宮腔鏡檢查COOK導(dǎo)絲

1、宮腔鏡檢查（1）絕經(jīng)前后的異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。（2）不孕癥。不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。（3）評估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（4）陰道脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細胞，不能用宮頸來源解釋者【適應(yīng)癥】

第1頁，共31頁。（5）子宮內(nèi)膜增生過長的診斷及隨訪（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時定位（8）宮腔粘連的診斷（9）性交后試驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。

第2頁，共31頁?！静僮鞣椒俺绦颉吭\斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進行。1、患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。2、鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力位13-15kpa，流速200-300ml,CO2膨?qū)m壓力為8-10kpa(60-80mmHg),流速20-30ml／min。第3頁，共31頁。（1）診斷性纖維宮腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔③繼續(xù)將纖維鏡插進，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底3、纖維宮腔鏡的操作法第4頁，共31頁。④檢查完畢，在退出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯誤⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進行觀察。再插不進去時，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時，可用1-2號宮頸擴張器稍微加以擴張。勉強用力把纖維鏡往前推進，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃光導(dǎo)纖維而損傷影像。第5頁，共31頁。（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進行治療。②全軟性治療性纖維宮腔鏡：適用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能和鏡軸的回旋功能，比較容易到達宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進行治療，如鏡體插入困難，則需要擴張宮頸及麻醉。第6頁，共31頁。4、硬性宮腔鏡的操作法（1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)生的宮腔內(nèi)病變需要做更詳細的觀察時。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準(zhǔn)目標(biāo)物進行觀察。觀察順序與纖維鏡同。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需做宮腔擴張及麻醉。第7頁，共31頁?！咀⒁馐马棥?/p>

（一）術(shù)中注意事項

1、防止并發(fā)癥（1）子宮穿孔。診斷性宮腔鏡時罕見，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時發(fā)生率為1%-2%，主要為機械性損傷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈宮腔內(nèi)灌洗液，對癥處理。（2）出血。因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起，可用止血藥、縮宮素，必要時重新電凝止血。第8頁，共31頁。3）心搏及呼吸驟停，為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100ml／min。，CO2壓力不超過26.67kpa（200mmHg），通常用4-9.3kpa（30-70mmHg）.并預(yù)防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。（4）低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測量宮腔內(nèi)出入水量，進入循環(huán)量不應(yīng)超過1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。第9頁，共31頁。（5）右旋糖酐-40或右旋糖酐-70作膨?qū)m劑時可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（RDS）。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問過敏史，嚴(yán)格控制出入水量，進入循環(huán)量不應(yīng)超過500ml。（6）高血糖。見于葡萄糖液體進入循環(huán)過多。進入循環(huán)量的糖不能超過1L。（7）宮腔粘連及宮腔積血。B超下切開粘連帶，放出積血。第10頁，共31頁。（8）周期性腹痛。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時，偶須切除子宮。（9）子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌癥，嚴(yán)格無菌操作。必要時用抗生素預(yù)防。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散.第11頁，共31頁。2、副作用（1）CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。（2）下腹痛，由于子宮平滑肌痙攣引起。（3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢?？山o予阿托品0.5mg，靜脈注射。第12頁，共31頁。（二）術(shù)后注意事項1、術(shù)后6h內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。2、禁食6h。3、注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素10U肌注，酚磺乙胺（止血敏）500mg，肌注或靜滴；酚磺乙胺3g+氨甲苯酸（止血芳酸）0.3g+維生素C3g+5%的葡萄糖溶液500ml，靜滴。4、抗生素靜滴1d，預(yù)防感染。5、一過性發(fā)熱，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門和（或）加入柴胡液內(nèi)服。第13頁，共31頁。不孕癥100多年前，當(dāng)宮腔鏡還處于低級階段的時候，它就是診斷和處理一些引起不孕癥疾病的重要方法，所用器械包括全景式宮腔鏡、接觸型宮腔鏡、顯微宮腔鏡和可彎曲宮腔鏡等，每種均有優(yōu)點和不足。宮腔鏡檢查不孕癥婦女的目的在于評估生殖器官的解剖學(xué)情況是否正常和檢查輸卵管通暢度。Hucke等報道約20%的不孕婦女宮腔鏡檢查出不同程度的宮腔內(nèi)異常，子宮畸形最為常見。在不孕癥的診斷方面，宮腔鏡檢查不能替代HSG，宮腔鏡和HSG是互補的，而不是相互競爭或?qū)沟募夹g(shù)。第14頁，共31頁。首先，HSG相對便宜，可提供有關(guān)宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長的重要信息，輸卵管的情況對不孕癥非常重要；其次，HSG比宮腔鏡能更清楚地勾畫出子宮腔的輪廓，檢測子宮肌腺病也優(yōu)于宮腔鏡；另外，HSG可提供需改變治療方法的信息，例如發(fā)現(xiàn)大的輸卵管積水不能做重建手術(shù)時，需改做試管嬰兒和胚胎移植，盆腔結(jié)核引起的雙側(cè)輸卵管阻塞只能由傳統(tǒng)的放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。第15頁，共31頁。SG和宮腔鏡的比較見表1.從表中可以看出宮腔鏡明顯優(yōu)于HSG，但HSG作為一種篩查的方法，費用較低，還能提供一些有用的信息，因此不能放棄HSG。直接檢視宮腔可肯定腫瘤的診斷為病變精確定位可行宮腔鏡手術(shù)僅可檢查子宮費用中等無放射線介質(zhì)對比勾畫出宮腔的輪廓僅為疑診定位困難不能也可檢查輸卵管費用低小量放射線表1宮腔鏡與HSG的比較

宮腔鏡HSG第16頁，共31頁。有些作者提出過HSG正常的不孕癥病人，宮腔鏡常能檢查出病變。如近期HSG顯示正常子宮內(nèi)膜腔（包括在充盈早期的圖像，子宮軸與片子的平面平行），可以不做宮腔鏡檢查；如HSG顯示宮內(nèi)充盈缺損，則必須做宮腔鏡檢查，以確定存在的病變及性質(zhì)。宮腔鏡是診斷不孕癥原因的重要手段，同時有重要的治療價值，它非常適合檢查宮頸管和宮腔，以發(fā)現(xiàn)干擾孕卵著床和（或）發(fā)育的病變。

第17頁，共31頁。多數(shù)不孕癥婦女為未產(chǎn)婦，與正常人群相比，生殖器官畸形和心情焦慮的發(fā)生率高，，常難以耐受宮腔鏡檢查的操作。今年發(fā)展的微型宮腔鏡或軟性纖維宮腔鏡，為無創(chuàng)置入，液體膨?qū)m，可以無麻醉在門診進行，病人的順從性良好。常見引起不孕癥的宮腔內(nèi)病變有黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、先天性子宮畸形、宮腔內(nèi)異物和輸卵管開口堵塞等。第18頁，共31頁。（一）不孕癥宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥（1）AUB者；（2）有復(fù)雜的宮腔或子宮手術(shù)史者；（3）反復(fù)妊娠失敗者；（4）TVS提示宮內(nèi)異常者；（5）HSG提示宮腔異?；虺溆毕菡?；（6）以前未做過宮腔鏡檢查，可與腹腔鏡檢查同時進行（7）原因不明的不孕癥者；（8）以前未做過宮腔鏡檢查，體外受精-胚胎移植失敗者第19頁，共31頁。（二）宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的不孕因素1；子宮肌瘤：子宮肌瘤對不孕的影響尚不十分明了，宮腔內(nèi)肌瘤可導(dǎo)致子宮腔變形，肌瘤作為異物，可能干擾生育。組織學(xué)研究證明，壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可改變子宮內(nèi)膜和子宮肌層的結(jié)構(gòu)，漿膜下肌瘤可能并不影響生育，多數(shù)無癥狀。宮腔鏡檢查在決定肌瘤位置、確定是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式方面起著重要的作用。至于宮腔鏡所見的肌瘤位置和反應(yīng)性血管增多對不孕的影響，還有待進一步研究。第20頁，共31頁。2；宮腔粘連：宮腔粘連是多數(shù)繼發(fā)不孕病人常見的問題。其原因為創(chuàng)傷和感染，多見于過期流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)后。宮腔完全閉鎖者，無月經(jīng)、繼發(fā)不孕；部分宮腔閉鎖者，其繼發(fā)不孕的機制仍不甚明了，可能是有功能的宮腔表面面積減小或子宮內(nèi)膜血管功能失調(diào)所致。在顯示宮腔內(nèi)粘連方面宮腔鏡檢查優(yōu)于以往用的任何方法，但宮腔鏡只能顯示粘連水平以下的宮腔。宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查，B超可同時顯示粘連水平以上的宮腔情況，而且在B超引導(dǎo)下，便于宮腔鏡通過粘連狹窄的部位，繼續(xù)檢查粘連水平上方的宮腔情況。第21頁，共31頁。3.子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉可能并不引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)，其確切病因不明，細胞遺傳學(xué)可能起重要作用。息肉可致經(jīng)期間和經(jīng)期前后出血，但多數(shù)無癥狀，D&C常不能診斷。小的息肉B超也可能掃查不到。但宮腔鏡可清晰識別，而且可以明確性質(zhì)、決定治療方法，或同時取出，與D&C相比，宮腔鏡取出的息肉組織比較完整，內(nèi)膜亦無損傷。第22頁，共31頁。4.宮內(nèi)異物：偶爾宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，IUD殘片最常見，偶爾見胎骨殘留和胚物殘留等?？赏瑫r取出，在B超的引導(dǎo)和介入下取出較為安全，并增加完全取出的可能性。第23頁，共31頁。5.先天性子宮畸形：先天性子宮畸形的發(fā)生率難以統(tǒng)計，因為不是所有的畸形都有癥狀或引起不孕。文獻報道的發(fā)生率差異極大，為0.2%~10%，可能的原因是各學(xué)者研究的人群不同或?qū)W者們對不同病變的解釋不同。Leuevn研究正常人群和不孕病人的先天性子宮畸形發(fā)生率，前者為13.2%，后者僅為1.7%。第24頁，共31頁。子宮縱隔在不孕中起重要作用，分完全性和不完全性兩種。宮腔鏡下不完全縱隔的雙側(cè)子宮角完全被分開，其頂端分別可見到輸卵管口；完全縱隔的隔自宮頸外口開始，向上直達宮底，將子宮分為兩個腔，有時縱隔在宮頸段或內(nèi)口處有開口，使兩側(cè)宮腔交通。宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查可通過腹腔鏡除外雙角子宮、雙子宮和單角子宮。第25頁，共31頁。子宮縱隔引起的反復(fù)流產(chǎn)多于不孕。另外大的苗勒管畸形與反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)，小的子宮異?？赡茉黾舆^期流產(chǎn)。幼稚子宮有正常形態(tài)的宮腔，但宮體/宮頸比例為1：3，停留在幼女形態(tài)，其不孕的原因是同時存在的卵巢功能不足，而不是其子宮的異常形態(tài)。第26頁，共31頁。6.輸卵管阻塞：在生育期夫婦中1/5有暫時的不孕問題，最常見的原因是輸卵管病變，近端輸卵管阻塞占25%~30%。不幸的是常規(guī)檢查輸卵管通暢的方法常不能鑒別是輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣，還是輸卵管阻塞，例如HSG。宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管插管、腹腔鏡直接觀察輸卵管染色通液，在診斷輸卵管病變，或確定部分或全部近端輸卵管病變方面極為有用，并能夠進行鑒別診斷。第27頁，共31頁。輸卵管近端阻塞宮腔鏡插管疏通既是診斷，又是治療，優(yōu)于HSG。一般應(yīng)用3Fr的硬質(zhì)空心塑料導(dǎo)管，經(jīng)宮腔鏡的操作孔道，將尖端插入輸卵管開口后，加壓向內(nèi)推進疏通間質(zhì)部阻塞，導(dǎo)管進入1-1.5cm即可，然后向管腔內(nèi)注入稀釋的美藍液，根據(jù)注水的壓力、速度、有無液體外溢及停注后有無回流等，判斷輸卵管通暢度，如同時聯(lián)合腹腔鏡檢查，則可根據(jù)輸卵管傘端美藍排除情況判斷。疏通輸卵管遠端時，導(dǎo)管內(nèi)需置入不銹鋼導(dǎo)絲，并在腹腔鏡下進行。由于宮腔鏡下輸卵管插管技術(shù)十分成功，故宮腔鏡引導(dǎo)下移植配子和胚胎也有了很好的發(fā)展。第28頁，共31頁。（三）不孕的子宮內(nèi)膜變化不孕癥的宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜變