流行性出血熱教學(xué)課件

流行性出血熱教學(xué)課件

教學(xué)內(nèi)容：流行性出血熱的病因與發(fā)病機(jī)制、護(hù)理、治療及預(yù)防。教學(xué)要求：掌握該疾病的常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。熟悉該疾病的預(yù)防。了解該疾病的病因及治療。22023/3/30流行性出血熱【概述】

流行性出血熱（EHF）屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱（HFRS）。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。32023/3/30【特征】一、由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病二、嚙齒動(dòng)物攜帶和傳播三、基本病理變化：全身小血管、毛細(xì)血管損害四、主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害五、五期臨床經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期42023/3/30【病原學(xué)(pathogen)】流行性出血熱病毒（EHFV），屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。為負(fù)性單鏈RNA病毒，有雙層包膜，其基因RNA編碼核衣殼蛋白（NP）、膜蛋白、聚合酶。EHFV的特征EHFV的核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇。屬泛嗜性病毒，可侵害全身組織臟器。抵抗力不強(qiáng)，對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽鹽酸敏感。不耐熱、不耐酸。對(duì)紫外線、酒精和碘酒等消毒劑敏感。52023/3/30能在人和多種動(dòng)物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖：

小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，地鼠，長(zhǎng)爪沙鼠等病毒感染可引發(fā)人體強(qiáng)烈而迅速的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為病程早期（2～5病日）出現(xiàn)IgM和IgG毒力與致病性及有關(guān)因素取決于病毒的特性和細(xì)胞或機(jī)體的易感性和反應(yīng)性。62023/3/30病毒電鏡圖

及模式圖直徑78～210nm，平均122nm72023/3/30【流行病學(xué)(epidemiology)】（一）宿主動(dòng)物與傳染源嚙齒動(dòng)物

(Rodent)：姬鼠屬(Apodemus)：黑線姬鼠，大林姬鼠家鼠屬(Rattus)：褐家鼠，小家鼠，黃胸鼠倉(cāng)鼠科(Cricetidae)：田鼠亞科(Microtinae)

哺乳動(dòng)物(Mammal)：貓，家兔，家豬，貓頭鷹82023/3/30褐家鼠黑線姬鼠92023/3/30DeerMouseCottonMouse102023/3/30（二）傳播途徑傳播類(lèi)別種類(lèi)傳播方式動(dòng)物源性傷口傳播與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸,

病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感染。呼吸道傳播氣溶膠消化道傳播食入被宿主動(dòng)物排泄物及分泌物污染的食物而感染螨媒傳播革螨傳播通過(guò)革螨叮咬恙螨傳播通過(guò)恙螨幼蟲(chóng)叮咬

垂直患病孕婦經(jīng)胎盤(pán)傳播112023/3/30（三）流行特征地區(qū)性。主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。我國(guó)疫情最嚴(yán)重，其次為俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。季節(jié)性和周期性。黑線姬鼠傳播者11月至次年1月為主峰，5~7月為小高峰。家鼠傳播者3~5月為高峰。林區(qū)姬鼠傳播者的高峰期在夏季。本病一般相隔數(shù)年有一次較大流行。人群分布。人群普遍易感、以青壯年為主、男性多于女性、成人多于兒童、農(nóng)村多于城市。122023/3/30生物性媒介耶氏厲螨巴氏厲螨廄真厲螨上海真厲螨格氏血厲螨鼠腭毛厲螨小盾纖恙螨（四）傳播媒介132023/3/30【發(fā)病機(jī)制與病理剖析】

（一）發(fā)病機(jī)制病毒直接作用。作用于小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。免疫作用。三型變態(tài)反應(yīng)是本病血管和腎臟損害的主要原因。一、二、四型變態(tài)反應(yīng)也可能參與本病的發(fā)病過(guò)程。各種細(xì)胞細(xì)子和介質(zhì)的作用142023/3/30關(guān)于本病發(fā)生休克、出血和急性腎功能不全的機(jī)制休克

3~7D中常出現(xiàn)低血壓休克稱(chēng)為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克稱(chēng)為繼發(fā)性休克。原因詳見(jiàn)書(shū)本69頁(yè)。出血

主要原因是血管壁損傷、血小板減少和功能障礙、肝素類(lèi)物質(zhì)增加和DIC所致的凝血機(jī)制異常。急性腎功能衰竭原因有腎血流不足、腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷、腎間質(zhì)水腫和出血等152023/3/30（二）病理剖析血管病變基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。腎臟病變最明顯，出現(xiàn)腎脂肪囊水腫、出血。其他臟器右心房?jī)?nèi)膜下出血、腦垂體前葉病變等162023/3/30【臨床表現(xiàn)】潛伏期：4~46天，平均1~2周。發(fā)熱期：持續(xù)3~7天低血壓休克期：病程第4~6日少尿期：病程第5~8日多尿期：病程第9~14日恢復(fù)期：病程3~4周總病程14~28天172023/3/30（一）發(fā)熱期特征：發(fā)熱感染中毒癥狀毛細(xì)血管損害表現(xiàn)腎臟損害起病急驟可有畏寒甚至寒戰(zhàn)高熱為主熱程：3~7天,可達(dá)15天熱型：稽留熱或弛張熱多見(jiàn)182023/3/30主要癥狀

1、毛細(xì)血管損害（1）三紅征：粘膜充血：眼結(jié)合膜充血：（2）滲出：球結(jié)膜、面部、眼瞼（3）出血：粘膜出血皮膚出血腔道出血192023/3/302、腎臟損害尿蛋白血尿管型尿尿中膜狀物少尿202023/3/303、肝肝臟損害肝功能黃疸肝大212023/3/30222023/3/30232023/3/30242023/3/30（二）低血壓休克期主要特點(diǎn)：病程4~6病日發(fā)熱末期或熱退后熱退但病情加重252023/3/30低血壓休克期主要癥狀血壓下降心血管系統(tǒng)酸鹼平衡紊亂DIC腎臟損害腦水腫及腦出血ARDS262023/3/30（三）少尿期發(fā)生于病后5~8D少尿及尿閉尿毒癥高血容量綜合征脈搏洪大血壓進(jìn)行性增高脈壓差增大表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張心音亢進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等272023/3/30（四）多尿期發(fā)生在病后9~14D多尿多尿期臨床特點(diǎn)移行期多尿早期多尿后期多尿期常見(jiàn)危重征候群嚴(yán)重感染大出血繼發(fā)性休克282023/3/30（五）恢復(fù)期

經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ML/D以下，精神狀態(tài)、食欲基本恢復(fù)正常。一般還需一到三個(gè)月，體力才能恢復(fù)正常。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。292023/3/30【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)檢查檢查內(nèi)容包括：WBC：中性粒細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞；RBC；Hb；Platelet。尿常規(guī)檢查檢查內(nèi)容包括：尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、尿中膜狀物。血液生化檢查檢查內(nèi)容包括：肝功能、腎功能、離子、血?dú)夥治觥⒊瞿δ軝z查凝血功能檢查免疫學(xué)檢查其他檢查302023/3/30【并發(fā)癥】腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥肺水腫其他312023/3/30【診斷要點(diǎn)】流行病學(xué)資料在流行季節(jié)，發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)到過(guò)疫區(qū)，有鼠類(lèi)接觸史。臨床表現(xiàn)主要根據(jù)三大主征和病程的五期經(jīng)過(guò)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增加、出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞、血小板減少、大量蛋白尿等322023/3/30【治療要點(diǎn)】總的治療原則三早一就：早診斷、早休息、早治療和就近治療。

早期抗病毒治療。

綜合液體療法。對(duì)休克、腎功能不全、出血等進(jìn)行綜合性預(yù)防性治療。針對(duì)本病并發(fā)癥的特殊性采取相應(yīng)的治療。332023/3/30一般治療早休息：發(fā)病后應(yīng)立即臥床休息，減少活動(dòng)；就近治療，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送熱量供應(yīng)：對(duì)消化道明顯者，通過(guò)靜脈補(bǔ)充必要的水、糖及電解質(zhì)

對(duì)癥治療：嘔吐：滅吐靈，維生素B6100mg；嚴(yán)重者非那根342023/3/30發(fā)熱期治療原則一般治療：休息；飲食；對(duì)癥。早期抗病毒治療：病毒唑；干擾素。液體療法預(yù)防低血壓休克預(yù)防腎功能衰竭早期擴(kuò)腎(多巴胺，酚妥拉明等);

早期利尿(速尿，甘露醇)。352023/3/30低血壓休克期治療原則早期治療的原則預(yù)見(jiàn)性治療的原則補(bǔ)液原則：早期、快速、適量補(bǔ)液種類(lèi)：重用膠體液快速穩(wěn)定血壓早期擴(kuò)腎：應(yīng)用多巴胺和酚妥拉明362023/3/30低血壓休克期治療原則早期：有低血壓傾向時(shí)及時(shí)補(bǔ)液；快速：先快后慢，首次200-300ml靜脈推注(15分鐘內(nèi))；1-2小時(shí)內(nèi)輸入1000ml左右，12小時(shí)輸入2000ml，24小時(shí)3000ml。適量：先多后少，24小時(shí)總量3000左右。低血壓傾向：1500-2000ml,

低血壓：2000-3000ml，休克：3000-3500ml。

1/3-1/2總量，快速輸入。372023/3/30休克的基本治療：1、擴(kuò)容：低分子右旋糖苷，生理鹽水2、糾酸：碳酸氫鈉3、強(qiáng)心：4、血管活性藥5、防治腎功能衰竭：

382023/3/30少尿期治療原則預(yù)見(jiàn)性治療的原則早期應(yīng)用利尿劑早期擴(kuò)張腎血管穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境嚴(yán)格限制液體量，以葡萄糖液為主要液體來(lái)源。盡早透析預(yù)防各種并發(fā)癥392023/3/30少尿期治療原則穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：利尿劑的應(yīng)用：滲透性利尿劑(甘露醇)。強(qiáng)效利尿劑：速尿、丁尿胺擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明、多巴胺等。提高血漿滲透壓——血漿、白蛋白。導(dǎo)瀉：20%甘露醇100-250ml口服，每日2-4次。透析治療：血液或腹膜透析。402023/3/30少尿期治療原則透析指征：少尿超過(guò)4天或尿閉2天以上，顯著的氮質(zhì)血癥，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者。高血容量綜合征，伴有肺水腫，腦水腫，嚴(yán)重意識(shí)障礙及抽搐表現(xiàn)者。重癥高血鉀及進(jìn)行性酸中毒者。合并腔道大出血，尿素氮急劇上升，處于高分解狀態(tài)者。412023/3/30多尿期的治療原則多尿早期(移行期)的治療：

基本同少尿期

多尿期的治療原則：

液體及離子平衡

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

422023/3/30恢復(fù)期治療原則加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息。逐漸增加活動(dòng)量，定期復(fù)查腎功能。432023/3/30并發(fā)癥的治療原則腔道出血：輸血及血小板止血：凝血酶，正腎鹽水，立止血，垂體后葉素。DIC治療氮質(zhì)血癥治療：血液或腹膜透析，導(dǎo)瀉。

局部對(duì)癥442023/3/30并發(fā)癥的治療原則高血容量綜合征：預(yù)防為主；嚴(yán)格限制液體量；利尿；導(dǎo)瀉；甘露醇口服藥物：降壓，強(qiáng)心，預(yù)防心衰肺水腫透析治療(血液透析或腹膜透析)452023/3/30并發(fā)癥的治療原則心力衰竭，肺水腫：限制液體量吸氧強(qiáng)心利尿減輕心臟前后負(fù)荷：酚妥拉明，硝普鈉治療高血容量綜合征：462023/3/30并發(fā)癥的治療原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：腦水腫，顱內(nèi)出血，呼吸衰竭一般治療：降溫，止痙，鎮(zhèn)靜(冬眠或亞冬眠)脫水降壓：利尿劑，甘露醇，腎上腺皮質(zhì)激素維持呼吸功能：給氧，通暢氣道，呼吸興奮藥。透析治療472023/3/30并發(fā)癥的治療原則繼發(fā)感染：預(yù)防及監(jiān)測(cè)：早期發(fā)現(xiàn)感染跡象。細(xì)菌培養(yǎng)抗生素支持療法(新鮮血)482023/3/30【預(yù)防】防鼠滅鼠防螨滅螨加強(qiáng)食品衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)疫苗接種492023/3/30【護(hù)理】

（一）主要護(hù)理診斷體溫過(guò)高：與FHFV感染有關(guān)。組織灌注量改變：與血管壁損傷造成血漿大量外滲有關(guān)。體液過(guò)多：與組織水腫與血管通透性增加及腎臟損害有關(guān)。皮膚完整性受損：與皮疹與血管壁損傷造成出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥：與出血、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、酸中毒有關(guān)。502023/3/30（二）主要護(hù)理措施病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化關(guān)注充血、滲血及出血的表現(xiàn)嚴(yán)格記錄24H出入量，