骨傷科梁浩跟師筆記整理3

梁浩跟師記錄整理-5通過(guò)周軍副主任中醫(yī)師對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥講解，我學(xué)習(xí)總結(jié)如下：腰椎間盤(pán)突出是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，關(guān)于腰椎間盤(pán)突出的診斷和分型，各種文獻(xiàn)上都有更權(quán)威的報(bào)告。但目前有關(guān)各腰椎間盤(pán)突出的診斷和分型，都很難指導(dǎo)我們的針刀臨床治療，因?yàn)檫@些診斷都不容易反映具體的損傷部位和層次，所以病位的診斷，對(duì)于我們針刀臨床意義更大。周軍副主任中醫(yī)師結(jié)合多年的臨床體會(huì)，從針刀臨床的角度，講解了腰椎間盤(pán)突出的針刀治療定位和操作技巧。

1.針刀治療腰椎間盤(pán)突出的機(jī)制

腰椎間盤(pán)突出的主要原因?yàn)楦鞣N外傷，扭挫傷，過(guò)度負(fù)重，用力不當(dāng)及椎間盤(pán)退化，風(fēng)寒濕造成椎體力的平衡失調(diào)，使突出物擠壓神經(jīng)根，引起局部充血，水腫，變形，纖維化，欠之神經(jīng)根與局部軟組織產(chǎn)生粘連和疤痕，當(dāng)神經(jīng)根受牽拉時(shí)，而引起腰部疼痛伴坐骨神經(jīng)痛和小腿麻痛感。針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授論述“椎間盤(pán)突出，外科手術(shù)切除椎間盤(pán)時(shí)，找不到完整的髓核，而是纖維環(huán)和髓核混雜在一起的瘢痕組織，可見(jiàn)向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕組織。多在后外側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱處，正是脊神經(jīng)穿經(jīng)神經(jīng)孔的部位”。根據(jù)這一理論，用小針刀這種閉合性手術(shù)，經(jīng)針刀疏通、剝離、減壓、平衡肌力，改善血循促進(jìn)新生。松解肌肉、韌帶間的粘連，神經(jīng)根的粘連，起到鎮(zhèn)痙止痛的作用，同時(shí)小針刀松解了部分組織，解除了神經(jīng)根的壓迫，從而緩解和解除了癥狀。

2．腰椎間盤(pán)突出的診斷思路

2.1常見(jiàn)部位的腰椎間盤(pán)突出癥具有定位意義的癥狀及體征如下：

(1)腰3～腰4椎間盤(pán)突出:腰4神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè)痛，小腿前內(nèi)側(cè)麻木，伸膝無(wú)力。

(2)腰4～腰5椎間盤(pán)突出：腰5神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大、小腿的后外側(cè)疼痛，小腿外側(cè)或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸無(wú)力。(3)腰5～骶1椎間盤(pán)突出：骶1神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側(cè)痛；小腿后外側(cè)及外側(cè)三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾無(wú)力。

(4)中央型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn):馬尾神經(jīng)受累，腰背、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛，雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會(huì)防區(qū)麻木，膀胱及直腸及直腸括約肌無(wú)力或麻木，以至二便失常。

CT檢查可快速識(shí)別腰椎間盤(pán)突出的具體位置和大小，但CT檢查必須與臨床征象相結(jié)合，這樣才能準(zhǔn)確的找到致病的位置，因?yàn)橛械难甸g盤(pán)突出并不引起臨床征象，這在我們的臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)癥狀消除了，復(fù)查CT，腰椎間盤(pán)仍然突出，就說(shuō)明了這一點(diǎn)，因此我們針刀醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)一點(diǎn)，CT只是參考，臨床征象才是我們定位的主要依據(jù)

4．針刀操作技巧：腰椎解剖部位比較復(fù)雜，臀部有重要神經(jīng)血管通過(guò)，肌肉豐滿(mǎn)，在外行看來(lái)，似乎針刀操作難度更大。稍不小心就會(huì)損傷神經(jīng)血管，然而，周軍副主任中醫(yī)師在多年的針刀臨床和與同行的廣泛交流中，摸索出一套即安全又有效的針刀松解法，這種方法的操作要領(lǐng)是：

嚴(yán)格執(zhí)行小針刀四步進(jìn)程，針刀快速進(jìn)入皮下，然后分層次突破，先突破淺筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到達(dá)一個(gè)層次后稍停，不要忙于鏟切，而是仔細(xì)感受刀下的硬度，一旦碰到硬結(jié)，就快速突破。不大幅擺動(dòng)，不在骨面上刺激。并且，根據(jù)病人的感覺(jué)調(diào)整進(jìn)針的方向和層次。這種手法的優(yōu)點(diǎn)是：能松解到各個(gè)層次的病灶，又很少損傷和出血，更能最低限度的減輕病人痛苦。

臀部血管分布豐富，在分離松解中損傷是必然的，要有思想準(zhǔn)備，最簡(jiǎn)單的方法就是：每次出針后立即壓迫止血，15分鐘后，檢查局部無(wú)異常，才能讓病人離開(kāi)。

5.手法治療：

用朱漢章教授的連續(xù)提腿按壓復(fù)位手法，即第一助手將雙小腿垂直提起，使患者髂前上棘離開(kāi)床面為上，在第一助手提雙小腿的同時(shí)，術(shù)者和第二助手雙拇指一齊下壓椎旁壓痛點(diǎn)（后側(cè)對(duì)稱(chēng)下壓），當(dāng)?shù)谝恢址畔滦⊥?，患者膝部著床，術(shù)者和第二助手也同時(shí)松開(kāi)下壓的拇指，如此連續(xù)提壓15-20次。連續(xù)做3-5天。

手法是針刀術(shù)后的補(bǔ)充治療，只要配合得當(dāng)，可以使針刀施術(shù)后殘留的粘連和疤痕達(dá)到完全徹底的松解，關(guān)節(jié)錯(cuò)位得到復(fù)位，達(dá)到事半功倍的效果。

針刀醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人朱漢章教授曾經(jīng)這樣形容針刀：針刀治療就像用槍打鳥(niǎo)，有的人彈無(wú)虛發(fā)，一槍一個(gè)準(zhǔn)，有的人瞄了半天也打不下一只鳥(niǎo)。在外行看來(lái)的一根針，都是在組織內(nèi)部上下左右搗鼓幾下，似乎沒(méi)有什么區(qū)別，但療效卻有天壤之別。就像同樣一支畫(huà)筆，在畫(huà)家與一般人的手中，畫(huà)出來(lái)的效果是大不相同的。因此針刀治療，一定要辨準(zhǔn)點(diǎn)，做到位，才能確保療效。上述內(nèi)容是周軍副主任中醫(yī)師在多年臨床實(shí)踐中的體會(huì)，也是我應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)的。指導(dǎo)老師批閱意見(jiàn)：椎間盤(pán)突出的主要原因?yàn)楦鞣N外傷，扭挫傷，過(guò)度負(fù)重，用力不當(dāng)及椎間盤(pán)退化，風(fēng)寒濕造成椎體力的平衡失調(diào)，使突出物擠壓神經(jīng)根，引起局部充血，水腫，變形，纖維化，欠之神經(jīng)根與局部軟組織產(chǎn)生粘連和疤痕，當(dāng)神經(jīng)根受牽拉時(shí)，而引起腰部疼痛伴坐骨神經(jīng)痛和小腿麻痛感。針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授論述“椎間盤(pán)突出，外科手術(shù)切除椎間盤(pán)時(shí)，找不到完整的髓核，而是纖維環(huán)和髓核混雜在一起的瘢痕組織，可見(jiàn)向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕組織。多在后外側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱處，正是脊神經(jīng)穿經(jīng)神經(jīng)孔的部位”。根據(jù)這一理論，用小針刀這種閉合性手術(shù)，經(jīng)針刀疏通、剝離、減壓、平衡肌力，改善血循促進(jìn)新生。松解肌肉、韌帶間的粘連，神經(jīng)根的粘連，起到鎮(zhèn)痙止痛的作用，同時(shí)小針刀松解了部分組織，解除了神經(jīng)根的壓迫，從而緩解和解除了癥狀。在針刀臨床中，僅用腦子去看病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是用手去診病。仔細(xì)的尋找壓痛點(diǎn)、條索、硬結(jié)，觸摸其范圍、方向和層次，精確定位，是針刀治療的關(guān)鍵之所在，也是我們針刀大夫的基本功。所