靜脈輸液新進展(言克莉)2011年.4

1.靜脈輸液新理念2.輸液穿刺工具及選擇3.臨床與輸液相關(guān)的幾個問題內(nèi)容第一頁，共35頁。

從被動治療

到主動治療

一、靜脈治療的新理念

第二頁，共35頁。被動靜脈治療完成任務(wù)、習慣性的穿刺工具使用不對病人做全面、準確的評估病人從使用外周穿刺工具，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療第三頁，共35頁。重復穿刺嚴重并發(fā)癥喪失外周靜脈穿刺機會給藥被延誤、治療中斷再用中心靜脈輸液器材完成治療中心靜脈穿刺變得更費時、費力，甚至不能完成后果第四頁，共35頁。主動靜脈治療遵守靜脈治療護理評估流程病人第一次靜脈治療前即完成評估合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進行第五頁，共35頁。二、穿刺工具種類及選擇第六頁，共35頁。

按置入血管

外周靜脈中心靜脈靜脈穿刺工具分類按導管長度短導管中等長度導管長導管按留置時間短期PIVMLCVC中期PICC長期隧道式PORT第七頁，共35頁。輸液工具的發(fā)展頭皮針

套管留置針中心靜脈導管（CVC）

外周中心靜脈導管（PICC）皮下埋藏式導管(PORT)第八頁，共35頁。頭皮針與留置針第九頁，共35頁。指凡是導管尖端到達上下腔靜脈中心靜脈導管（CVC）第十頁，共35頁。CVC穿刺途徑第十一頁，共35頁。輸液港組成無損傷針第十二頁，共35頁。PICCPORT第十三頁，共35頁。如何選用輸液工具？第十四頁，共35頁。藥物：pH、滲透壓、毒性療程：患者：血管、經(jīng)濟、偏好（能力、服務(wù)資源）

需考慮三大因素第十五頁，共35頁。第十六頁，共35頁。避免使用外周靜脈導管靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm／L的液體等藥物時，防止?jié)B出引起組織壞疽第十七頁，共35頁。藥物pH值和滲透壓對靜脈影響滲透壓:文獻表明：>450mOsm/L會引起中度靜脈炎>600mOsm/L

則必定引起靜脈炎pH值:低于5.0或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷第十八頁，共35頁。謹慎選用頭皮鋼針根據(jù)治療目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次（＜4h）的靜脈輸液很多國家頭皮鋼針只用于為血管細的患者單次采集血標本第十九頁，共35頁。滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短導管建議穿刺工具為密閉設(shè)計，以防止血液暴露避免使用下肢血管和腕關(guān)節(jié)部位橈靜脈成人留置針保留時間72～96h兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除留置針第二十頁，共35頁。為什么避免使用腕部橈靜脈？穿刺腕部的橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高美國已立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺位置如果選用橈靜脈應(yīng)盡量往上，避開關(guān)節(jié)部位腕部橈神經(jīng)損傷表現(xiàn):伸拇、伸指、手背橈側(cè)和橈側(cè)3個半手指背面皮膚、手背虎口處皮膚麻木。典型的畸形是垂腕如果靜脈第二十一頁，共35頁。接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管和其他禁忌證，在他們的上肢放置導管前要咨詢醫(yī)師，并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行注意！第二十二頁，共35頁。三、臨床與輸液相關(guān)的幾個問題

白蛋白輸注沖封管TPN配置靜脈炎分級

第二十三頁，共35頁。1、白蛋白輸注用輸液器？輸血器？第二十四頁，共35頁。根據(jù)說明書未強調(diào)：用輸液器（百特、蓉生、美國杰特貝林）強調(diào)：用輸血器（）輸液器與輸血器濾網(wǎng)的孔徑不同輸血器：200um±輸液器:10-15um，精密:3-5um白蛋白分子量66458，分子直徑<20nm.輸血器不能用于輸液第二十五頁，共35頁。2、帶正壓接頭留置針是否沖管？第二十六頁，共35頁。沖管目的將導管內(nèi)殘留藥液沖入血流以促進和保留導管通暢避免藥液刺激局部血管防止不相容藥物和液體混合第二十七頁，共35頁。沖封管液等滲鹽水：留置針(Q12h)、廠家推薦的PICC肝素鹽水:成人10-100U/ml兒科1～10U/ml用量3-5mlINS最新推薦:10U/ml封管液適用所有中心靜脈導管回答問題第二十八頁，共35頁。肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導管通暢的最低濃度文獻報道，使用肝素鹽水沖洗導管，可致血小板減少，發(fā)生率0.5%肝素鹽水濃度第二十九頁，共35頁。3、TPN如何正確配制？第三十頁，共35頁。題目一位禁食患者實施TPN治療，醫(yī)囑如下：GS、樂凡命、脂肪乳、KCL、安達美、水樂維他、維他利比特、RI請說明上述胃腸外營養(yǎng)液的配置順序第三十一頁，共35頁。

★RI應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性TPN配制安達美（鈣劑）電解質(zhì)磷酸鹽維他利匹特+水樂維他氨基