與“重大項(xiàng)目”

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化基本項(xiàng)目重大項(xiàng)目農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩農(nóng)村適齡婦女兩癌篩查甘肅CDC第七頁(yè)，共77頁(yè)。

文件：2009年7月3日，《衛(wèi)生部財(cái)政部國(guó)家人口計(jì)生委關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》印發(fā)第八頁(yè)，共77頁(yè)?！兑庖?jiàn)》兩點(diǎn)原則基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可提供加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)甘肅CDC第九頁(yè)，共77頁(yè)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種傳染病防治0-6歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病管理重性精神疾病管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管中醫(yī)藥健康管理結(jié)核病患者健康管理甘肅CDC九大十二類(lèi)45項(xiàng)第十頁(yè)，共77頁(yè)。中央財(cái)政撥付補(bǔ)助資金情況對(duì)西部地區(qū)國(guó)家財(cái)政撥付80%(含中部6省243縣)對(duì)中部地區(qū)國(guó)家財(cái)政撥付60%對(duì)東部地區(qū)國(guó)家按5、4、3、2、1撥付

50%--福建40%--山東30%--遼寧20%--江蘇10%--浙江、廣東、北京、天津、上海2009-2016年中央財(cái)政累計(jì)投入約1694億元，地方1398億元，合計(jì)近3092億元甘肅CDC第十一頁(yè)，共77頁(yè)。甘肅CDC第十二頁(yè)，共77頁(yè)。文件：

2009年10月10日，衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版）》下發(fā)。2011年修訂，2017年再次修訂第十三頁(yè)，共77頁(yè)。《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版）》服務(wù)對(duì)象內(nèi)容流程要求考核指標(biāo)服務(wù)記錄甘肅CDC第十四頁(yè)，共77頁(yè)。文件：2010年12月，衛(wèi)生部財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕112號(hào)）甘肅CDC

第十五頁(yè)，共77頁(yè)。考核原則考核依據(jù)考核對(duì)象考核內(nèi)容考核方法和周期考核管理考核結(jié)果應(yīng)用保障措施甘肅CDC確定工作目標(biāo)安排預(yù)算編制扣減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)取消服務(wù)資格縣級(jí)。重點(diǎn)是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)九大類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目地方新增項(xiàng)目社會(huì)效果第十六頁(yè)，共77頁(yè)。甘肅CDC

文件：2013年2月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào)）原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，考核后將相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付給村衛(wèi)生室，不得擠占、截留和挪用第十七頁(yè)，共77頁(yè)。甘肅CDC

文件：2015年12月，財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委、食品藥品監(jiān)管總局、中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理暫行辦法》（財(cái)社〔2015〕255號(hào)），其中第十四條規(guī)定，“在核定服務(wù)任務(wù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效評(píng)價(jià)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金，可統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出”?！敦?cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生事業(yè)專(zhuān)項(xiàng)資金管理暫行辦法>的通知》（財(cái)社〔2004〕24號(hào)）《財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（財(cái)社〔2011〕311號(hào)）《財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金管理暫行辦法的通知》（財(cái)社〔2009〕36號(hào)）同時(shí)廢止。第十八頁(yè)，共77頁(yè)。(二)、國(guó)家績(jī)效考核情況甘肅CDC第十九頁(yè)，共77頁(yè)。國(guó)家開(kāi)展績(jī)效考核情況國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部連續(xù)六年委托第三方開(kāi)展績(jī)效考核考核2010年度——10省2011年度——16省2012年度——11省

2013年度——9省2014年度——10省

2015年度——21省考核分現(xiàn)場(chǎng)考核、滿(mǎn)意度調(diào)查兩部分排名前幾位省份獎(jiǎng)勵(lì)、后幾位核減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。5年累計(jì)核減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)8033萬(wàn)元，涉及20個(gè)省次（16個(gè)省份）甘肅CDC涉及77個(gè)省次第二十頁(yè)，共77頁(yè)。

2015年度國(guó)家考核原則與重點(diǎn)

了解全局重點(diǎn)突出堅(jiān)持復(fù)核注重真實(shí)性

關(guān)注獲得感邁向電子化

2016年度考核已明確事項(xiàng)1、全覆蓋（31個(gè)省市區(qū)）2、隨機(jī)抽樣（都有可能納入）3、時(shí)間提前（5月底前完成）

甘肅CDC第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。(三)、基本項(xiàng)目完成情況甘肅CDC第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。Textinhere規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)76.9%

Textinhere

——截至2016年底高血壓管理9029萬(wàn)人糖尿病管理2792萬(wàn)人重性精神病管理480萬(wàn)人人均基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)47.65元甘肅CDC第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。

四)、主要成效甘肅CDC第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。一、項(xiàng)目作為一項(xiàng)制度安排已初步建立首次框定了一個(gè)“服務(wù)包”，服務(wù)內(nèi)容不斷豐富

服務(wù)人群不斷擴(kuò)大。建立了一筆穩(wěn)固資金，由政府納入預(yù)算，分級(jí)承

擔(dān)，穩(wěn)步提高，實(shí)行年初預(yù)撥、考核結(jié)算。形成了一套管理制度，從中央到地方，項(xiàng)目績(jī)效

考核、資金管理等管理制度基本建立。確立了一條實(shí)施路徑，即衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)管理

考核、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。甘肅CDC第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。二、項(xiàng)目管理和服務(wù)水平不斷提高管理措施不斷加強(qiáng)

大部分省市區(qū)專(zhuān)門(mén)成立項(xiàng)目管理組織；安徽、湖北、重慶等一些地方探索實(shí)行“服務(wù)券”、“計(jì)工分”等精細(xì)化管理方式；各地不斷加快信息化建設(shè)，提高管理效率。服務(wù)模式不斷完善

許多地區(qū)實(shí)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)、探索簽約服務(wù)，開(kāi)展上門(mén)、巡診等主動(dòng)服務(wù)。甘肅CDC第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。271990年-2013年居民心血管病死亡率情況國(guó)家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡率增速明顯趨緩。第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策與進(jìn)展調(diào)查的高血壓患者中，71.3%的患者近3個(gè)月

內(nèi)得到隨訪和指導(dǎo)，農(nóng)村80.35%，城市64.5%調(diào)查地區(qū)15歲以上人口中，自報(bào)有健康檔案

的比例為69.9%，農(nóng)村79.1%，城市60.7%——中國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。五、重醫(yī)輕防局面初步扭轉(zhuǎn)，服務(wù)模式進(jìn)一步完善第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。六、公共衛(wèi)生服務(wù)體系趨于健全，穩(wěn)定了村醫(yī)隊(duì)伍CompanyLogo第三十頁(yè)，共77頁(yè)。

七、城鄉(xiāng)居民健康意識(shí)有所提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策與進(jìn)展第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。二、指標(biāo)解析甘肅CDC第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關(guān)內(nèi)容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標(biāo)，不再單設(shè)，將原指標(biāo)內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標(biāo)中。3.明確老年人健康管理率指標(biāo)定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康體檢表填寫(xiě)完整。甘肅CDC老年人健康管理-----主要修訂內(nèi)容第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。在老年健康管理中涉及到健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表，作為重點(diǎn)保健人群的健康記錄表，它的專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，是經(jīng)過(guò)各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家們反復(fù)調(diào)研論證而產(chǎn)生的表格。一般情況下，健康體檢表的表格變化不大，基本上是科學(xué)可行的。甘肅CDC第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求無(wú)變化甘肅CDC第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。五、工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫(xiě)完整。修改2刪除健康體檢表完整率修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)65歲老年人中醫(yī)藥健康管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

二、服務(wù)內(nèi)容每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。三、服務(wù)流程（略）第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢性病患者管理及日常診療時(shí)間。（二）開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手段開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。（三）開(kāi)展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過(guò)老年人中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開(kāi)展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類(lèi)別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。（四）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。（五）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（六）每次服務(wù)后要及時(shí)、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。五、工作指標(biāo)（一）老年人中醫(yī)藥健康管理率＝年內(nèi)接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

注：接受中醫(yī)藥健康管理是指建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、服務(wù)記錄表填寫(xiě)完整。刪除老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率不在單設(shè)，將原指標(biāo)內(nèi)容融入到“老年人中醫(yī)藥健康管理率”指標(biāo)中修改1第四十頁(yè)，共77頁(yè)。增加《體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表》填報(bào)說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)性取決于接受服務(wù)者回答問(wèn)題準(zhǔn)確程度1．該表不用納入居民的健康檔案2．體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于接受服務(wù)者回答問(wèn)題準(zhǔn)確程度，如果出現(xiàn)自相矛盾的問(wèn)題回答，則會(huì)出現(xiàn)自相矛盾的辨識(shí)結(jié)果，需要提供服務(wù)者核對(duì)其問(wèn)題回答的準(zhǔn)確性。處理方案有以下幾種：（1）在回答問(wèn)題過(guò)程中及時(shí)提醒接受服務(wù)者理解所提問(wèn)題。（2）出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩個(gè)體質(zhì)都如實(shí)記錄，以分?jǐn)?shù)高的為主要體質(zhì)進(jìn)行指導(dǎo)。（3）如果出現(xiàn)判定結(jié)果分?jǐn)?shù)一致，則由中醫(yī)師依據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)判定，然后進(jìn)行指導(dǎo)。（4）如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽(yáng)虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，幫助老年人準(zhǔn)確采集信息，必要時(shí)候由中醫(yī)師進(jìn)行輔助判定。（5）如果出現(xiàn)每種體質(zhì)都不是或者無(wú)法判斷體質(zhì)類(lèi)型等情況，則返回查找原因，或需2周后重新采集填寫(xiě)。修改2第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。

主要修訂內(nèi)容---高血壓患者健康管理

1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。2.細(xì)化血壓控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)。3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說(shuō)明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。（一）、高血壓患者管理1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。修改內(nèi)容為：“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)修改1第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。甘肅CDC第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。五、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。完善“管理人群血壓空置率”指標(biāo)定義修改3甘肅CDC第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。4、刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)修改4增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說(shuō)明甘肅CDC第五十頁(yè)，共77頁(yè)。

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□

癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體

征血壓（mmHg）

體重（kg)

／

／

／

／體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

／

／

／

／心率(次、分鐘）

其他

生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

／

／

／

／日飲酒量（兩）

／

／

／

／運(yùn)動(dòng)

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。

輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□1無(wú)2有

□此次隨訪分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱(chēng)2

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱(chēng)3

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因

機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無(wú)計(jì)量第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。注意：1、主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。2、用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。甘肅CDC第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。

主要修訂內(nèi)容---2型糖尿病患者健康管理

1.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明。2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。

CompanyLogo第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。甘肅CDC第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。甘肅CDC第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。甘肅CDC第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。甘肅CDC第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)2、刪除1完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明甘肅CDC第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期

隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□1門(mén)診2家庭3電話(huà)□癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）

體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（Kg/m2）////足背動(dòng)脈搏動(dòng)1觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）

1

觸及正常□2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1

觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1

觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他

生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□增加增加第六十頁(yè)，共77頁(yè)。

輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□此次隨訪分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)2

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)3

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：種類(lèi)：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因

機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無(wú)計(jì)量第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。(三）挑戰(zhàn)與展望第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。（一）問(wèn)題資金方面：

經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)偏低資金落實(shí)不到位資金挪作他用資金支出限制較多——?jiǎng)荼赜绊懟鶎娱_(kāi)展服務(wù)的積極性！甘肅CDC第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。管理方面：業(yè)務(wù)部門(mén)與基層部門(mén)的協(xié)作尚需加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與不足鄉(xiāng)村兩級(jí)分工不合理信息化建設(shè)滯后評(píng)價(jià)機(jī)制亟需建立——?jiǎng)荼亟档晚?xiàng)目開(kāi)展的工作效能！甘肅CDC第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。服務(wù)方面：服務(wù)模式不完善服務(wù)任務(wù)較重服務(wù)質(zhì)量不高服務(wù)能力不足群眾獲得感不強(qiáng)——?jiǎng)荼赜绊戫?xiàng)目工作取得實(shí)效！甘肅CDC第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。（二）挑戰(zhàn)

公共衛(wèi)生形勢(shì)依然嚴(yán)峻，項(xiàng)目服務(wù)覆蓋率不高。存量資金使用效率不高，爭(zhēng)取增量資金難度較大?；鶎訖C(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高，服務(wù)提供者有待擴(kuò)充。66甘肅CDC第六十六頁(yè)，共77頁(yè)?！残l(wèi)生服務(wù)任重道遠(yuǎn)1、慢性病患者數(shù)量龐大，服務(wù)覆蓋率還不高高血壓8800萬(wàn)：2.5億糖尿病2600萬(wàn)：1億嚴(yán)重精神障礙420萬(wàn)：1600萬(wàn)67甘肅CDC第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。3.人口老齡化，導(dǎo)致服務(wù)需求在不斷增加