氧氣療法與排痰技術

第一節(jié)吸入療法吸入療法：是吸入氧氣或?qū)⑺幰鹤兂蓺忪F，由呼吸道吸入的方法。氧氣吸入療法：是通過提高吸入氣體中的氧分壓，從而提高動脈血氧分壓（PaO2）和氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，以促進代謝、維持肌體生命活動。當前1頁，總共118頁。

氧療的原則是以最小供氧量獲取預期治療效果。病人不吸氧也能維持適當動脈氧合時應停氧。測定脈搏血氧飽和度是指導氧療的基礎，脈搏血氧飽和度大于或等于95％可排除低氧血癥；脈搏血氧飽和度低于90％時，應增加氧流量或吸入氧濃度。氧療的原則當前2頁，總共118頁。低張性缺氧指吸入氣體中氧分壓過低、肺通氣或換氣障礙、靜脈血分流入動脈血而引起的缺氧。血氧變化的特點是PaO2降低，SaO2下降。在高原或礦井工作的人員，易發(fā)生此類的缺氧；慢阻肺和先心亦屬此類缺氧。血液性缺氧由于血紅蛋白（Hb）量或質(zhì)的改變，導致CaO2降低或Hb結(jié)合的氧不易釋放所引起的缺氧。血液性缺氧CaO2大多降低

而PaO2正常，故又稱等張性低氧血癥，常見于貧血、CO中毒，高鐵血紅蛋白癥等。循環(huán)性缺氧由于動脈灌注不足、靜脈回流障礙引起的缺氧。血氧變化特點PaO2、SaO2、CaO2正常，而動-靜脈血氧含量差增加。常見于心衰、休克、動脈痙攣等。組織性缺氧指組織對氧的利用發(fā)生障礙而導致的缺氧。常見于細胞中毒、細胞損傷、呼吸合成酶障礙。血氧變化特點PaO2、SaO2、CaO2正常，，而靜脈血氧分壓、氧飽和度、氧含量明顯高于正常。氧療的類型根據(jù)缺氧的原因和血氧變化，分一下四種類型當前3頁，總共118頁。.PaO2是反映缺氧的主要指標，是決定是否給氧的重要依據(jù)，其正常值為80—100mmHg，當患者PaO2低于50mmHg時，應給與氧療。.氧濃度和氧流量的換算方法吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧療的指征當前4頁，總共118頁。1、動脈血氧合不全，如肺泡通氣量下降與肺毛細血管間氧的彌散不良、肺泡通氣與血流灌注比值失常等。2、血攜氧能力下降，如貧血、紅細胞變性、心排血量下降、右向左分流等。3、組織細胞氧釋放障礙，如微循環(huán)障礙、氧離曲線右移等。4、組織細胞氧耗增加或組織細胞中毒，不能攝取和利用氧。缺氧的原因

當前5頁，總共118頁。1、輕度低氧血癥： PaO2＞50mmHg，SaO2

＞80％，患者無發(fā)紺，一般不必給氧，若有呼吸困難，則可以給氧。2、中度低氧血癥：PaO235~50mmHg,SaO260％~80％，患者出現(xiàn)發(fā)紺，一般應予以氧療。3、重度低氧血癥：PaO2<35mmHg,SaO2<60%,患者顯著發(fā)紺，是氧療的絕對適應癥。缺氧程度的判斷

當前6頁，總共118頁。1、低氧血癥：在成人及兒童（新生兒除外），血氧分壓低于75mmHg，為低氧血癥，大部分危重病人及嚴重外傷一般都有低氧血癥，因此，一旦發(fā)現(xiàn)他們有呼吸困難應立即給氧治療。2、組織缺氧、休克、嚴重貧血、一氧化碳中毒、高代謝狀態(tài)。3、預防性給氧。氧療的適應癥

當前7頁，總共118頁。各種方式及不同給氧流量時所達到的氧濃度當前8頁，總共118頁。方式 氧流量L／min所得氧濃度鼻導管 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44簡單面罩 5~6 40 6~7 50 7~8 60有袋面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99 當前9頁，總共118頁。氧療的種類（一）低濃度氧療：吸氧濃度低于40%，有鼻導管和鼻塞法，適用于低氧血癥伴CO2潴留者，如慢阻肺、慢性呼衰等。（二）中流量氧療：吸氧濃度40%-60%，有鼻導管或鼻塞法、簡易面罩法，主要用于有明顯通氣/血流比例失調(diào)或顯著彌散障礙者。（三）高濃度氧療：吸氧濃度60%以上，有活瓣面罩、簡易呼吸器，呼吸機給氧，適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。。（四）高壓給氧：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2~3個大氣壓，吸氧濃度為100％，適用于CO中毒、氣性壞疽當前10頁，總共118頁。氧氣筒、氧氣表裝置是臨床常用的一種裝置氧氣枕氧氣管道裝置高壓氧艙為一圓形耐壓艙體，分手術艙、治療艙、過渡艙供氧裝置當前11頁，總共118頁。給氧用具

臨床上使用的給氧器具需具備三個條件：（1）能提供比較穩(wěn)定的FiO2；（2）病人用后無不適感覺，易于接受，并能堅持長時間應用；（3）不存在或很少重復呼吸，以防加重體內(nèi)CO2潴留。當前12頁，總共118頁。鼻咽管法當前13頁，總共118頁。多用單鼻導管，將導管插入軟腭后的鼻咽部，它能提供較高的氧濃度，但高流量的氧通過鼻腔時會使病人極不舒服，而且氧濃度不易控制，因此目前已漸少用。雙鼻導管法將兩個有短插頭的導管分別插入兩側(cè)鼻前庭，此法病人較為舒適，但同樣不易控制氧濃度，因此只適用于慢性病人或急性病人恢復期。當前14頁，總共118頁。面罩法簡易面罩法當前15頁，總共118頁。簡易面罩是一個開放系統(tǒng)，氧氣通過導管供給病人，病人呼出的氣體則由側(cè)孔排出，這樣，在低流量時會吸入很大一部分空氣。估計在氧流量5L／min時，氧濃度可達30％，氧流量10L／min時氧濃度可達50％，但如果氧流量低于5L／min時，可能會有過多的CO2重新吸入，可導致PaCO2增高。而且即使氧濃度大于10L／min，亦不能使氧濃度大于50％，故此法只適用于中度缺氧病人。

當前16頁，總共118頁。簡易有袋面罩

當前17頁，總共118頁。簡易面罩是一個開放系統(tǒng)，氧氣通過導管供給病人，病人呼出的氣體則由側(cè)孔排出，這樣，在低流量時會吸入很大一部分空氣。估計在氧流量5L／min時，氧濃度可達30％，氧流量10L／min時氧濃度可達50％，但如果氧流量低于5L／min時，可能會有過多的CO2重新吸入，可導致PaCO2增高。而且即使氧濃度大于10L／min，亦不能使氧濃度大于50％，故此法只適用于中度缺氧病人。

當前18頁，總共118頁。當前19頁，總共118頁。簡易有袋面罩是在簡易面罩的基礎上加儲氧袋，可在同樣的氧流量下增加氧濃度。例如在氧流量5~10L/min時，吸氧濃度為50％左右，在氧流量為15L／min時氧濃度可達80％~100％。3、活瓣有袋面罩：活瓣有袋面罩是在簡易有袋面罩的基礎上加兩個單向活瓣制成。每次吸氣時一個活瓣打開，另一個活瓣關閉。氧及空氣可同時進入面罩，改變氧氣流量可調(diào)節(jié)吸入氧濃度，當氧流量為10~15L／min時，吸入氧濃度可達100％，呼氣時二氧化碳可經(jīng)面罩上的另一單向瓣排出，高流速的氧流可將二氧化碳經(jīng)面罩沖出，而不致潴留在面罩內(nèi)。當前20頁，總共118頁。簡易呼吸吸器給氧

當前21頁，總共118頁。簡易呼吸器由面加壓球、出氣閥、氧氣及空氣入口構(gòu)成，為一可加壓、有活瓣的吸氧罩，使用時以面罩罩住病人的口及鼻部，術者手捏球囊，呼吸器可向病人呼吸道送氣，簡易呼吸器的單向活瓣使氣體單向流動，加壓時入氣口活瓣打開，出氣口關閉，氣體進入病人氣道，不加壓時入氣口活瓣關閉，出氣口打開，氣體從病人呼吸道經(jīng)出氣閥流出。當前22頁，總共118頁。高壓氧艙是向艙內(nèi)輸入壓縮氧氣，使艙內(nèi)形成高壓環(huán)境，病人在艙內(nèi)高壓環(huán)境下吸入氧氣，達到治療目的。當前23頁，總共118頁。氧療注意事項

監(jiān)測全身情況：如吸氧后病人由煩躁變?yōu)榘察o、心率變慢，血壓上升且能維持平穩(wěn)，呼吸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，皮膚紅潤、干燥、變暖，發(fā)紺消失，表明效果良好，反之，血壓降低說明氧療未起效果。

氧療效的估計當前24頁，總共118頁。

脈搏氧飽和度及動脈血氣分析，這是估計氣療效果最客觀的方法，一般于吸氧后氧飽和度立即上升，可定期監(jiān)測血氣分析的變化，合理調(diào)節(jié)氧流量。

吸入氣的情況：鼻導管給氧或通氣管造口、氣管內(nèi)插管給氧，干燥氣體未經(jīng)過上呼吸道生理濕化區(qū)直接進入下呼吸道，可使分泌物粘稠、干結(jié)，呼吸道纖毛運動減弱。當前25頁，總共118頁。

保證病人呼吸道通暢，注意病人應有足夠的通氣量，防止CO2蓄積。

慢性呼吸衰竭病人應予持續(xù)低流量給氧治療，以免呼吸進一步衰竭或停止，此時發(fā)紺的消失并不意味著通氣滿意。

在較高濃度給氧時，應注意防止氧中毒的發(fā)生。

加壓輔助給氧，壓力不應過高，以防止肺壓傷。當前26頁，總共118頁。

防止交叉感染，有關器具應定時更換消毒。

氧治療的同時應及時找出缺氧的原因，及時予以排除。氧療副作用氧療常見的并發(fā)癥有氧中毒、二氧化碳麻醉、吸入性肺不張等，尚有抑制支氣管纖毛和白細胞功能、改變肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及其活性。

當前27頁，總共118頁。氧中毒氧中毒是機體長時間吸入高濃度或高壓氧氣引起器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病理改變所致的一組臨床綜合征。肺萎縮或肺不張當吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)大量氮氣被置換，氧氣更易被吸收入血，以致肺萎縮或肺不張。當前28頁，總共118頁。吸收性肺不張吸入氧濃度超過50％有引起吸收性肺不張的危險。正常情況下，氮氣是肺泡和血液中的主要氣體，高濃度氧吸入數(shù)分鐘后即可引起肺泡和血液中氮缺乏。血液中氮大量排出使靜脈系統(tǒng)總氣體壓力降低，靜脈血和其他體腔之間的氣體彌散梯度增大。呼吸高濃度氧時，肺泡與肺毛細血管之間形成較大的壓力梯度，大量氧氣彌散入血。當前29頁，總共118頁。肺泡內(nèi)氧氣持續(xù)彌散，又沒有氮氣填充肺泡，肺泡內(nèi)總氣體壓力降低，發(fā)生肺泡萎陷和肺不張。吸收性肺不張使肺內(nèi)分流增加。應用鎮(zhèn)靜藥、手術后疼痛或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等可增加吸收性肺不張的危險。當前30頁，總共118頁。呼吸抑制對因通氣障礙而致的低氧血癥，氧療后降低了缺氧對外周化學感受器的刺激，導致呼吸減慢或暫停使通氣量下降，二氧化碳潴留加重。當前31頁，總共118頁。眼晶狀體后纖維組織增生僅發(fā)生于接受氧療的早產(chǎn)兒或低體重兒。PaO2過高可引起視網(wǎng)膜血管收縮和壞死。以后大量新生血管形成和成纖維細胞浸潤，發(fā)生視網(wǎng)膜纖維化。新生血管出血導致視網(wǎng)膜后瘢痕形成，引起視網(wǎng)膜脫離和失明。美國兒科學會推薦，維持PaO2在90mmHg以下是減少視網(wǎng)膜纖維化的最好方法。當前32頁，總共118頁。一個發(fā)人深醒的案例2004年5月4日一個小生命在某市婦幼保健院誕生了，可不幸的是小生命過早地來到了人間，被診斷為“早產(chǎn)兒、低出生體重兒、低鉀血癥、呼吸暫停”，后經(jīng)搶救才逃過一卻。同年5月22日家屬要求出院。后開始在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院進行檢查，但中醫(yī)院沒有告知其患兒眼部病變情況。出生3個月后，奶奶意外發(fā)現(xiàn)孩子的眼睛不怎么動，對著光也沒有反應，當?shù)蒯t(yī)院懷疑孩子的眼睛是白內(nèi)障，建議趕緊去大醫(yī)院就診，在中山大學眼科中心，醫(yī)生的第一句就問，孩子出生后有沒有吸過氧？當前33頁，總共118頁。早產(chǎn)兒過量吸氧會直接導致失明。孩子父親立即趕回某市婦幼保健院，找到當時孩子所在的新生兒科主任醫(yī)生詢問，可對方卻答復他沒有吸過氧！然而，孩子的住院收費清單上1300元的吸氧費用卻清楚記錄著孩子剛生下來不僅吸過氧，而且時間還很長！醫(yī)院撒了謊。當前34頁，總共118頁。致盲的罪魁禍首？？不恰當?shù)奈踹^量吸氧當前35頁，總共118頁。內(nèi)幕孩子出生后連續(xù)吸氧8天，但院方在法庭上提供的病歷上，醫(yī)囑里竟出現(xiàn)了“預防氧中毒、把患兒危重情況告之家長”這類原來沒有說過的話。更奇的是經(jīng)治醫(yī)生從5月4日一直到5月23日連續(xù)19天上班不休息，所有醫(yī)囑都是他一個人的筆跡。當前36頁，總共118頁。法律的天平倒向何方？？經(jīng)過司法鑒定中心對住院病歷筆跡進行了鑒定，確認病歷進行過涂改偽造，病歷是出院后很長時間形成的。判決結(jié)果

結(jié)論：吸氧過量，疏于看護，吸氧8天，沒有將可能出現(xiàn)的不良后果告知其父母，出院的醫(yī)囑中也沒有明確告知患者家屬早產(chǎn)兒出院后定期進行眼科復查的必要性，沒有履行將患兒病情如實告知家屬的義務，負有因果責任。當前37頁，總共118頁。賠償：某市婦幼保健院共賠償304804.75元省中醫(yī)院珠海醫(yī)院賠償50730.25元。我們應記取什么教訓？當前38頁，總共118頁。1、吸氧前應將吸氧對早產(chǎn)兒的必要性和危害性告知其父母。2、出院前也應將出院后要對患兒的眼睛進行定期檢查進行告知。3、吸氧時間不宜過長、濃度不宜過高。4、吸氧過程中應對吸氧濃度進行定期監(jiān)測和記錄。教訓當前39頁，總共118頁。衛(wèi)生部2004年4月27日出臺了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》

早產(chǎn)兒給氧指征：臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（Pa02)<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）＜85％。治療的目標是維持PaO250－80mmHg，TcSO290%－95%.當前40頁，總共118頁。氧療及呼吸支持方式1、頭罩吸氧或改良鼻導管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40％左右的氧，10~20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整。如需長時間吸入高濃度氧（＞40％）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應考慮采用輔助呼吸。2、鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧：早期應用可減少機械通氣的需求。壓力2~6cmH2O，流量3~5升／分。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以使調(diào)整氧濃度，避免純吸入。當前41頁，總共118頁。3、機械通氣：當臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2）＞0.5時，PaO2＜50mmHg，PCO2＞60％mmHg或有其他機械通氣指征時需要給予氣管插管機械通氣。注意事項1、嚴格掌握氧療指征，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。當前42頁，總共118頁。2、在氧療過程中，應密切監(jiān)測FiO2、PaO2、或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO250~80mmHg，TcSO290~95％。在機械通氣時，當患兒病情好轉(zhuǎn)、血氣改善后，及時降低FiO2

，調(diào)整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。3、如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找原因，重新調(diào)整治療方案，給以相應治療。當前43頁，總共118頁。4、對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要造知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能出現(xiàn)的害性。5、凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應在出生后4~6周或矯正胎齡32~34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。當前44頁，總共118頁。光有愛還不夠只有責任才是對患者最好的承諾當前45頁，總共118頁。氧療中的護理

缺氧是一種潛在的致命性情況。氧療是緩解低氧血癥的一種暫時性措施，不能替代原發(fā)病治療。氧療期間必須加強監(jiān)測和護理。當前46頁，總共118頁。評價氧合狀態(tài)

低氧血癥的代償反應隨著氧輸送和組織氧消耗改善而發(fā)生變化。評價組織氧合的指標包括思維能力、血壓、脈搏、動脈血氣、脈搏血氧飽和度和PvO2。PaO2大于60mmHg或脈搏血氧飽和度大于或等于90％、思維清晰、血壓和脈搏平穩(wěn)，提示組織氧合狀態(tài)良好。對已放置血流導向氣囊導管的危重病人、可測定PvO2和混合靜脈血氧飽和度。當前47頁，總共118頁。混合靜脈血氧飽和度在68％~77%、PvO2為38~42mmHg時，氧輸送和組織氧攝取正常。靜脈血氧飽和度低于50％，提示組織氧合受損；低于30％，可引起意識喪失。PvO2低于40mmHg,提示嚴重低氧血癥。通過氧療，應維持靜脈血氧飽和度在60％~70%以上。監(jiān)測供氧濃度和流量

當前48頁，總共118頁。

為保證有效氧療，對應用頭罩或高流量氧帳、人工氣道或釋放加溫混合氣體的氧療裝置病人，病情不穩(wěn)定或吸入氧濃度大于或等于50％時，應連續(xù)或間斷測定供氧濃度和流量。通過氧流量計測定供氧流量，供氧濃度可通過標準氧分析儀測定。對整個供氧系統(tǒng)，每天至少檢測1次。對進行氧療的新生兒應連續(xù)監(jiān)測供氧濃度，至少每4小時全面檢查1次。當前49頁，總共118頁。預防并發(fā)癥

氧療期間應密切觀察病人，積極預防、盡早發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。維持氣道通暢：及時清除氣道分泌物，維持氣道通暢。用負壓吸引器吸氣管插管內(nèi)過多的分泌物時，成人每次抽吸時間為10~15s，嬰兒應少于10s。每次抽吸前后吸入純氧，呼吸3~5次。為防止氣道損傷，成人負壓限制在－120~－80mmHg，嬰兒－般80~50mmHg。當前50頁，總共118頁。應用人工氣道者，需要用空氣稀釋噴霧器對所供氧氣進行濕化，在37℃時保持相對濕度為100％，以利痰液稀釋和排出。吸入溫暖、濕化的氣體能降低氣道阻力，防止支氣管收縮誘發(fā)的哮喘。嚴格控制吸入氧濃度：急性低氧血癥病人進行氧療時，為避免發(fā)生氧中毒，應根據(jù)動脈血氣測定結(jié)果，盡可能將吸入濃度控制在最低適宜范圍，維持PaO260~100mmHg。當前51頁，總共118頁。如果必須給予較高的吸入氧濃度，應盡可能縮短給氧時間。高壓氧治療前應做氧過敏試驗，陽性者禁行高壓氧治療。高壓氧治療時應嚴格控制不同壓力下的吸氧時間。防止皮膚損傷：使用面罩給氧時，每2~3h摘掉面罩數(shù)秒鐘使面部皮膚干燥，防止其受壓破損和潰瘍形成。嬰幼兒面罩氧療時尤應注意局部皮膚護理。當前52頁，總共118頁。預防感染：注意環(huán)境清潔，氣管內(nèi)抽吸時應嚴格無菌操作。濕化器、鼻導管和面罩，每24小時更換消毒1次。。當前53頁，總共118頁。進艙前準備在病人進艙前應對氧艙進行系統(tǒng)檢查，包括控制開關、各種閥門、儀表和艙門密閉性、供氣源或供氧源壓力，各種管道是否通暢、有無氣體泄露，檢查內(nèi)電源、照明和通訊對講系統(tǒng)是否正常，急救藥品和器材是否準備妥當，供氧面罩是否完好。高壓氧治療的護理當前54頁，總共118頁。安全檢查及指導嚴格掌握適應證，杜絕禁忌癥。進艙前對病人進行安全檢查，并做好解釋和宣傳工作，消除緊張情緒。嚴禁火種和易燃品入艙。病人進艙時應穿著全棉服裝。詳細向病人介紹艙內(nèi)通訊設備的使用方法，便于在高壓氧治療過程中及時指導治療和處理不良反應。協(xié)助醫(yī)生判斷病情，了解病人耳咽管的開放情況，指導病人掌握開放咽鼓管的方法，在鼻塞者進艙前給予1％麻黃素溶液滴鼻，避免發(fā)生各種并發(fā)癥。當前55頁，總共118頁。高壓氧治療期間的護理對危重病人應嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。（1）加壓過程的護理：對昏迷病人加壓時可上抬下頜，協(xié)助其開放咽鼓管。觀察病人面部表情，注意有無耳、鼻出血。對原有肺功能障礙或呼吸淺表者，嚴密觀察呼吸頻率和幅度。在加壓過程中，隨著氧分壓的升高，外周血管收縮可引起血壓升高。對原有高血壓者，應了解有無頭痛、頭昏等癥狀，嚴密監(jiān)測血壓。當前56頁，總共118頁。（2）穩(wěn)壓過程的護理：吸氧時如發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安、顏面及口唇肌肉抽搐、出冷汗或突然出現(xiàn)干咳、氣急、頭昏、眼花、惡心、無力時應考慮氧中毒，立即摘掉面罩，呼吸空氣。通常經(jīng)上述處理后癥狀很快消失，如無緩解，需減壓出艙。（3）減壓過程的護理：囑病人自由呼吸，禁止屏氣，以免造成嚴重的肺氣壓傷。開放病人身上的各種引流管，氣管內(nèi)氣囊在減速壓前打開。病人靜脈輸液時，應使用開放式吊瓶，注意調(diào)整輸液速度和莫菲管平面，防止氣栓癥的發(fā)生。當前57頁，總共118頁。

1.霧化吸入療法是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入的方法。2.目的控制感染改善通氣功能預防呼吸道感染濕化呼吸道二、霧化吸入療法當前58頁，總共118頁。霧化吸入常用藥物控制呼吸道感染慶大霉素、卡那霉素解除支氣管痙攣氨茶堿、沙丁胺醇稀釋痰液ɑ-糜蛋白酶減輕呼吸道粘膜水腫地塞米松當前59頁，總共118頁。霧化吸入療法原理霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，進行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補充。當前60頁，總共118頁。霧化吸入療法優(yōu)點霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服法相比具有用藥劑量小、見效快、副作用少和使用方便等優(yōu)點且療效顯著，呼吸道局部藥物濃度高，可避免或減少全身使用激素，患者只需被動配合，就能保證藥物的發(fā)揮，已成為當今較為理想的一種給藥途徑當前61頁，總共118頁。霧粒直徑μm霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位>100不能進入氣道100~10口腔10~5

鼻咽腔5~2傳導氣道2~1肺泡<1不能沉積被呼出當前62頁，總共118頁。血循環(huán)

血循環(huán)肺肺口服注射吸入

霧化吸入療法的優(yōu)點當前63頁，總共118頁。3霧化器包括各種超聲波霧化器和噴射式霧化器。（1）超聲波霧化器是應用超聲波聲能，藥液變成細微的氣霧，由呼吸道吸入，達到治療目的，其特點是霧量大小可以調(diào)節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在3.7～10.5μm)。多沉積在鼻咽腔，且可能使藥物結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，在工作中產(chǎn)熱而易使藥業(yè)蒸發(fā)，造成藥液濃縮，影響臨床療效近年來在下氣道的吸入治療中應用逐漸減少當前64頁，總共118頁。（2）噴射式霧化器即氧氣霧化吸入法，是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，并且氧氣又可解決缺氧問題，達到治療的目的霧化液>4ml，理想的噴射產(chǎn)生的氣霧微粒AMMD應在2～4um，設置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動流速6-8L/min當前65頁，總共118頁。當前66頁，總共118頁。當前67頁，總共118頁。當前68頁，總共118頁。氧動噴射霧化器當前69頁，總共118頁。普通噴射霧化器當前70頁，總共118頁。Ventstream?

呼吸輔助霧化器當前71頁，總共118頁。超聲波霧化/噴射式霧化吸入法對比

1、

呼吸道感染性疾病患者氧療法很重要，超聲霧化吸入霧量沖力比空氣中氧的流量強，吸入氣體含氧量也低于正?？諝庵械难酰瑢е氯毖鯛顟B(tài)。

2

、超聲霧化吸入氣的濕度往往過高，降低了吸入氧的濃度，可使動脈血氧分壓下降，感到胸悶氣急加重。

3

、特別是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通氣及換氣功能障礙時，大量超聲霧化不僅影響正常氧氣進入，同時不利于CO2排出。

4、

氧驅(qū)霧化吸入以O2為氣源，氧流量6～10L/min，符合呼吸道感染性疾病的氧療原則，氧氣霧化吸入有霧化藥液濃度高，顆粒小對生命體征干擾小，排痰效果好，不易發(fā)生刺激性嗆咳反應，操作簡便等優(yōu)點，易于被患者接受且無任何副作用，故氧驅(qū)霧化器更適合呼吸道感染性疾病的病人。但對于有CO2潴留患者可能造成呼吸中樞抑制，高濃度O2加重CO2潴留，建議用壓縮空氣驅(qū)動。當前72頁，總共118頁。噴射式霧化和超聲波霧化的比較

噴射式霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲波霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短當前73頁，總共118頁。霧化吸入的適應癥哮喘急性喉炎急慢性咳嗽上呼吸道感染喘吸性肺炎支原體肺炎慢性阻塞性肺疾病肺心病其它氣道炎癥類疾病當前74頁，總共118頁。霧化吸入療法的藥物糖皮質(zhì)激素—普米克令舒（抗炎強度是地塞米松的1000倍，F(xiàn)DA批準唯一可霧化吸入皮質(zhì)激素、FDA批準孕期B類用藥，目前沒有配伍禁忌）支氣管擴張劑—博利康尼（特布他林霧化液）—沙丁胺醇（萬托林）抗膽堿藥—愛全樂（異丙托溴銨）化痰藥物—沐舒坦（鹽酸氨溴索）抗病毒藥物—利巴韋林當前75頁，總共118頁。霧化吸入過程中的問題

霧化器霧量過小或不出霧檢查霧化器的噴霧孔是否堵塞(可用細銅絲通一下)以氧氣作動力時，注意是否會因氧氣的流速過低或漏氣，而導致霧速減低,流量減少霧化器一定要保持與地面垂直，傾斜也可導致不出霧當前76頁，總共118頁。五、霧化吸入療法中的注意事項（1）超聲波霧化和噴射式霧化每次霧化吸入時間不應超過20min。（2）預防呼吸道再感染。由于霧滴可帶細菌入肺泡，故有可能繼發(fā)革蘭陰性桿菌感染。細菌來源:口腔、上呼吸道、霧化液的感染。所以不但要加強口、鼻、咽的護理，還要注意霧化器、室內(nèi)空氣和各種醫(yī)療器械的消毒。（3）有增加呼吸道阻力的可能。當霧化吸入完后，呼吸困難反而加重，除警惕肺水腫外，還可能由于氣道分泌物液化膨脹阻塞加重之故，即治療矛盾現(xiàn)象，霧化吸入后，再輔助肺叩打、吸痰等護理。（4）如超聲波霧化和噴射式霧化用液體過多，液體量應歸入液體總?cè)肓績?nèi)，特別是患兒，若盲目用量過大有引起肺水腫或水中毒的可能。當前77頁，總共118頁。（5）給哮喘患者特別是嬰幼兒面罩氧氣霧化吸入，由于面罩的溢氣孔太少，二氧化碳不能溢出，患者實際上在面罩中重復呼吸二氧化碳，其血中PaCO2

迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加劇，所以霧化吸入時間不超過5～10min。（6）吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如聲音嘶啞、霉菌感染等，所以用藥后漱口，可明顯減少副作用。（7）在氧氣霧化吸入過程中，注意嚴禁接觸煙火及易燃品。當前78頁，總共118頁。霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)分泌物、食物殘渣。霧化時應做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。觀察病人有無嗆咳或氣管痙攣，并及時報告醫(yī)生。霧化吸入后應漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應洗臉。氧動霧化吸入應注意安全用氧當前79頁，總共118頁。三霧化吸入器種類及吸入的方法1定量吸入器是利用手壓制動、定量噴射藥物微粒的遞送裝置。攜帶方便，操作簡單，助推劑是氟里昂。代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮氣霧劑當前80頁，總共118頁。萬托林（沙丁胺醇）當前81頁，總共118頁。當前82頁，總共118頁。吸入器的種類2干粉吸入器由于可與吸氣同步，吸入效果較好，且不含氟里昂。主要有旋轉(zhuǎn)式、碟式和渦流式3種。指導患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。吸入氣霧之后須屏氣10s。若屏氣不足將降低霧化吸入的效果代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭當前83頁，總共118頁。普米克（布地奈德氣霧劑）當前84頁，總共118頁。當前85頁，總共118頁。舒利迭（沙美特羅）當前86頁，總共118頁。準納器的用法

打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。

推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標準計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準納器中。

吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復呼氣。

關閉:關閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準納器已關閉，滑動桿自動復位，準納器又可用于下次吸藥時使用。當前87頁，總共118頁。噴射式霧化器工作原理當前88頁，總共118頁。霧化吸入療法的藥物糖皮質(zhì)激素—普米克令舒（抗炎強度是地塞米松的1000倍，F(xiàn)DA批準唯一可霧化吸入皮質(zhì)激素、FDA批準孕期B類用藥，目前沒有配伍禁忌）支氣管擴張劑—博利康尼（特布他林霧化液）

—沙丁胺醇（萬托林）抗膽堿藥—愛全樂（異丙托溴銨）化痰藥物—沐舒坦（鹽酸氨溴索）抗病毒藥物—利巴韋林當前89頁，總共118頁。選擇合適的霧化器不同的病人應選擇不同的霧化口器。一般病情輕、可自行配合的病人，可選用口含式噴頭，并囑其將口腔內(nèi)分泌物吐出或咽下，勿反流至霧化罐內(nèi)，影響藥液濃度。對于意識不清、長期臥床者，則需選擇面罩式噴頭。當前90頁，總共118頁。霧化吸入操作流程準備好經(jīng)消毒的霧化吸入裝置打開普米克令舒包裝將普米克令舒藥液加入霧化罐連接裝好藥液的霧化吸入裝置連接動力裝置(壁氧或霧化泵)讓患者將口唇緊密包裹咬嘴并平靜呼吸當前91頁，總共118頁。壓縮泵和空氣導管的清潔當前92頁，總共118頁。噴霧器清潔和消毒過程當前93頁，總共118頁。霧化器霧量過小或不出霧檢查霧化器的噴霧孔是否堵塞(可用細銅絲通一下)以氧氣作動力時，注意是否會因氧氣的流速過低或漏氣，而導致霧速減低,流量減少霧化器一定要保持與地面垂直，傾斜也可導致不出霧霧化吸入過程中的問題當前94頁，總共118頁。霧化吸入治療的注意事項霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)分泌物、食物殘渣。霧化時應做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。觀察病人有無嗆咳或氣管痙攣，并及時報告醫(yī)生。霧化吸入后應漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應洗臉。氧動霧化吸入應注意安全用氧。當前95頁，總共118頁。第二節(jié)排痰技術

當前96頁，總共118頁。排痰的目的保持呼吸道通暢，避免痰液淤積提高藥效，促進病情恢復預防感染，減少術后并發(fā)癥當前97頁，總共118頁。

影響排痰效果的因素相關因素

痰液粘彈性氣道黏膜纖毛清除功能無效咳嗽懼怕疼痛,咳嗽無力痰液粘稠排痰方法欠規(guī)范或執(zhí)行不到位當前98頁，總共118頁。促進有效排痰指導有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機械吸痰當前99頁，總共118頁。指導有效咳嗽

有效咳嗽有助于病人氣道遠端分泌物的排除和呼吸道通暢。坐位和立位時的咳嗽可產(chǎn)生較高的胸內(nèi)壓和氣流速度，其效果更好。無效咳嗽可使病人疲倦、胸痛、呼吸困難及支氣管痙攣加重。因此，教會病人有效咳嗽至關重要。咳嗽訓練的常用方法包括有效咳嗽技術和有力呼氣技術。當前100頁，總共118頁。

有效咳嗽的訓練：1）病人取坐位或立位，上身可略前傾。2）緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時收縮腹肌，腹壁回縮?；蛴米约旱氖职磯荷细共浚瑤椭人?。3）停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出4）再緩慢深吸氣，重復以上動作。連做2-3次，休息幾分鐘后可再重新開始。5）如深吸氣誘發(fā)咳嗽，可試斷續(xù)分次吸氣，使肺泡充分充氣，增加咳嗽效率。當前101頁，總共118頁。胸腹部外傷或手術后病人，為避免因咳嗽而加重傷口疼痛，可采用雙手或用枕頭輕壓傷口兩側(cè)，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的傷口局部牽拉。對胸痛明顯者，可遵醫(yī)囑服用止痛劑30分鐘后在進行深呼吸和有效咳嗽，以減輕疼痛。當前102頁，總共118頁。用力呼氣技術由1-2次用力呼氣組成（用力呼氣時不必關閉聲門），然后咳嗽或進行有效咳嗽，然后放松呼吸（最好用膈?。┮恍r間再重新開始.當前103頁，總共118頁。濕化氣道適于痰液粘稠難于咳嗽者。有超聲霧化吸入法和蒸汽吸入法。常用濕化劑有蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水（0.45%，較常用）。臨床上常在濕化的同時加入某些藥物如痰溶解劑、抗生素、平喘藥等，起到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。當前104頁，總共118頁。濕化氣道時應注意：

①防止窒息：干結(jié)的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，應幫助病人翻身、拍背，及時排痰，尤其是體弱，無力咳嗽者②控制濕化溫度：一般應控制在35-37℃濕度過高可引起呼吸道灼傷；而溫度過低則可能有誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)反應。③避免濕化過度：濕化時間不宜過長，一般以10-20分鐘為宜。過度濕化可引起粘膜水腫、氣道狹窄、氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣，也可導致體內(nèi)水潴留，加重心臟負荷。④防止感染;定期進行濕化裝置及病房環(huán)境的消毒，嚴格無菌操作，加強口腔護理⑤用藥注意：有嚴重肝臟疾病和凝血功能異常者禁用糜蛋白酶；嚴重呼吸功能不全的老年病人和哮喘病人慎用乙酰半胱氨酸（痰易凈）。防止藥物過量與中毒，某些藥物過量與中毒，某些藥物如異丙腎上腺素由病人自行吸入時極易過量而出現(xiàn)危險。霧化吸入的抗生素盡量與全身用藥一致。當前105頁，總共118頁。胸部叩擊與胸壁震蕩適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力的病人.咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做胸部叩擊和胸壁震蕩。當前106頁，總共118頁。胸部叩擊的方法操作者手指和拇指并攏、手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進痰液排出，每側(cè)肺葉反復叩擊1-3分鐘。叩擊時發(fā)出一種空而深的叩擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯誤。當前107頁，總共118頁。胸壁震蕩的方法操作者雙手掌重疊，肘部伸直，并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的上下抖動，即快速收縮和松弛手臂和肩膀（肘部伸直），震蕩病人胸壁約