機械通氣的臨床應(yīng)用講課

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。

當前1頁，總共50頁。呼吸機機械通氣原理

借助機械力量產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機的驅(qū)動力（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化當前2頁，總共50頁。機械通氣的生理學(xué)目的--三改善

改善換氣改善通氣改善呼吸功當前3頁，總共50頁。機械通氣的臨床目的1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復(fù)PaCO２至正常范圍。3.緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。當前4頁，總共50頁。5.手術(shù)麻醉過程中，ICU的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克時，當呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負荷增加，應(yīng)用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。當前5頁，總共50頁。正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（1）1.對呼吸的影響a.對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功b.對換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，V/Q比值，彌散c.改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)2.對心血管功能的影響a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙b.肺血管受壓，右心負荷增加c.心臟及大血管受壓－類心包填塞，CO↓，SBP↓當前6頁，總共50頁。正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（2）3.對氧輸送量（DO2）的影響4.加重或減輕肺損傷5.腎臟6.肝臟7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)當前7頁，總共50頁。一呼吸機主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警）當前8頁，總共50頁。呼吸機的常用分類1適用對象（1）嬰兒呼吸機（2）小兒呼吸機（3）成人呼吸機2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型當前9頁，總共50頁。定壓型：呼吸機產(chǎn)生正壓使氣流進入肺內(nèi)，當氣道壓升高達設(shè)定值時，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。(2)定容型：呼吸機將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）(3)定時型：呼吸機按預(yù)定吸、呼氣時間供氣，潮氣量由吸氣時間和供氣流速決定。(4)混合型：一臺呼吸機兼有定壓、定容和定時功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善當前10頁，總共50頁。3應(yīng)用機械通氣首先綜合評價（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機解決的問題（3）呼吸機是否具備該功能（4）如何避免呼吸機的并發(fā)癥（5）使用呼吸機的結(jié)局當前11頁，總共50頁。需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降當前12頁，總共50頁。ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。當前13頁，總共50頁。表1：機械通氣的肺功能指標

項目

正常值機械通氣的指征1．潮氣量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼氣量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能殘氣量(FRC)占預(yù)計值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸頻率(f),次/min

12～20

>35當前14頁，總共50頁。6.最大吸氣力(MIF)，cmH2O每分鐘通氣量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空氣)10．肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

75～100

>35011.PaO2/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺內(nèi)分流(Qs/Qt),%

<5

>20當前15頁，總共50頁。禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！當前16頁，總共50頁。上機要點嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預(yù)后準備好上機所需設(shè)備當前17頁，總共50頁。3應(yīng)用機械通氣首先綜合評價（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機解決的問題（3）呼吸機是否具備該功能（4）如何避免呼吸機的并發(fā)癥（5）使用呼吸機的結(jié)局當前18頁，總共50頁。4呼吸機與病人的連接

1封閉式面罩2喉罩3經(jīng)口或鼻氣管插管4氣管切開插管當前19頁，總共50頁。一使用呼吸機的基本步驟

1確定是否有機械通氣指征和禁忌癥2確定機械通氣的方式3設(shè)定機械通氣的模式4設(shè)定吸入氧濃度5設(shè)定PEEP值6設(shè)定報警限和氣道安全閥7調(diào)節(jié)溫化、濕化器8調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度當前20頁，總共50頁。二呼吸機的常用模式當前21頁，總共50頁。

結(jié)合機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想組合當前22頁，總共50頁。

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者當前23頁，總共50頁。1、輔助通氣（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸氣時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)呼吸機，呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。當前24頁，總共50頁。

A/C模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A/C時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A/C。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。當前25頁，總共50頁。

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向彎波，說明每次機械通氣均由患者用力吸氣觸發(fā)。負向彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A/C當前26頁，總共50頁。

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1--3L/min。當前27頁，總共50頁。2、控制通氣

（CV）

CV/MV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸?；颊叩暮粑绞剑ê粑l率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。當前28頁，總共50頁。（1）患有嚴重呼吸抑制，如麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、或藥物過量等（2）減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV/MV主要用于：當前29頁，總共50頁。CV/MV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。可加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。當前30頁，總共50頁。

在進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波3、同步間歇指令通氣SIMV當前31頁，總共50頁。SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，增加舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的需要⑸有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生

（6）可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功當前32頁，總共50頁。4、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

呼氣末正壓（PEEP）當前33頁，總共50頁。

呼吸機保持呼氣結(jié)束時氣道壓力于預(yù)定正壓水平。圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后降至PEEP水平。圖中顯示的為容量控制通氣加PEEP呼氣末正壓PEEP當前34頁，總共50頁。

為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP當前35頁，總共50頁。CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善彌散功能②使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期中維持肺泡通暢③對容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。當前36頁，總共50頁。應(yīng)用PEEP的副作用

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。因為PEEP有兩面性，所以應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。當前37頁，總共50頁。最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2OPEEP，逐漸增加至PaO2≥60mmHg時的PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，再增加PEEP可能因降低心輸出量和組織灌注。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點2cmH2O的PEEP….當前38頁，總共50頁。

5、壓力支持通氣（PSV）

提供的氣流方式與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。當前39頁，總共50頁。

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV當前40頁，總共50頁。PSV的主要缺點

當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。當前41頁，總共50頁。常用模式的比較控制/指令通氣扶助/控制指令通氣同步間歇指令通氣壓力支持當前42頁，總共50頁。二、呼吸機的一般應(yīng)用1泵衰竭2阻塞性通氣障礙3限制性通氣障礙4彌散性通氣障礙5心源性呼吸衰竭當前43頁，總共50頁。1泵衰竭常見原因：手術(shù)后，腦癱、格林-巴利綜合癥、重癥肌無力、鎮(zhèn)靜藥中毒等機械通氣目的：維持必要的肺泡通氣和供氧。當PaCO2大于50mmHg，或呼酸致pH小于7.2。應(yīng)考慮機械通氣當前44頁，總共50頁。機械通氣模式的選擇無自主呼吸：控制通氣（A/C、MV）。潮氣量8-12ml/Kg，頻率14-18次/分，吸呼比1:1.5–2有自主呼吸：輔助通氣（SIMV、PS）。SIMV調(diào)節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加PSV。有自主呼吸：PSV：壓力支持從15cmH2O開始，上/下調(diào)節(jié)至潮氣量達6-8ml/Kg。再調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度-1/-2水平，設(shè)定分鐘通氣量于100ml/Kg左右。當前45頁，總共50頁。2.心源性呼吸衰竭首選輔助通氣：PS、SIMV、CPAPPS；支持壓力6-15cmH20