(5.3)-癥狀問診健康評估健康評估

黃疸評估相關知識一、黃疸的定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙致血液中膽紅素濃度增高，導致鞏膜、粘膜、皮膚及體液黃染的現(xiàn)象。正常血清膽紅素4/5為游離膽紅素，其余為結合膽紅素。正常：血中膽紅素濃度相對恒定總膽紅素1.7～17.1umol/L ，結合型0～6.8umol/L，非結合型1.7～10.26umol/L。二、隱性黃疸的定義：如只有血清膽紅素濃度增高超過正常，而臨床上沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸。三、了解幾個名詞1.游離膽紅素(非結合膽紅素:UCB)未與葡萄糖醛酸結合，又稱間接膽紅素。特性:◆不溶于水◆尿中查不出2.結合膽紅素(CB):與葡萄糖醛酸結合，又稱直接膽紅素。特性:◆水溶性,從尿中排出.3.尿膽原結合膽紅素從肝細胞經(jīng)膽管排入腸道后,在回腸末端及結腸經(jīng)細菌酶的分解與還原作用,形成尿膽原。4.糞膽原:尿膽原大部分從糞便排出,稱為糞膽原。5.膽紅素腸肝循環(huán)小部分膽紅素經(jīng)腸道吸收,通過門靜脈回到肝內,其中大部分再轉變?yōu)榻Y合膽紅素,又隨膽汁排入腸內,形成膽紅素腸肝循環(huán)。6.尿膽紅素定性實驗尿中膽色素包括膽紅素、尿膽素及尿膽原。膽紅素是血紅蛋白分解代謝的中間產(chǎn)物，是膽汁中的主要成分，可分為未經(jīng)肝處理的未結合膽紅素和經(jīng)肝與葡萄糖醛酸結合形成的結合膽紅素。未結合膽紅素在血中與蛋白質結合不能通過腎小球濾膜。結合膽紅素分子量小，可通過腎小球濾膜，由尿中排出。尿膽紅素定性（BIL）試驗是用于肝病患者的尿液檢查，正常人尿中膽紅素定性應為陰性。當在肝實質性黃疸和阻塞性黃疸時，尿液中可出現(xiàn)膽紅素，定性試驗為陽性。而在溶血性黃疸時，膽紅素定性一般為陰性。四、不同原因黃疸鑒別溶血性黃疸⒈病因：①先天性：海洋性貧血、遺傳性球形RBC增多癥②后天獲得性：自身免疫性貧血、新生兒溶血、不合血型輸血、③其他：中毒、感染。2.機制：①是由于紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細胞的攝取轉化和排泄能力，②由于溶血造成貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細胞對膽紅素的代謝功能降低，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。特點：血清TB增加，UCB為主，CB基本正常，可代償性增加，從膽道排出腸道也增加，尿膽原增加，重吸收回肝的增加，由于缺氧和毒素，肝處理能力變弱，通過腎臟排出的尿膽素增多，無膽紅素。通過糞便排出的糞膽素增多，糞便顏色加深。3、臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時癥狀常嚴重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿，嚴重時可以發(fā)生急性腎功能不全⒋實驗室檢查：血清總膽紅素↑以非結合膽紅素↑為主結合型膽紅素基本正常，也可代償性↑腸內尿膽原↑糞膽素↑糞色加深血中尿膽原↑→→尿中尿膽原↑尿膽紅素(—)性血紅蛋白尿，尿隱血試驗(+)性肝細胞性黃疸1、病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。2、機制：由于受損肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄能力減弱，致血中非結合膽紅素增加；而未受損的肝細胞仍能將非結合膽紅素轉化為結合膽紅素，此時形成的結合膽紅素一部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排出，一部分經(jīng)受損的肝細胞反流入血，也可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流入血，致血中結合膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸。3、臨床表現(xiàn)：黃疸呈淺黃至深金黃色，疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向。4、實驗室檢查：血清總膽紅素↑結合與非結合膽紅素均↑尿中結合膽紅素定性試驗(+)性在疾病高峰期因肝內膽汁淤積尿膽原與糞膽素↓。肝功能損害膽汁淤積性黃疸1、病因：（肝內）膽汁淤積性肝炎，原發(fā)性膽汁型肝硬化；（肝內阻塞性）肝內泥沙樣結石、寄生蟲和癌栓等。肝外：膽總管結石、蛔蟲、炎癥、癌腫等；壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管。⒉機制：由于膽道阻塞，致近端膽管壓力增高，近端膽管擴張，后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的結合型膽紅素反流入血。此外，肝內膽汁淤積也可因藥物致膽汁分泌功能障礙，毛細膽管通透性增加膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內膽鹽沉淀與膽栓形成⒊臨床表現(xiàn)：黃疸呈暗黃、黃綠或者綠褐色。皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。原發(fā)疾病的其他表現(xiàn)。⒋實驗室檢查：血清總膽紅素↑以結合膽紅素↑為主尿膽紅素試驗(+)性尿膽原及糞膽素減少或者缺如；血清堿性磷酸酶及膽固醇↑影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)。五、測定血清總膽紅素和結合膽紅素意義【參考范圍】血清總膽紅素：5.1～19μmol/L(0.3～1.1mg/dl)；血清結合膽紅素：1.7～6.8μmol/L(0.1～0.4mg/dl)?！九R床意義】1．血清總膽紅素測定的意義(1)有無黃疸及黃疸程度的鑒別。(2)肝細胞損害程度和預后的判斷膽紅素濃度明顯升高反映有嚴重的肝細胞損害。但某些疾病如膽汁淤積型肝炎時，盡管肝細胞受累較輕，血清膽紅素卻可升高。(3)新生兒溶血癥血清膽紅素有助于了解疾病嚴重程度。(4)再生障礙性貧血及數(shù)種繼發(fā)性貧血(主要見于癌或慢性腎炎引起)，血清總膽紅素減少。2．血清結合膽紅素測定的意