踝關(guān)節(jié)融合和置換

踝關(guān)節(jié)的解剖第一頁，共73頁。踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成第二頁，共73頁。距骨第三頁，共73頁。脛骨下端第四頁，共73頁。腓骨下端第五頁，共73頁。韌帶脛側(cè)副韌帶第六頁，共73頁。韌帶腓側(cè)副韌帶第七頁，共73頁。下脛腓韌帶前部第八頁，共73頁。下脛腓韌帶后部第九頁，共73頁。踝關(guān)節(jié)融合

第十頁，共73頁。背景1、1879年

首次報道---奧地利醫(yī)師EduardAlber1951年Charnley總結(jié)治療膝關(guān)節(jié)疾病的經(jīng)驗(yàn)提出了加壓融合的概念2、高并發(fā)癥：

骨折不愈合

傷口愈合問題

血管神經(jīng)問題和感染3、但是對于踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重畸形的病人,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。第十一頁，共73頁。手術(shù)指征非手術(shù)治療失敗的有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙或頑固性疼痛的踝關(guān)節(jié)炎;

關(guān)節(jié)面無法修復(fù)的嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;

化膿性或結(jié)核性踝關(guān)節(jié)炎;距骨壞死或距骨骨量嚴(yán)重丟失;Charcot關(guān)節(jié)病;第十二頁，共73頁。手術(shù)指征踝關(guān)節(jié)置換失敗或初次踝關(guān)節(jié)融合失敗;馬蹄足畸形;不能通過截骨矯正的內(nèi)或外翻畸形;由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)第十三頁，共73頁。手術(shù)禁忌癥臨近髖膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮存在手術(shù)無法改善的嚴(yán)重周圍血管疾病周圍關(guān)節(jié)(包括距舟關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié))出現(xiàn)嚴(yán)重退變的類風(fēng)濕性踝關(guān)節(jié)炎是----相對禁忌證感染，其有可能是某一種手術(shù)技術(shù)的禁忌證。吸煙---相對禁忌，其明顯增加融合的不愈合率，特別是當(dāng)合并有其他相對禁忌證時。第十四頁，共73頁。術(shù)前評估1、健康狀況、社會經(jīng)歷以及有無影響手術(shù)效果的不良嗜好進(jìn)行評估。2、患肢的軟組織條件和神經(jīng)血管情況。3、下肢的力線進(jìn)行評估，如存在下肢力線異常應(yīng)先予以矯正。第十五頁，共73頁。術(shù)前評估4、應(yīng)拍攝負(fù)重時踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，其能準(zhǔn)確地顯示踝關(guān)節(jié)力線異常及關(guān)節(jié)間隙的丟失。5、后足力線片，以評估后足有無內(nèi)外翻畸形。6、負(fù)重時足正側(cè)斜位X線片以除外合并足部其他關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)炎，特別是距下關(guān)節(jié)尤為重要。7、CT檢查能夠很好地反映骨缺失的程度，對術(shù)中植骨和矯形有指導(dǎo)意義。第十六頁，共73頁。關(guān)節(jié)融合位置踝關(guān)節(jié)正確的融合位置要求矢狀面上足處于中立位，冠狀面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。第十七頁，共73頁。外固定支架1、外固定支架是最早用于踝關(guān)節(jié)融合的技術(shù)。2、1951年Charnley使用單平面外固定支架進(jìn)行加壓關(guān)節(jié)融合才使得踝關(guān)節(jié)融合進(jìn)入現(xiàn)代。3、上世紀(jì)50年代在蘇聯(lián)不斷發(fā)展的Ilizarov技術(shù)在80年代傳入了美國，使得Ilizarov支架用途更加廣泛，其中包括應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合。4、此后至今Hoffman外固定架，Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝關(guān)節(jié)融合。第十八頁，共73頁。外固定支架Ilizarov技術(shù)的局限性在于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對醫(yī)師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)要求高。但在生物力學(xué)方面，其能夠提供足夠的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)的能力，并可承擔(dān)全部軸向負(fù)荷。因此術(shù)后可早期負(fù)重，減少合并癥。而可調(diào)節(jié)的性能使其能矯正任一平面或多個平面的畸形并且可調(diào)性貫穿治療始終，如出現(xiàn)不愈合可再行加壓或追加植骨，因此Ilizarov技術(shù)特別適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例。但使用外固定架應(yīng)避免同時對距下關(guān)節(jié)加壓，以防加速距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。第十九頁，共73頁。髓內(nèi)釘適用于Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、原發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕踝關(guān)節(jié)炎、馬蹄足內(nèi)翻、創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨不連、Chopart切斷術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)、脛骨遠(yuǎn)端大塊骨缺損、距骨骨壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)病變。第二十頁，共73頁。髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)：可以提供更牢固的足踝部穩(wěn)定性并提供應(yīng)力分載能明顯降低骨不連的發(fā)生率更加符合生物力學(xué)原理踝關(guān)節(jié)融合更加穩(wěn)定并最大程度地減少軟組織損傷避免傷口不愈合問題第二十一頁，共73頁。髓內(nèi)釘目前出現(xiàn)的第2代專用于脛距跟關(guān)節(jié)融合的髓內(nèi)釘，設(shè)計(jì)了由后向前穿入跟骨的鎖定釘。使得其較傳統(tǒng)的采用橫行鎖定的髓內(nèi)釘具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。新型髓內(nèi)釘在后足區(qū)域有5°的外翻弧度，以增加跟骨對髓內(nèi)釘?shù)陌荩i定孔的位置也充分考慮了后足特殊的解剖形態(tài)。髓內(nèi)釘近端采用由內(nèi)向外鎖定釘可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。Levent等報道應(yīng)用髓內(nèi)釘結(jié)合外固定的方法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，減少了外固定的固定時間，提高了病人的耐受力，同時減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。第二十二頁，共73頁。螺釘固定1、John等報道使用經(jīng)外踝截骨入路2枚平行空心加壓螺釘逆行固定脛距關(guān)節(jié)，并取腓骨自體植骨達(dá)到踝關(guān)節(jié)融合的目的，融合率達(dá)95%。2、Karl-Heinz等提出前側(cè)入路手術(shù)具有無需進(jìn)行腓骨截骨，手術(shù)切口更小。其在與脛骨長軸各成30°的方向由前側(cè)向融合部位交叉打入2枚螺釘，第3枚螺釘由后側(cè)打入，以提高矢狀面的穩(wěn)定性。但Alonso通過有限元分析認(rèn)為，融合固定時第3枚螺釘最好由前方進(jìn)入。3、Hans報道經(jīng)前側(cè)入路4枚螺釘融合踝關(guān)節(jié)的愈合率達(dá)99%，并指出清除殘余軟骨和瘢痕組織及增生骨質(zhì)，特別是融合后正常的力線，是融合成功的關(guān)鍵。第二十三頁，共73頁。螺釘固定該方法的優(yōu)點(diǎn)有:(1)小的前入路手術(shù)避免了軟組織過度剝離;(2)交叉的螺絲釘構(gòu)造提高矢狀面的穩(wěn)定性和增加抗

扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度;(3)允許早期負(fù)重;(4)穩(wěn)定的固定能夠減少創(chuàng)口不愈合問題,包括感染

或者關(guān)節(jié)畸形。第二十四頁，共73頁。螺釘固定使用螺釘融合踝關(guān)節(jié)具有手術(shù)切口小，穩(wěn)定性高，融合成功率高的優(yōu)勢，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法，但并不是所有病例都適用。

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估病人的損傷程度,之后決定螺釘放置的位置和使用量

。而對于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者,則不適用于用螺釘固定。第二十五頁，共73頁。鋼板固定1、AhmadJ等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù),能夠固定融合角度,并進(jìn)行多平面固定,提供了良好的前景。2、TarkinIS等

提出在3個螺釘固定的基礎(chǔ)上增加前側(cè)鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),比較無鋼板和有鋼板的負(fù)重狀態(tài),發(fā)現(xiàn)前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅(jiān)固程度和減少關(guān)節(jié)融合處的微動干擾。第二十六頁，共73頁。鋼板固定3、KakaralaG等也提出螺釘固定加上前側(cè)波狀外形的鋼板是一種簡單的、可再生的關(guān)節(jié)融合技術(shù),能夠提供穩(wěn)固融合,取得較好的臨床效果。4、鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點(diǎn),但具有穩(wěn)定性高的特點(diǎn),可用于踝關(guān)節(jié)骨缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)和重建,有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法,是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較為理想的選擇。第二十七頁，共73頁。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)適應(yīng)癥：1、適于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損,在修正畸形方面取得良好效果。2、PaulH.Cooke等提出,對于那些患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人,此手術(shù)是惟一的方法。3、FerkelRD等提出關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證為保守治療失敗、冠狀面上輕度可修正的畸形和無活動性感染者。第二十八頁，共73頁。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)禁忌癥：

1、對于一些患有嚴(yán)重固定畸形和較大骨缺損的病例則不適用于行關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)。

2、明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過5b~10b)則不適用于施行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),第二十九頁，共73頁。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、允許早期負(fù)重等特點(diǎn),是目前的發(fā)展趨勢。對于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損、無活動性感染、患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者,可以考慮使用這種微創(chuàng)技術(shù)。第三十頁，共73頁。31踝關(guān)節(jié)置換HakonKofoed教授,丹麥哥本哈根

矯形外科大學(xué)醫(yī)院,腓特烈斯貝醫(yī)院,第三十一頁，共73頁。Morton-Murdock在1970年首次于臨床使用人工踝關(guān)節(jié)。當(dāng)時人工踝關(guān)節(jié)是引伸于將髖關(guān)節(jié)假體翻轉(zhuǎn)180°而來,脛骨部件借助長柄插入髓腔,類似全髖的股骨頭部件,遠(yuǎn)端由聚乙烯的距骨體構(gòu)成,行踝關(guān)節(jié)置換的同時做距下關(guān)節(jié)融合。第三十二頁，共73頁。33第一代踝關(guān)節(jié)假體特點(diǎn)沒有應(yīng)用解剖知識沒有應(yīng)用生物力學(xué)知識沒有應(yīng)用生物學(xué)知識兩構(gòu)件骨水泥型假體第三十三頁，共73頁。第二代人工踝關(guān)節(jié)：限制型非限制型半限制型第三十四頁，共73頁。限制型是指假體對某方向活動的限制能力,如對前后向或?qū)πD(zhuǎn)向的限制,常用的有鉸鏈?zhǔn)皆O(shè)計(jì),能提供極強(qiáng)的內(nèi)穩(wěn)定,不易脫位,也不形成對內(nèi)外踝的撞擊。但高限制型在正常踝關(guān)節(jié)運(yùn)動時產(chǎn)生的應(yīng)力易集中于骨與骨水泥界面,產(chǎn)生很高的假體松動率,尤其是脛骨部件。

這類代表性假體包括TPR、ICLH、Conaxial、Oregon及Mayo型等第三十五頁，共73頁。非限制型踝關(guān)節(jié)假體

類似球窩式設(shè)計(jì),其穩(wěn)定性依賴踝關(guān)節(jié)周圍韌帶。

雖然這種設(shè)計(jì)能減少應(yīng)力集中,但其不穩(wěn)定性和對內(nèi)、外踝及軟組織的撞擊是產(chǎn)生臨床癥狀的原因。代表性假體有:Mayo、Geoge-Buchholz、Newton、Irvine型等。第三十六頁，共73頁。過多的軟骨下骨切除、軟組織過度牽拉以及軟組織不平衡等是造成第一代踝關(guān)節(jié)假體失敗的另一原因。

脛骨遠(yuǎn)端距軟骨1cm處截骨后,該處骨的抗壓能力將降低70%~90%,易導(dǎo)致假體脛骨部件塌陷和松動。第三十七頁，共73頁。第二代人工踝關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)因減少了脛骨遠(yuǎn)端和距骨的截骨量,避免了因過多截骨導(dǎo)致的骨強(qiáng)度下降和由此產(chǎn)生的假體下沉。假體采用的非骨水泥技術(shù)固定,表面以多孔處理或羥基磷灰石噴涂有利于骨長入和假體穩(wěn)定。第三十八頁，共73頁。Hintermann等指出,選擇合適的病例行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)對成功很重要,通常較好的適應(yīng)證為:(1)骨質(zhì)較好;(2)血液供應(yīng)正常;(3)近期無免疫抑制劑應(yīng)用史;(4)后足與踝關(guān)節(jié)對線關(guān)系正常;(5)踝關(guān)節(jié)活動好;(6)踝內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定性好;(7)體育運(yùn)動要求低。第三十九頁，共73頁。具體適應(yīng)證為:(1)原發(fā)骨關(guān)節(jié)病(2)繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、

色素沉著性關(guān)節(jié)炎、混合型結(jié)締

組織病、滑膜炎性病變、牛皮癬

性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎(3)創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎第四十頁，共73頁。相對禁忌證為:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松較高要求體育活動(網(wǎng)球、跑步、滑雪)第四十一頁，共73頁。絕對禁忌證為:(1)神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病性退行性疾病--

夏科關(guān)節(jié)(Charcot)(2)活動性或近期感染患者(3)嚴(yán)重的良性關(guān)節(jié)過度活動綜合征(4)無法重建的對線異常(5)踝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重軟組織疾患(6)足或小腿的感覺、運(yùn)動障礙(7)高要求體育運(yùn)動者(例如接觸性體育活動)第四十二頁，共73頁。43踝關(guān)節(jié)置換的基本理念解剖型距骨帽脛骨假體有光滑的平板表面相匹配的活動滑動核非限制型設(shè)計(jì)非骨水泥型，HA噴涂表面第四十三頁，共73頁。443構(gòu)件非限制性非骨水泥型假體置入假體后的側(cè)位像北歐踝關(guān)節(jié)置換(S.T.A.R.)第四十四頁，共73頁。45人工踝關(guān)節(jié)的目的是什么？重建正常的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)足部的力線恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動度

重建踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面

恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定第四十五頁，共73頁。46我們應(yīng)該如何去做？在踝穴內(nèi)修正距骨保留軟骨下骨修整距骨的三個關(guān)節(jié)面第四十六頁，共73頁。47手術(shù)操作第四十七頁，共73頁。48距骨上端骨質(zhì)去除4mm第四十八頁，共73頁。49距骨關(guān)節(jié)面的截骨導(dǎo)向器藍(lán)線第四十九頁，共73頁。50完成距骨切割頂部切除后，呈金字塔形第五十頁，共73頁。51植入距骨假體第五十一頁，共73頁。52脛骨遠(yuǎn)端鉆孔植入脛骨假體第五十二頁，共73頁。53TIBIA距骨脛骨安裝滑動核第五十三頁，共73頁。54由于骨折復(fù)位不良所致的骨性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重后足成角畸形第五十四頁，共73頁。55S.T.A.R.假體置換后：關(guān)節(jié)力線有輕微外翻第五十五頁，共73頁。56嚴(yán)重的后足內(nèi)翻畸形與外側(cè)韌帶缺失疑難病例距骨旋轉(zhuǎn)與傾斜骨贅穩(wěn)定關(guān)節(jié)禁忌？第五十六頁，共73頁。57糾正距骨旋轉(zhuǎn)、力線并且行韌帶成形術(shù)后第五十七頁，共73頁。58后足外翻畸形50°禁忌？50°第五十八頁，共