甲狀腺疾病診斷與治療初版

甲狀腺解剖甲狀腺呈H形或蝶形，分左右兩葉，中間以峽部連接距離體表約1-1.5cm，位于頸前下方，氣管的前方，喉的兩側(cè)第一頁，共71頁。頸部體表標志第二頁，共71頁。甲狀腺的血管甲狀腺的血供甲狀腺上動脈---發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈---發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈之間有廣泛吻合，故在施行甲狀腺手術(shù)時，結(jié)扎甲狀腺上、下動脈，不會引起殘余甲狀腺的缺血甲狀腺的靜脈甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈第三頁，共71頁。甲狀腺的固定外層被膜：氣管前筋膜形成，又稱假被膜。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜借左右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊在環(huán)狀軟骨上兩層被膜之間有疏松的間隙，稱為“外科囊”。在施行甲狀腺手術(shù)時，務(wù)必從此間隙進入，以顯露甲狀腺。第四頁，共71頁。喉返神經(jīng)左喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓至其后方行程較長位置深多在甲狀腺下動脈后方與其交叉勾繞右鎖骨下動脈至其后方行程較短位置較淺多在甲狀腺下動脈前方與其交叉或穿行于動脈的兩條分支之間第五頁，共71頁。喉返神經(jīng)的“危險區(qū)”甲狀腺下動脈分叉處環(huán)狀軟骨入喉處顯露喉返神經(jīng)的標志環(huán)甲關(guān)節(jié)后方或甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)兩喉返神經(jīng)入喉前通常經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方第六頁，共71頁。第七頁，共71頁。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)1991美國耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會將頸部淋巴結(jié)分為6個區(qū)：

第Ⅰ區(qū)(Level1)包括頦下及頜下淋巴結(jié)。

第Ⅱ區(qū)(LevelⅡ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣。

第Ⅲ區(qū)(LevelⅢ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。

第Ⅳ區(qū)(LevelⅣ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)。

第V區(qū)(LevelV)為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。

第Ⅵ區(qū)(LevelⅥ)為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。第八頁，共71頁。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)：1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第Ⅶ區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)（胸骨上緣至主動脈弓上緣）。第九頁，共71頁。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律口底磨牙后三角扁桃體軟腭口咽壁舌根聲門上癌下咽甲狀腺鼻咽聲門下癌

Ⅰ、ⅡⅠ、Ⅱ、ⅢⅠ、Ⅱ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、Ⅲ、Ⅳ

Ⅱ、Ⅲ、ⅣⅥⅡVaⅥ第十頁，共71頁。甲狀旁腺甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。呈卵圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕紅色，平均重量每枚35-40mg。甲狀腺手術(shù)時，應(yīng)注意保護甲狀旁腺。第十一頁，共71頁。甲狀旁腺后面觀第十二頁，共71頁。TRH：促甲狀腺激素釋放激素TSH：促甲狀腺激素第十三頁，共71頁。甲狀腺視診：腫大分度

甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度:不能看出腫大但能觸及Ⅱ度:能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)Ⅲ度:超過胸鎖乳突肌外緣第十四頁，共71頁。甲狀腺觸診第十五頁，共71頁。甲狀腺峽部觸診檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸第十六頁，共71頁。甲狀腺側(cè)葉前部觸診一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查。第十七頁，共71頁。甲狀腺側(cè)葉后面觸診被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。第十八頁，共71頁。

甲狀腺常見疾病的理學(xué)性狀特點

（形狀、邊界、質(zhì)地、壓痛、光滑度、移動度等）

①

慢性炎癥性疾病（如橋本氏?。簭浡越Y(jié)節(jié)性腫大，邊界欠清，質(zhì)韌，多無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動。

第十九頁，共71頁。

②腺體腫大（如甲狀腺腫）：彌漫性腫大，邊界欠清，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。結(jié)節(jié)性腫大則質(zhì)稍硬，表面不光滑。第二十頁，共71頁。

③良性腫瘤（如甲狀腺腺瘤）：圓形或橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。

④惡性腫瘤（如甲狀腺癌）邊界不清，質(zhì)地堅硬，無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動度差。

第二十一頁，共71頁。如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性大。（2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。（6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。第二十二頁，共71頁。

甲狀腺疾病診斷常用的輔助檢查：

①

基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate，BMR）：

BMR=（脈率+脈壓）—111，正常為±10%。

意義：了解甲狀腺功能。

第二十三頁，共71頁。

②

甲狀腺攝131碘率：

正常：3小時5～25%，24小時20～50%，高峰出現(xiàn)在24小時。

意義：反映甲狀腺的功能狀態(tài)。第二十四頁，共71頁。檢查方法第二十五頁，共71頁。第二十六頁，共71頁。第二十七頁，共71頁。

③

T3、T4，TSH，F(xiàn)T3、FT4、FTSH，TGA、TMA

意義：顯示血液中甲狀腺激素水平及反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸的反饋關(guān)系。

④

放射性核素顯像：（常用131I）

根據(jù)甲狀腺圖像上腫塊部位攝131I功能情況，將腫塊分為熱、溫、涼、冷四類。

意義：了解腫塊功能及為判斷腫塊的良、惡性提供參考。

第二十八頁，共71頁。甲狀腺ECT顯像原理第二十九頁，共71頁。核素掃描（ECT），以前認為核素掃描結(jié)果是“冷結(jié)節(jié)”提示癌癥，這種看法不太正確，“冷結(jié)節(jié)”里面依然有80%的結(jié)節(jié)是良性的。那么，什么時候該做核素掃描呢？1、當(dāng)懷疑甲狀腺沒有長在脖子上而長在其他部位時（異位甲狀腺），可以做核素掃描來明確定位；2、明確甲狀腺結(jié)節(jié)是否有功能；第三十頁，共71頁。3、甲狀腺癌患者全切手術(shù)后，用碘131做全身顯像，尋找癌的轉(zhuǎn)移灶，為大劑量碘131治療做準備。但是，碘131全身顯像陰性并不意味著沒有甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，可能此時的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶是不吸碘131的轉(zhuǎn)移灶。無論核素掃描的結(jié)果是否為陽性，都應(yīng)該結(jié)合其他影像學(xué)檢查、甲狀腺全切術(shù)后的血清甲狀腺球蛋白、降鈣素等指標測定以及細針穿刺等手段進行綜合分析。第三十一頁，共71頁。ECT將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類：①熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。提示結(jié)節(jié)攝取碘的功能高于正常甲狀腺腺體，這種結(jié)節(jié)一般是屬于功能較高的結(jié)節(jié)，病人常有甲亢。發(fā)生甲狀腺癌的機率極小第三十二頁，共71頁。②溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。提示結(jié)節(jié)的吸碘功能與正常腺體接近，多見于良性甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，發(fā)生甲狀腺癌的機率亦小（一般在15％以下）第三十三頁，共71頁。③涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。結(jié)節(jié)部位放射性分布低于周圍正常組織，表示攝碘功能低下。第三十四頁，共71頁。④冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。常見于甲狀腺腺瘤出血囊性變，發(fā)生甲狀腺癌的機率大于溫結(jié)節(jié)（7.1％～54.5％）。第三十五頁，共71頁。甲狀腺影像學(xué)檢查第三十六頁，共71頁。甲狀腺超聲檢查評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診所有疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查第三十七頁，共71頁。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)B超鑒別1、囊性無回聲區(qū)，多發(fā)性大多為良性，只有2%-4%考慮惡性2、塊狀，孤行鈣化考慮為良性，微粒樣或簇狀鈣化考慮為惡性3、血流：少許血流信號為良性；內(nèi)部及周邊出現(xiàn)豐富血流，并有高速血流信號為惡性第三十八頁，共71頁。甲狀腺超聲改變提示結(jié)節(jié)惡性變的特征微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂第三十九頁，共71頁。評價三個特征特異性高，均達到大于80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第四十頁，共71頁。甲狀腺CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴，故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值第四十一頁，共71頁。第四十二頁，共71頁。第四十三頁，共71頁。第四十四頁，共71頁。第四十五頁，共71頁。第四十六頁，共71頁。第四十七頁，共71頁。

病理學(xué)檢查1、穿刺細胞學(xué)檢查

使用細針穿刺活檢(FineNeedleAspirationBiop-sy,FNAB)原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)常可得到確診。由于FNAB僅從細胞學(xué)角度作出診斷，對腫瘤的組織分型有一定的困難,特別是濾泡狀癌。第四十八頁，共71頁。第四十九頁，共71頁。2、術(shù)中冰凍切片檢查良性則結(jié)束手術(shù)。一側(cè)為癌則切除同側(cè)殘余腺葉加同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃，對側(cè)腺葉改為次全切除。兩側(cè)都為癌則切除兩側(cè)殘余腺葉加雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。3、頸淋巴結(jié)活檢根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮第五十頁，共71頁。

甲狀腺疾病分類

急性

炎癥亞急性：

慢性（橋本?。?/p>

甲毒性甲狀腺腫

狀腺體腫大

腺單純性甲狀腺腫

疾良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

病甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、

髓樣癌、未分化）

惡性腫瘤淋巴瘤

其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）

第五十一頁，共71頁。

急性甲狀腺炎

定義：急性甲狀腺炎是甲狀腺發(fā)生的急性化膿性感染，又稱為急性化膿性甲狀腺炎（AST），是一種甲狀腺非特異性感染性疾病，臨床罕見。病因：由細菌、真菌、病毒、或寄生蟲感染所致。臨床表現(xiàn)：起病較急，癥狀可見高熱、出汗、咽痛、吞咽困難及全身不適，甲狀腺部位出現(xiàn)局部腫塊，觸痛明顯，局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱。Dugar等提出臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：多結(jié)節(jié)甲狀腺腫、單側(cè)的下咽炎、周圍蜂窩組織炎。第五十二頁，共71頁。亞急性甲狀腺炎

病因：尚未完全闡明，一般認為和病毒感染有關(guān)

最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射實驗室檢查：T3T4和碘131分離。前者升高，后者減低。而Graves病都升高第五十三頁，共71頁。橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎，別名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（CLT），又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。（HT），為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見的原因。第五十四頁，共71頁。橋本甲狀腺炎的診斷目前對CLT的診斷標準尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項指標診斷方案：1.甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；2.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）陽性；3.血TSH升高；血清T3、T4、FT3、FT4一般正?；蚱?。4.甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；5.過氯酸鉀排泌試驗陽性。5項中有2項者可擬診為CLT，具有4項者可確診。第五十五頁，共71頁。毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼，可以單獨存在而不伴有高代謝癥。第五十六頁，共71頁。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因：多數(shù)是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎(chǔ)上，由于病情反復(fù)進展，導(dǎo)致濾泡上皮由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。第五十七頁，共71頁。

臨床表現(xiàn)：1、患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。2、發(fā)病年齡一般大于30歲。女性多于男性。3、甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。4、結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個結(jié)節(jié)。第五十八頁，共71頁。5、結(jié)節(jié)質(zhì)軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結(jié)節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。6、病情進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。7、結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內(nèi)消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內(nèi)減小。第五十九頁，共71頁。甲狀腺腺瘤分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1、青年女性好發(fā)：40歲以下2、單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快3、癌變率10%4、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀5、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6、手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片第六十頁，共71頁。甲狀腺癌原發(fā)細胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細胞髓樣癌5%--10%第六十一頁，共71頁。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速，質(zhì)地堅硬固定。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。第六十二頁，共71頁。鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉第六十三頁，共71頁。

常見甲狀腺疾病的鑒別

甲瘤甲癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫橋本病病史

可有家族史可有碘缺乏可有家族史甲亢癥狀無一般無可有可有生長速度慢快慢慢腫塊數(shù)目單個單個多個一葉或兩葉腫塊邊界清楚不清楚不很清楚不很清楚腫塊質(zhì)地稍硬硬稍硬硬活動度好差好較好聲音嘶啞無可有無可有頸淋巴結(jié)腫大無可有無無B超實性，可囊變實性為主實性，可囊變實性131碘掃描溫、涼、冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)涼、冷結(jié)節(jié)涼、冷結(jié)節(jié)攝131碘率正常正常常增高降低

第六十四頁，共71頁。

常見甲狀腺疾病的處理原則

1）亞急性甲狀腺炎：激素加甲狀腺素

2）慢性甲