內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病糖尿病糖尿病是一組常見的內(nèi)分泌

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病第一節(jié)、糖尿病糖尿病是一組常見的內(nèi)分泌代謝疾病，以高血糖為特征，其基本病理生理是絕對或相對胰島素分泌不足、胰島素抵抗和升糖激素增高引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴重時導致酸堿平衡失調(diào)。臨床上可以沒有癥狀，典型癥狀包括多飲、多尿、多食、消瘦，即通常所說的"三多一少"，其他癥狀包括疲乏無力、四肢酸痛、女性外陰瘙癢等。病程較長者可伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等慢性并發(fā)癥，嚴重病例或應激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸酸中毒而威脅生命，常容易并發(fā)各種感染。一、分類1997年美國糖尿病學會（ADA）、糖尿病診斷和分類專家委員會提出最新的糖尿病分類和診斷標準，世界衛(wèi)生組織（WHO）對此也作了咨詢和肯定，即：1997年ADA/WHO糖尿病分類。具體如下：㈠、I型糖尿病1、自身免疫性：急發(fā)型和緩發(fā)型，谷氨酸脫羧酶（GAD）或/和胰島細胞抗體（ICA）陽性。2、特發(fā)性：無自身免疫證據(jù)。㈡、II型糖尿病㈢、特殊型糖尿病1、B細胞功能基因缺陷：MODY1、2、3型；線粒體DNA。2、胰島素作用缺陷：胰島素基因突變；胰島素受體缺陷A型胰島素抵抗等。3、胰腺外分泌疾?。阂认傺装Y、外傷、手術或腫瘤。4、內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、生長素瘤等。5、藥物或化學品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、甲狀腺激素、噻嗪類藥等。6、感染所致糖尿?。猴L疹、巨細胞病毒等。7、少見的免疫介導糖尿病：Stiffman綜合征、抗胰島素受體抗體等。8、伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down、Turner等綜合征。㈣、妊娠糖尿病二、流行病學我國的糖尿病患病率已達3%，實際患病人數(shù)超過3000萬，居世界前列；而且隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，患病率逐漸上升，預計到2015年將達到約10％。影響糖尿病患病率的因素包括年齡、肥胖和超重、體力活動減少、飲食變化以及城市人口的膨脹等；腦力勞動者高于體力勞動者，城市居民高于農(nóng)村住戶。我國糖尿病絕大多數(shù)屬于II型。三、病因和發(fā)病機制1型糖尿病是在一定的遺傳易感性基礎上，由環(huán)境因素啟動對胰島B細胞的自身免疫破壞，導致胰島素分泌絕對缺乏，使患者血糖水平顯著高于正常；患者必須依賴胰島素治療維持生命。1型糖尿病具有明顯的家族聚集傾向，研究顯示I型糖尿病患者的兄弟姐妹的發(fā)病率達一般人群的20倍。目前認為，有多個基因參與決定了1型糖尿病的易感性?？赡艿沫h(huán)境因素包括病毒感染、精神創(chuàng)傷、接觸化學毒物、高蛋白高脂飲食的生活方式等；還有調(diào)查認為，母乳喂養(yǎng)時間短，早期加用牛奶喂養(yǎng)可能是遺傳易感個體發(fā)病的觸發(fā)因素，牛奶蛋白可能引發(fā)自身免疫。自身免疫與1型糖尿病的發(fā)生關系密切，胰島細胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶近期發(fā)病的I型糖尿病患者體內(nèi)檢測陽性率分別高達85%和69%；患者可伴有其他免疫性疾病，如Grave's病、橋本氏甲狀腺炎、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、惡性貧血等。2型糖尿病的發(fā)病機制十分復雜，迄今尚未完全闡明，目前認為是在一定的遺傳易感性和環(huán)境因素基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷；這兩個環(huán)節(jié)均需存在，但表現(xiàn)先后、輕重程度不一。胰島素分泌缺陷包括胰島素分泌量不足和分泌模式異常。過去一般認為，2型糖尿病早期胰島素分泌是過多的，即高胰島素血癥；胰島素分泌模式異常包括對葡萄糖刺激的第一時相分泌消失，第二時相分泌延遲，胰島素分泌的脈沖數(shù)、頻率和振幅變化、節(jié)律紊亂等。胰島素抵抗即胰島素的靶細胞對胰島素的敏感性降低，周圍組織對葡萄糖的攝取和清除作用減低。胰島素的主要靶器官是肝臟、骨骼肌和脂肪。胰島素抵抗可發(fā)生在胰島素受體前水平、受體水平或受體后水平。胰島素抵抗也見于其他相關疾病中，包括肥胖癥、高血壓病、動脈硬化、血脂蛋白紊亂等，通稱胰島素抵抗綜合征或X綜合征，近年來稱為謝綜合征。目前，尚有高尿酸血癥、微量蛋白尿等也被列入其中。胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗在2型糖尿病發(fā)病中的地位在不同病變時期不同。臨床上大致分為3期：早期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖仍得以維持正常；中期，胰島素抵抗加重，高胰島素血癥不能代償出現(xiàn)的餐后高血糖，且胰島素越高，受體越不敏感，產(chǎn)生惡性循環(huán)，加重高血糖；后期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌減低，導致空腹高血糖癥。四、病理生理糖尿病引起一系列代謝紊亂，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等，嚴重時導致酸堿平衡失調(diào)。㈠、糖代謝紊亂：在正常生理情況下，胰島素存在基礎分泌，維持血糖穩(wěn)定。進餐后血糖升高能刺激B細胞分泌胰島素，以降低血糖。胃腸道的胃泌素、胰泌素、腸升糖素等也動員起來增強葡萄糖對B細胞的刺激作用。胰島素促進葡萄糖進入細胞、抑制肝糖異生并促進組織利用葡萄糖，包括各種組織糖酵解、合成脂肪以及肝臟和肌肉合成糖原，發(fā)揮其降糖作用。當胰島素分泌不足或胰島素抵抗時，這些作用均減弱，從而導致血糖升高。㈡、脂肪代謝紊亂：正常人攝入的脂肪大部分經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為能量、CO2和H2O,部分儲存為脂肪，少量轉(zhuǎn)化為酮體由肌肉和腎臟等組織氧化。胰島素參與調(diào)節(jié)這些代謝過程。糖尿病患者常發(fā)生脂肪合成減少，消瘦；但早期輕癥II型病人則由于代謝綜合征的因素而肥胖。此外，脂肪在肝臟中沉積，變?yōu)橹靖巍Ｔ谥匕Y病例中，由于胰島素不足，更因為拮抗胰島素的激素明顯增多，在導致血糖過高的同時，促進脂肪動員，酮體形成增加、利用減慢，臨床上出現(xiàn)酮癥、酮癥酸中毒。病人常伴有甘油三酯、游離脂肪酸、LDL、VLDL增高，形成高脂血癥、高脂蛋白血癥，這也是糖尿病人動脈硬化發(fā)病機制中重要的物質(zhì)基礎。㈢、蛋白質(zhì)代謝紊亂：血漿胰島素水平是維持蛋白質(zhì)和氨基酸代謝平衡的主要因素，胰島素促進蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解，同時減少氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。糖尿病病人由于蛋白質(zhì)分解增多、合成減少，常消瘦、乏力、易感染、創(chuàng)口不易愈合、小兒生長發(fā)育延緩。此外成酮氨基酸產(chǎn)生酮體增加，嚴重時形成酮血癥和酮癥酸中毒。㈣、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:尤其在發(fā)生酮癥酸中毒和高滲性昏迷等急性并發(fā)癥時較嚴重。五、病理I型糖尿病病人胰島和B細胞數(shù)量明顯減少，多發(fā)生胰島炎，表現(xiàn)為胰島周圍淋巴和單核細胞浸潤、胰島萎縮和B細胞空泡變性，可呈胰島纖維化，B細胞常＜10%。II型糖尿病人胰島病理變化相對較輕，主要表現(xiàn)有透明變性、纖維化、水腫變性、淋巴細胞浸潤，光學顯微鏡下正常者約占三分之一，肥胖早期者胰島和B細胞數(shù)可多于正常。心血管病變是目前危及糖尿病人生命最嚴重的病理改變。血管病變累及大中小血管、微血管。大中血管主要是動脈粥樣硬化以及主要累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、肢體動脈等。微血管，包括毛細血管、微動脈、微靜脈，糖尿病的微血管特征性病變是毛細血管基底膜增厚、有糖類物質(zhì)沉積。微血管病變引起的臟器微循環(huán)障礙是糖尿病并發(fā)臟器病變的基礎，包括腎臟、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。此外尚可有神經(jīng)纖維的軸突變性和脫髓鞘改變。肝臟常腫大脂肪沉積和變性。六、臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)多樣，病人常以各種不同主訴就診，主要有以下幾方面。㈠、代謝紊亂綜合征由于血糖增高，出現(xiàn)尿糖而發(fā)生滲透性利尿，表現(xiàn)為多尿，每日尿量在2升以上，甚至可達10余升。因為排尿增多，水分丟失，病人覺口干舌燥、煩渴多飲。患者常食欲亢進，易饑餓，但體重反而減輕，這是因為糖利用減少、脂肪合成抑制、負氮平衡等，失水尤其是酮癥時尤為明顯。I型糖尿病往往起病較急，多癥狀明顯。II型糖尿病一般起病緩慢，癥狀相對較輕，早期輕癥可以沒有癥狀，多數(shù)病人肥胖，尤其是腹部和內(nèi)臟脂肪增加，但在發(fā)病后體重可以減輕。此外，高血糖時由于眼房水與晶狀體滲透壓改變引起屈光改變，致視物模糊，隨著血糖控制可改善。㈡、并發(fā)征和伴發(fā)病血糖控制差、病程較長的糖尿病人常伴有各種并發(fā)癥，I型糖尿病急性起病時就易自發(fā)產(chǎn)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。有些病人以并發(fā)癥的癥狀求診，應引起醫(yī)生的注意。1、急性并發(fā)癥：包括酮癥酸中毒、高滲性昏迷等（詳見下文）。2、慢性并發(fā)癥：長期高血糖不加以控制，會引起全身各組織器官的不可逆損害，稱慢性并發(fā)癥，包括心、腦血管病變，腎臟病變，眼部病變，神經(jīng)病變等。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與遺傳易感性、糖尿病發(fā)病年齡、病程長短、代謝紊亂程度和病情控制程度相關；其發(fā)生往往提示糖尿病已有5?10年以上的病史。這些并發(fā)癥可單獨出現(xiàn)或以不同組合同時或先后出現(xiàn)。⑴、心血管病變：糖尿病人動脈粥樣硬化癥的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進展也較快。研究提示糖尿病脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常是動脈粥樣硬化發(fā)病的重要因素，II型糖尿病中存在的胰島素抵抗以及伴發(fā)的高血壓、肥胖等均構成其危險因素。大血管病變的危險性與血清低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）水平呈正相關，與血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch，主要是HDL2-ch）水平呈負相關。此外，胰島素水平異常、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等亦直接或間接參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可導致肢體壞疽。心血管病變約占糖尿病人死亡原因的70％以上，是本病最嚴重而突出的問題。除冠心病外，可發(fā)生早期迷走神經(jīng)功能損害，易心動過速，后期交感神經(jīng)受損，類似無神經(jīng)調(diào)節(jié)的移植心臟，致發(fā)生無痛性心肌梗死、嚴重心律失常，有的病人尚存在廣泛的心肌灶性缺血壞死病變，常導致心源性休克、急性心力衰竭等。這些統(tǒng)稱為糖尿病性心臟病，即包括糖尿病性心肌病、糖尿病性自主神經(jīng)病變和（或）高血壓以及動脈粥樣硬化性心臟病，對此目前尚有爭議，但WHO糖尿病專家和大多數(shù)學者已經(jīng)公認。⑵、糖尿病腎?。耗I小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一，常見于病史超過10年的病人。它是I型病人的主要死亡原因；在II型，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。糖尿病人腎臟病變分為3種病理類型：結節(jié)型：即結節(jié)型毛細血管糖尿病性腎小球硬化癥，腎小球毛細血管周圍球形結節(jié)，含糖類物質(zhì)、脂質(zhì)及血紅蛋白，染伊紅色，形成網(wǎng)狀分層結構，晚期毛細血管閉塞。彌漫型：呈彌漫性毛細血管基膜增厚，染伊紅色物質(zhì)沉積，致管腔狹窄最終閉塞。此型可與結節(jié)型同時存在。滲出型：最少見。出現(xiàn)于前述兩型病變發(fā)生后，于腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物沉積。3型中以彌漫型最具糖尿病特異性。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展從無癥狀到有癥狀，從可逆到不可逆病變，直至終末期的腎功能衰竭，大致可分為5期。I期：腎臟增大，腎小球濾過率增加，但無組織學改變，患者無癥狀，尿微量白蛋白＜30mg/d。如果合理治療，可恢復正常。II期：發(fā)生了腎小球基底膜增厚，尿微量白蛋白仍＜30mg/d，但可呈間歇性增高（如運動后）。III期：腎小球濾過率開始下降，可伴血壓增高，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，30?300mg/d。W期：尿白蛋白和總蛋白均逐漸增多，尿白蛋白300mg/d，可伴有浮腫和高血壓，呈腎病綜合征表現(xiàn)。V期：是糖尿病腎病的終末階段，腎功能逐漸減退，晚期伴氮質(zhì)血癥，最終發(fā)生腎功能衰竭、尿毒癥。⑶、眼部病變：糖尿病眼部病變包括視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。糖尿病視網(wǎng)膜病變是微血管病變又一重要表現(xiàn)，按眼底改變可分為：①非增殖型，病變局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤，視網(wǎng)膜出血斑、軟性及硬性滲出物，視網(wǎng)膜動脈和靜脈病變。眼底血管熒光造影檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)；②增殖型，新生血管出現(xiàn)是其主要標志，血管易破裂致視網(wǎng)膜前和玻璃體出血，血凝塊機化后，纖維組織牽拉引起視網(wǎng)膜脫離，是糖尿病病人失明的主要原因。⑷、神經(jīng)病變：糖尿病性神經(jīng)病變累及周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)，以周圍神經(jīng)最常見。通常表現(xiàn)為肢體對稱性多發(fā)性神經(jīng)病，病情進展緩慢，下肢較上肢嚴重。以感覺神經(jīng)受累為主，呈襪子或手套狀肢端感覺異常，如麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊；可有肢體疼痛，隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及冬季加重。運動神經(jīng)受累較少見且發(fā)生較晚，出現(xiàn)肌無力和肌萎縮。體檢發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進，后期減弱或消失，震動感減弱或消失，觸覺和溫度覺亦有不同程度降低；但常常主觀癥狀特別是感覺異常突出，而客觀體征不多。神經(jīng)電生理檢測表現(xiàn)為感覺和運動神經(jīng)傳導速度減慢。電生理檢測能提供診斷的客觀證據(jù)，確定病變范圍、程度，判斷預后和治療效果等，并能在臨床癥狀出現(xiàn)之前檢測到異常改變，從而發(fā)現(xiàn)亞臨床病例，為早期防治提供依據(jù)。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng)，其中以動眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹。慢性長期糖尿病患者幾乎都存在自主神經(jīng)功能障礙，交感、副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變（縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在）和排汗異常（無汗、少汗或多汗）；排空延遲、腹瀉、便秘等胃腸功能失調(diào)；心臟自主神經(jīng)功能失常，遠端血管運動功能障礙，出現(xiàn)肢體水腫；殘尿量增加、尿失禁、尿潴留；逆向射精、陽痿等。⑸、糖尿病足：是在糖尿病周圍神經(jīng)病變和外周血管病變基礎上，由于足應力、外傷、感染等引起的慢性下肢損害的總稱，最常見的是足部慢性潰瘍，嚴重者需截肢，可能致殘致死。足部潰瘍指足部皮膚屏障的破壞，可深及骨、關節(jié)；有時可發(fā)生深部的蜂窩織炎或骨髓炎，不首先表現(xiàn)為皮膚破壞。糖尿病足表現(xiàn)為肢端皮膚干而無汗、色素沉著，感覺遲鈍或疼痛，肌肉萎縮，關節(jié)韌帶易損傷，易發(fā)生病理性骨折，肢端涼，動脈搏動差或消失，并發(fā)生肢端主要是足部皮膚水皰、血皰、糜爛、潰瘍甚至壞疽，感染嚴重可致敗血癥。⑹、皮膚及其他病變：糖尿病患者易發(fā)生各種細菌和真菌皮膚感染，常見的細菌感染是金黃色葡萄球菌感染，臨床上表現(xiàn)為皮膚癤癰、壞疽、蜂窩織炎、毛囊炎等。真菌感染包括各種皮膚癬菌病和皮膚黏膜念珠菌病，如外陰炎、甲溝炎和口腔念珠菌感染等。糖尿病病人中約有5％出現(xiàn)皮膚瘙癢癥，分為全身瘙癢及局限性瘙癢；前者多見于老年糖尿病患者，可能與糖尿病的神經(jīng)病變引起皮膚干燥有關；后者多見于女性患者，常與局部念珠菌感染有關。由于血管功能障礙可引起面色潮紅、脂肪萎縮壞死、皮下出血和瘀斑、潰瘍；在局部缺血的基礎上，神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷可引起營養(yǎng)不良性皮膚潰瘍，潰瘍更深但不痛。營養(yǎng)不良性關節(jié)炎（亦稱Charcot關節(jié)）為神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷共同作用所致，好發(fā)于足部和下肢各關節(jié)，受累關節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。七、實驗室檢查㈠、血糖：測定血糖的方法有3種，靜脈血漿葡萄糖、毛細血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖，以前兩者常用。以不同方法測得的結果略有差異。靜脈血漿測得的比毛細血管全血高10%,比靜脈全血高15%?？蓽y空腹和餐后2小時血糖；II型糖尿病發(fā)病早期空腹血糖可正?；蛏愿撸饕憩F(xiàn)為餐后2小時血糖升高。須排除引起血糖增高的其他原因，如滴注糖水、腦部病變和應激性情況等。尿糖結果僅供參考,提供線索。㈡、糖耐量試驗：對于空腹血糖正?；蛏愿?，而臨床懷疑糖尿病或發(fā)現(xiàn)尿糖者，或已確診糖尿病,需對葡萄糖刺激下血糖變化作全面了解者須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的病人,攝取大量葡萄糖加重負擔,應避免進行?？诜咸烟悄土吭囼炞畛Ｓ?。試驗前每糖類（碳水化合物）攝入量不少于150g,有正常的體力活動至少3天；過夜空腹10?14小時；試驗前禁用酒、咖啡、茶，保持情緒穩(wěn)定。WHO推薦75克無水葡萄糖，或不論成人和兒童每kg標準體重1.75g,總量不超過75g,化水一次性口服，于口服糖水前及之后2小時抽取靜脈血,測靜脈血漿葡萄糖；為更詳細了解血糖變化情況,可同時測定1/2、1、3小時血糖。正常情況下，空腹3.9?6.1mmol/L,1小時血糖上升達高峰＜11.1mmol/L,2小時下降＜7.8mmol/L,3小時下降在空腹值。㈢、胰島素釋放試驗：讓病人口服葡萄糖或用饅頭餐來刺激胰島B細胞釋放胰島素，通過測定空腹及服糖后1小時、2小時、3小時的血漿胰島素水平，了解胰B細胞的儲備功能，也有助于糖尿病的分型及指導治療。本試驗做法和注意事項與葡萄糖耐量試驗類似,饅頭一般給予100g。正常人口服葡萄糖后，隨血糖上升，血漿胰島素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后1/2?1小時出現(xiàn)，且為空腹值的5?10倍，然后逐漸下降，至3小時接近空腹水平,即胰島素釋放試驗與糖耐量試驗同步。如果患者空腹血漿胰島素水平很低,進食后仍然很低，無高峰出現(xiàn)，說明患者胰島素分泌絕對不足，B細胞的功能衰竭，見于I型糖尿病或II型糖尿病晚期，提示必須采用胰島素治療。如果患者空腹血漿胰島素水平正?；蚋哂谡?，刺激后曲線上升遲緩,高峰在2小時或3小時,其峰值高于正常（但仍低于無糖尿病而體重相似的單純肥胖者），提示患者胰島素相對不足，多見于II型糖尿病，特別是肥胖者，應嚴格控制飲食,增加運動,積極減輕體重。㈣、C肽釋放試驗：C肽是胰島B細胞的分泌產(chǎn)物，一個分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一分子胰島素和一分子C肽，因此在理論上C肽和胰島素等量分泌。血中游離C肽的生理功能尚不很清楚。C肽不受肝臟酶滅活，半衰期較長，故測定C肽水平更能反應B細胞合成與釋放胰島素功能，且不受胰島素抗體和外源胰島素干擾。C肽釋放試驗的做法和注意事項與胰島素釋放試驗相同。正常人基礎C肽水平約為1.3±0.3ng/ml,服糖后高峰時間與胰島素一致，比基礎值升高5?6倍。C肽釋放試驗不作為診斷糖尿病的依據(jù)。㈤、糖化血紅蛋白A1：血中葡萄糖與紅細胞內(nèi)血紅蛋白2條鏈相結合的產(chǎn)物稱為糖化血紅蛋白A1(GHbAI),其中以GHbA1c為主要?？梢苑从吵霾∪嗽诔檠??12周的血糖平均狀況。正常人GHbA1c＜6%。臨床常以糖化血紅蛋白作為指標，來了解病人近階段的血糖控制情況。血糖只反映抽血瞬時的血糖水平。糖化血紅蛋白補充其不足，是糖尿病人病情檢測的常用指標。㈥、其他：糖尿病控制不良或未治患者常伴有血脂異常，以II型肥胖病人多，可有不同程度的高甘油三酯、高膽固醇和高脂肪酸血癥。如合并高血壓、糖尿病腎病、腎動脈硬化可引起蛋白尿、腎功能減退，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥至尿毒癥。合并酮癥、酮癥酸中毒時，血酮體升高，出現(xiàn)酮尿，并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。合并高滲性昏迷時，血漿滲透壓明顯升高。八、診斷和鑒別診斷1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出新的診斷標準并經(jīng)WHO和國際糖尿病聯(lián)盟、亞太地區(qū)(IDF-WPR)認可，目前通常采用下列診斷標準：㈠、1997年ADA/WHO糖尿病診斷標準1、有糖尿病癥狀，并且隨意靜脈血漿葡萄糖三11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病癥狀：多尿、多飲或無原因的體重減輕；隨意血糖：任一時間的血糖濃度?；?、空腹血漿葡萄糖三7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹：禁熱卡攝入至少8小時?；?、OGTT時，2小時靜脈血漿葡萄糖三11.1mmol/L(200mg/dl)。OGTT按世界衛(wèi)生組織的建議進行口服相當于75g無水葡萄糖的水溶液。符合上述標準之一的患者，在另一天重復上述檢查的任一種，若仍符合3條標準之一即診斷為糖尿病。㈡、1997年ADA/WHO與糖尿病相關狀態(tài)的診斷標準1、空腹靜脈血漿葡萄糖＜(126mg/dl)并OGTT服糖后2小時血糖三7.84mmol/L(140mg/dl),且＜11.1mmol/L(200mg/dl),為糖耐量減退。2、空腹靜脈血漿葡萄糖三6.2mmol/L(110mg/dl),并且＜7.0mmol/L(126mg/dl)并OGTT服糖后2小時血糖＜7.84mmol/L(140mg/dl),為空腹血糖損害。㈢、1997年ADA/WHO妊娠期糖尿病診斷標準指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量異常而未被確認者，已知糖尿病者妊娠時不屬此類。對懷疑有妊娠糖尿病者，采用100g葡萄糖耐量試驗進行診斷，口服100g無水葡萄糖的水溶液，測定服糖前和服糖后1、2、3、小時靜脈血漿葡萄糖。結果按O'Sulivan標準作出診斷。以下4項中：服糖前血糖三5.89mmol/L(105mg/dl),1小時血糖三10.64mmol/L(190mg/dl),2小時血糖三9.2mmol/L(165mg/dl),3小時血糖三8.1mmol/L(145mg/dl)，W2個或以上符合即可確診。診斷糖尿病需排除下列情況：垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌病，肝病、單純肥胖、胃空腸吻合術后、多種藥物(如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥、吲哚美辛等)、應激狀態(tài)等。九、防治糖尿病是一種長期慢性疾病，至今還缺乏針對病因的有效治療方法，目前強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標是控制高血糖，糾正代謝紊亂，防止或延緩并發(fā)癥。綜合治療包括：宣傳教育、飲食治療、運動治療、藥物治療和血糖檢測。對伴有其他代謝紊亂，存在代謝綜合征的患者，應注意全面改善代謝紊亂，理想控制血壓、血脂、體重等。㈠、宣傳教育我國人數(shù)眾多的糖尿病患者文化程度參差不齊，大量患者對長期高血糖所造成的危害性知之甚少。部分非?？漆t(yī)務人員的教育誤導以及缺乏完整的糖尿病教育體系和專職糖尿病教育人員等都使我國的糖尿病健康教育事業(yè)任重而道遠。良好的糖尿病教育可提高患者自我血糖控制和調(diào)節(jié)能力，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低住院率，減少藥物用量，從而直接減少患者的經(jīng)濟負擔，帶來巨大的社會經(jīng)濟效益。糖尿病教育的內(nèi)容包括糖尿病基礎知識、飲食控制、運動鍛煉、降糖藥物的使用、低血糖的預防與處理以及尿糖和血糖的自我監(jiān)測等。應采取多種多樣的形式與內(nèi)容，如通過講課、計算機教育課程、發(fā)放宣傳資料等，向患者介紹糖尿病知識；結合多種指導技術對患者個體的飲食、運動或自我監(jiān)測進行指導及行為調(diào)整或咨詢。糖尿病教育的對象一般認為以患者為主，也包括家屬和陪護人員。糖尿病理論知識學習通常以小組或集體教育的形式進行，行為指導、行為調(diào)整和健康咨詢則多采取個別指導，如面對面的指導和動作示范、電話交談、家庭訪問等。社區(qū)醫(yī)務人員應在糖尿病教育中發(fā)揮主導作用。不同的教育方法其效果不盡相同，過分強調(diào)理論知識的教育方案，雖可提高糖尿病知識水平，但對患者的自我保健行為影響較?。欢袨榉矫鎯?nèi)容的教育方法，多能同時改善患者的代謝控制狀況及其對治療的依從性。㈡、飲食治療合理的飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎。II型肥胖患者的要求重點是限制飲食中總熱量的攝入，使體重減輕并改善胰島素敏感性，從而降低血糖。對I型糖尿病人的要求重點是除飲食的定時、定量和定餐外，同時掌握好胰島素、飲食與活動量三者之間的平衡。1、估算患者每日所需總熱量：首先計算患者的標準體重，簡單公式是：標準體重（kg）=身高（cm）-105,成人女性標準體重較男性再減少2kg。然后按病人體型、標準體重和勞動強度，計算每日所需總熱量（表2-6-1）。表2-6-1不同體型糖尿病人的熱量供給量[KJ/kg-d]休息輕體力勞動中體力勞動1重體力勞動肥胖正常.?1以上1消瘦??以上2、確定三大營養(yǎng)素供給量和餐次分配：糖類占總熱量55%?65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%，脂肪占總熱量的30％。三餐的熱量分配大致為1/5、2/5、2/5,或分成四餐,1/7、2/7、2/7、2/7?？砂床∪松盍晳T和病情控制情況調(diào)整，如用藥后有饑餓感或頻發(fā)低血糖者可根據(jù)需要稍增加進食或加餐。3、制定合理的飲食結構：在限制總熱量的前提下，以糖類為主，以低脂肪、適量蛋白質(zhì)為宜；II型糖尿病特別是肥胖、伴有代謝綜合征的病人應減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入，注意攝入不飽和脂肪酸，有助于降低血膽固醇。食物要多樣化，谷類、薯類主要提供糖類，水果類主要提供膳食纖維，動物性食品主要提供含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，豆制品主要提供植物蛋白，蔬菜主要提供膳食纖維；多選用綠色蔬菜，提倡高纖維飲食，如粗糧、雜糧、豆類、蔬菜等，可能有助于降低血糖。此外還應補充微量元素，如含硒、鉻、鍺等的食品。應限制食鹽的攝入量，戒酒戒煙。㈢、運動治療糖尿病患者進行運動可以促進糖的利用，減輕胰島負擔，改善新陳代謝和血脂代謝紊亂，增強呼吸、心血管功能。適合運動療法的糖尿病患者有：肥胖的II型糖尿病患者、輕度和中度的II型糖尿病患者、穩(wěn)定期I型糖尿病患者。應經(jīng)醫(yī)生鑒定能否進行運動鍛煉并一起制定合理的鍛煉方案。血糖控制很差，較重的糖尿病大血管、眼底、腎臟并發(fā)癥，或各種感染應激情況下不宜進行體育鍛煉。通常采用有較多肌群參加的有氧運動（耐力運動），步行、慢跑、騎自行車、爬山、劃船等，其中步行是簡便易行且有效的方法。散步運動強度小，對體質(zhì)較差的老年糖尿病患者尤其適合。醫(yī)療步行是一種對步行距離、速度和坡度有一定要求的步行。例如，每次來回各步行400?800米，每3?5分鐘走200米，中間休息3分鐘；或來回各步行1000米，用18分鐘走完1000米，中間休息3?5分鐘；或來回各步行1000米，其中要走一段斜坡，用25分鐘走完1000米，中間休息8?10分鐘。運動安排在餐后30分鐘至1小時為宜。使用胰島素治療的患者，為防止引起低血糖反應，應避免在注射后2小時前后運動。每周至少鍛煉5?6次，每次約半小時，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡，鍛煉后應有舒暢的感覺。應避免過分激烈的運動，因其可能造成心、腦血管意外，還可能刺激交感神經(jīng)，引起腎上腺素反應而使血糖升高。㈣、藥物治療I、口服藥物1、磺脲類：磺脲類藥物與B細胞表面特異受體相互作用促進已合成的胰島素釋放，但不刺激B細胞合成胰島素；并能強化胰島素與其受體結合促進糖的利用，從而改善外周組織對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镏饕m用于單用飲食治療和適當運動鍛煉仍不能良好控制血糖的II型糖尿病患者；I型患者以及合并嚴重感染、進行大手術、妊娠，或伴有肝腎功能不全的患者均不適用?；请孱愃幬镉卸喾N。第一代有甲苯磺丁脲（Tolbutamide，D860），而氯磺丙脲因其易致低血糖和對肝臟的毒副反應，現(xiàn)已不用；第二代有格列本脲（Glibenclamide，優(yōu)降糖）、格列齊特（Gliclazide，達美康）、格列吡嗪（Glipizide，美吡噠）、格列波脲（Glibornuride，克糖利）和格列喹酮（Gliquidone，糖適平）等；第三代的格列美脲（Glimepiride）也已用于臨床。上述磺脲類藥物各有特點：優(yōu)降糖的作用最強，且半衰期期長，對三70歲的老年糖尿病患者應慎用，以免發(fā)生嚴重低血糖。達美康因同時能抑制血小板聚集，對防止微血管并發(fā)癥有一定作用。美吡達的作用強度僅次于優(yōu)降糖，但半衰期較短，系一種較強效且安全的降糖藥。糖適平95%經(jīng)膽道排泄，故輕度腎功能不全的糖尿病患者可以選用糖適平。格列美脲對繼發(fā)性磺脲類藥物失效的II型糖尿病患者仍然有效。這些藥物的每日最大用量為：優(yōu)降糖15mg,達美康240mg,美吡噠30mg,糖適平180mg。一般不同時聯(lián)合應用兩種磺脲類藥物。應用磺脲類藥物時，應注意其毒副反應，尤其是低血糖反應。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易致低血糖，特別是老年患者。應用磺脲類藥物應從小劑量開始，同時密切監(jiān)測血糖。在高血糖糾正后，胰島B細胞可能恢復對葡萄糖刺激的反應性，應及時調(diào)整磺脲類藥物的劑量，以盡量避免低血糖發(fā)生。其他副反應包括消化不良、惡心、肝功能損害、膽汁淤積、白細胞減少甚至粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、血小板減少等，以及皮膚瘙癢和皮疹等過敏反應。2、雙胍類藥物：此類藥物主要有苯乙雙胍(Phenformin)及二甲雙胍(Mefformin)。苯乙雙胍常有導致乳酸酸中毒的危險，毒副作用明顯，已被淘汰和停止使用。二甲雙胍因其水溶性增加，不易在體內(nèi)蓄積，致乳酸酸中毒的發(fā)生率及危險性大為減低，但在肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭、飲酒等誘因下仍有可能發(fā)生。二甲雙胍適用于輕中度，特別是肥胖型II型糖尿病患者，經(jīng)飲食和運動治療效果不滿意者；需減肥的患者可列為首選；用磺脲類藥物效果不理想者可聯(lián)用本藥；此外，對IGT亦有干預作用，可阻止或延緩進入糖尿病階段，這是由于其可增加胰島素敏感性。雙胍類藥物作用可能與以下機制有關:⑴改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性如增強胰島素與受體的親和力，增強胰島素受體酪氨酸激酶活性；⑵減少腸道葡萄糖吸收；⑶抑制肝臟糖原異生；⑷增加外周組織無氧酵解。雙胍類藥物對正常人沒有降糖作用，單獨應用不會引起低血糖，但有減輕體重的作用。二甲雙胍的主要副作用為腹部不適、腹脹、腹瀉、金屬味及厭食，餐后或餐中服藥可以減輕消化道副反應。I型患者、應激狀態(tài)、妊娠、慢性胃腸病、肝腎功能不全、心衰、嚴重貧血、缺氧狀態(tài)時禁用雙胍類藥物。二甲雙胍常用品名有：鹽酸二甲雙胍、美迪康和格華止。3、a-葡萄糖苷酶抑制劑：a-葡萄糖苷酶抑制劑可競爭性抑制腸系膜刷狀緣a-葡萄糖苷酶，延遲淀粉和低聚糖裂解為單糖，明顯延緩糖類在消化道的吸收，降低餐后血糖升高幅度。該藥在降低餐后血糖的同時能緩解高胰島素血癥。服藥需和第一口淀粉類食物同服。目前臨床應用較多的該類藥物有阿卡波糖(Acarbose，拜唐蘋)和倍欣(Basen)。本藥適用于輕中度II型糖尿病，可單獨使用；在較重者可與其他口服藥或胰島素合用；在IGT時，可用于干預治療。本類藥主要副反應是腹脹、腸脹氣、輕瀉；小劑量開始用藥可減輕，用藥中可能適應。但原有胃腸道疾病和合并妊娠者不宜應用。4、噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類藥物是一種新型的降低胰島素抵抗的藥物，能改善B細胞功能，并可能對代謝綜合征有全面的改善作用。美國FDA已于1989年和1999年分別批準羅格列酮（Rosiglitazone,文迪雅）和吡格列酮（Pioglitazone,艾?。┯糜谂R床；曲格列酮（Troglitazone）由于其嚴重的肝臟毒性已被禁用。該類藥物主要副作用是肝功能損害、水腫和血容量增加，但一般較小。應定期檢查肝功能。有肝病和心功能不全者不宜應用。5、其它：瑞格列奈（Repaglinide，諾和龍）：該藥是一種新型的促胰島素分泌劑，其特點是起效快,促進胰島素分泌作用迅速,為餐時血糖調(diào)節(jié)劑,單用很少引起低血糖,肝腎功能損傷小。適用于飲食和運動治療控制血糖不理想的輕、中度II型糖尿病患者，可與雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類合用。I型患者、伴嚴重應激、妊娠、嚴重肝功能不全者禁忌。2、胰島素注射胰島素治療不僅能補充體內(nèi)胰島素分泌的不足,調(diào)節(jié)糖代謝,促進葡萄糖的攝取,促進葡萄糖在細胞內(nèi)的氧化分解或合成糖原,還能調(diào)節(jié)血脂,減少酮體生成。胰島素還能促進蛋白質(zhì)合成與生長,抑制蛋白質(zhì)分解,增強機體的抗病能力,促進組織再生與創(chuàng)傷愈合。⑴適應證：①I型糖尿病患者，一經(jīng)診斷須終生依賴胰島素替代治療；②糖尿病患者妊娠或妊娠糖尿??；③II型糖尿病患者，經(jīng)飲食控制、體育鍛煉和口服藥物治療，血糖仍然控制不良者；④出現(xiàn)嚴重急性并發(fā)癥時，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等、乳酸酸中毒；⑤合并嚴重感染、消耗性疾病、嚴重急性疾病如心肌梗死等；⑥行中、大型手術前后；⑦出現(xiàn)嚴重的慢性并發(fā)癥時，如嚴重腎病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜出血等；⑧繼發(fā)性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病,以及營養(yǎng)不良相關糖尿病。⑵胰島素制劑和分類：過去注射用胰島素來自牛和豬胰島素，現(xiàn)臨床常用的是由遺傳工程技術生產(chǎn)的基因重組人胰島素。胰島素根據(jù)作用時間分類：短效胰島素（RI）：即最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20?30分鐘，作用高峰為2?4小時，持續(xù)時間5?8小時。進口的重組人胰島素制劑有諾和靈R和優(yōu)泌林R。中效胰島素（NPH）：起效時間為2?4小時，作用高峰6?12小時，持續(xù)時間約18?24小時。諾和靈N和優(yōu)泌林N屬此類。長效胰島素（PZI）：起效時間3?4小時，作用高峰14?20小時，持續(xù)時間約24?36小時。預混胰島素：為了適應方便治療的需要,進口人胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時間介于兩者之間的預混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、混合優(yōu)泌林70/30。30R是指將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。采用胰島素治療時，如果早晨空腹血糖較高，可能的原因有：①夜間胰島素作用不足；②"黎明現(xiàn)象"，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為早晨皮質(zhì)醇等對抗激素分泌增多所致;③Somogyi現(xiàn)象，即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應性高血糖。監(jiān)測夜間和凌晨血糖有助于判斷高血糖原因，相應調(diào)整治療方案（表2-6-2）。表2-6-2糖尿病的控制標準靜脈血漿葡萄糖（l理想控制較好控制控制差空腹?餐后?糖化血紅蛋白?⑶急性應激和手術前后的糖尿病胰島素治療：糖尿病人在急性應激時，如重癥感染、急性心急梗死、腦血管意外等，容易促使代謝紊亂迅速嚴重惡化，因此，不論哪種糖尿病，不論原來采用什么治療方案，均需使用胰島素治療控制血糖，以度過急性期。對老年、合并急性心肌梗死或腦血管意外的病人，還尤其應注意避免發(fā)生低血糖。血糖水平以維持在6.7?11.1mmol/L為宜。糖尿病人如需施行擇期大手術，特別是需要全身麻醉、禁食的病人，術前應有充分準備。至少手術前3日開始使用或改用胰島素治療。手術日和術后早期，需選用短效胰島素，常需靜滴葡萄糖，一般以每4g葡萄糖加1單位胰島素的比例加入胰島素，并密切監(jiān)測血糖，使血糖維持在11.1mmol/L左右。術前、術中、術后注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并防止低血糖的發(fā)生。手術后應爭取早進飲食，逐漸過渡到平時糖尿病治療方案。如需急診大手術，應衡量利弊，全面評估血糖、水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況，予靜脈用藥盡可能改善代謝紊亂。使用胰島素時，必須注意低血糖的發(fā)生。十、糖尿病和妊娠糖尿病和妊娠相互影響。糖尿病者妊娠后期，往往病情加重，容易發(fā)生酮癥酸中毒，自妊娠第二、三個月起胰島素用量漸增加。糖尿病使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)率升高，妊娠高血壓綜合征、羊水過多、產(chǎn)科感染率發(fā)生率升高，畸胎兒、巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)等發(fā)生率增高，新生兒易發(fā)生低血糖。孕婦的飲食控制不宜過嚴，允許體重正常增長，熱量按每日125.5?146.4KJ/kg(30?35kcal/kg)30?35千卡/kg/d給予，全面補充營養(yǎng)和微量元素，并建議少量多餐及睡前加餐。妊娠期間禁止使用一切口服降糖藥，一律采用胰島素治療。整個妊娠過程，特別是28周前后，應密切監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)胰島素用量。36周前早產(chǎn)嬰兒死亡率較高，38周后胎兒宮內(nèi)死亡率增高，故在妊娠32?36周時宜住院待產(chǎn)。住院期間密切監(jiān)護產(chǎn)科情況，必要時行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。產(chǎn)后注意對新生兒低血糖癥的預防和處理。十一、糖尿病急性并發(fā)癥㈠、糖尿病酮癥酸中毒1、定義糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥。當糖尿病代謝紊亂進一步加重，人體內(nèi)脂肪分解加速產(chǎn)生脂肪酸，大量脂肪酸經(jīng)肝臟B氧化產(chǎn)生酮體，酮體是B-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱。大量酮體消耗體內(nèi)儲備堿，發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。2、常見誘因⑴、感染是最常見的誘因，包括全身感染如敗血癥、呼吸道、泌尿道、消化道的感染。⑵、胰島素治療中斷或隨意減量。⑶、飲食失控，過多進食高糖、高脂肪食物或嚴重嘔吐、腹瀉等。⑷、精神因素：如精神創(chuàng)傷、過度激動或勞累等。⑸、應激：外傷、骨折、手術、麻醉、妊娠、心肌梗死、腦血管意外、甲狀腺功能亢進等。應用腎上腺皮質(zhì)激素治療，也可引起糖尿病酸中毒。3、臨床表現(xiàn)早期如極度口渴、多飲、多尿、全身無力。病情迅速惡化可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。腹痛較重，常被誤診為急腹癥。常伴頭痛、嗜睡，煩躁，呼吸深而大，呼氣時可有爛蘋果味。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)脫水癥狀，由于多尿和嘔吐、腹瀉引起。病人皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，淡漠，進入昏迷；有脈弱、血壓降低、四肢發(fā)冷等休克表現(xiàn)。4、實驗室檢查血糖顯著升高，多在16.8?33.6mmol/L(300?600mg/dl),少數(shù)可達1000mg/dL；血酮體增高，尿糖和尿酮體陽性。血氣分析顯示代謝性酸中毒。血鉀正常或偏低，脫水時可偏高，治療補液后可出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉、血氯可降低，白細胞數(shù)即使不合并感染也可升高，中性粒細胞比例升高。5、治療糖尿病酮癥酸中毒須立即進行搶救。⑴、補液：補液是搶救酮癥酸中毒的首要、極其關鍵的措施。補液總量，一般按病人體重的10%補給，第一日補液量約為3000?6000ml。先使用生理鹽水；血糖降至14mmol/L(250mg/dl)左右時改為加入胰島素的5%葡萄糖溶液或糖鹽水。補液的速度應視末梢循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定，一般頭2?6小時輸入1000?2000ml。對于老年有冠心病或糖尿病性心臟病等有心血管病變者補液不宜太多、太快，以免引起肺水腫，可根據(jù)中心靜脈壓的變化而估計補液的量及速度。⑵、小劑量胰島素的使用：凡病人診斷確定，即給短效胰島素0.1單位/kg每小時持續(xù)靜脈微泵推注或滴注，如生理鹽水50ml+胰島素50單位微泵推注，每小時3?5ml不等。每1?2小時測血糖一次，根據(jù)血糖變化情況隨時調(diào)整胰島素劑量，使血糖下降速度約為3.92?6.2mmol/L(70?110mg/dl)。當血糖降至14mmol/L(250mg/dl)時，改輸5%葡萄糖液或5%葡萄糖鹽水，加入短效胰島素，葡萄糖與胰島素之比為3?4g：1單位，直到血糖降至11.1mmol/L(200mg/dl)左右，酮體陰性，再過渡到平時治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時，應皮下注射一次胰島素(一般8單位)以防血糖回跳。⑶、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：多數(shù)病人經(jīng)補液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不需補充碳酸氫鈉。補充碳酸氫鈉的指征為：血pH<7.0或碳酸氫根<5mmol/L,血K+>6.5mmol/L的嚴重的高血鉀癥以及對輸液無反應的低血壓。一般給5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，并復查血氣，若血pH>7.1或碳酸氫根大于10mmol/L時要停止補堿。否則有誘發(fā)或加重腦水腫的危險。酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同程度的缺鉀，但失水量大于失鉀量，治療前血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度，故應密切監(jiān)測血鉀水平和尿量，并最好用心電監(jiān)護。治療前血鉀水平已低于正常即應開始補鉀。如治療前血鉀水平正常，每小時尿量在40ml以上，可開始補鉀。如治療前血鉀高于正常，暫時不補鉀。根據(jù)監(jiān)測血鉀結果及時調(diào)整補鉀方案。⑷、去除誘因和防治并發(fā)癥。㈡、高滲性非酮癥糖尿病昏迷1、定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡稱為高滲性昏迷)是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，因高血糖繼發(fā)高血鈉，引起血漿高滲透壓、嚴重脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征，血糖極高而沒有明顯的酮癥酸中毒。本病大多發(fā)生于老年患者，好發(fā)年齡為50?70歲，約2/3的病人發(fā)病前不知有糖尿病史，或僅有輕微癥狀。2、常見誘因感染、高熱、嚴重燒傷、手術、外傷、腦血管意外等。導致血容量減少的疾病或用藥，如腹瀉、嘔吐、利尿劑、甘露醇。③應用引起血糖升高的藥物，如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、普萘洛爾、攝入糖類過多、大量輸注葡萄糖等。3、臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為口渴、多尿和倦怠無力、反應遲鈍、表情淡漠，如得不到及時治療，會出現(xiàn)嚴重脫水表現(xiàn)，皮膚干燥、唇膚干裂、血壓下降、心跳加速、休克。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有不同程度意識障礙甚至昏迷，可有一過性偏癱，癇樣發(fā)作。4、實驗室檢查①血糖多在33.6?67.2mmol/L(600?1200mg/dl)。②血鈉＞145mmol/L。血漿滲透壓升高。可用公式：血漿滲透壓=2[血鉀濃度(mmol/L)+血鈉濃度(mmol/L)]+血糖(mg/dl)/18簡單估算血漿滲透壓值。尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。5、治療⑴、補液：因病人嚴重脫水，失水量達體重的10%?15%以上，補液量為實際體重的10%?12%估計，量為6000?8000ml/d,低滲溶液雖能迅速降低血漿滲透壓，但血漿滲透壓下降過快可能誘發(fā)腦水腫，并有可能出現(xiàn)溶血反應，故主張先輸?shù)葷B氯化鈉溶液，即生理鹽水1000?2000ml,以后可根據(jù)血鈉和血漿滲透壓測定結果再作決定。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后，血漿滲透壓＞350mOsm/kg.H20,血鈉＞155mmol/L,可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸注速度，輸入量不宜過多過快，間斷使用，總量不超過1000ml。當血漿滲透壓降至350mOsm/kg.H20時，再改輸?shù)葷B溶液。本病多發(fā)生于老年人，發(fā)病前往往有多臟器功能不全。大量快速靜脈補液有引起心衰的危險,生理鹽水補充過度又將加重高滲,引起高氯性酸中毒,大量補充低滲液,會引起腦水腫和溶血。因此,可通過胃管注入溫白開水補液，每小時250?500ml,4小時后酌情延長注入時間或減量，胃管補液量可占全日補液量1/3?2/5。⑵、胰島素治療：用法同糖尿病酮癥酸中毒，即小劑量胰島素療法，所需胰島素比糖尿病酮癥酸中毒小。高血糖是維護病人血量的重要因素,如血糖迅速降低而液體補充不足,將導致血容量和血壓進一步下降。降糖速度太快又可使血管內(nèi)滲透壓下降過快,形成腦水腫。當血糖降至21.8mmol/L(300mg/dl),改輸5%葡萄糖液，按3?4g葡萄糖加入1單位胰島素靜滴。⑶、補鉀：與糖尿病酮癥酸中毒相同。

⑷、去除誘因和防治并發(fā)癥：有感冒、休克、腦水腫、心衰、腎功能不全者，對癥治療。㈢、糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別糖尿病并發(fā)昏迷常見的原因有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷和乳酸性酸中毒。鑒別如表2-6。-3表2-6糖-尿3病并發(fā)昏迷的鑒別酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸酸中毒病史多發(fā)生于青少年，較多有糖尿病史，常有感染、胰島素治療中斷等誘因有糖尿病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史多發(fā)生于老年，常無糖尿病史，常有感染、嘔吐、腹瀉等誘因常有肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭、飲酒、服雙胍類藥物病史起病和癥狀慢（?天），有厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等急（數(shù)分鐘或小時），有饑餓感、多汗、心悸、手抖，可有意識狀態(tài)改變慢（數(shù)日），有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等較急，有厭食、惡心、昏睡等皮膚失水、干燥潮濕多汗失水失水呼吸深、快正常加快深、快脈搏細速速而飽滿細速細速血壓下降正?；蛏愿呦陆迪陆的蛱顷栃躁幮曰蜿栃躁幮曰蚰蛲幮躁幮曰蜿幮曰蜓秋@著增高顯著降低，常顯著增高正?；蛟龈哐@著增高正常正?；蛏愿哒；蛏愿哐c降低或正常正常正常或顯著升高降低或正常降低正常正?；蚪档徒档腿樗嵘陨哒Ｕｏ@著升高血漿滲透壓正?；蛏陨哒ｏ@著升高正常第二節(jié)高脂血癥血脂是血清中所有脂質(zhì)的總稱。血脂包括脂肪酸、膽固醇（C）、甘油三酯（TG）和磷脂，通常情況下，主要指血漿總膽固醇（TC）和TG。脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中以與蛋白質(zhì)結合（脂蛋白）的形式存在，因此高脂血癥實際上指的是高脂蛋白血癥。血脂異常是指血脂含量、血脂組分的比例和質(zhì)的異常，在臨床上，主要包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）血癥3種。一、病因㈠、高膽固醇血癥的病因基礎血漿低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平高。這種較高的基礎LDL-C是人類臨界高膽固醇血癥的主要原因之一。其可能的原因有：1、LDL清除率低下：LDL體內(nèi)更新代謝研究揭示，某些原發(fā)性輕度高膽固醇血癥的病人，與臨界性高膽固醇血癥相比較，有LDL清除異常性低下。其可能的原因有兩種：⑴、LDL受體活性受抑制，即較臨界性高膽固醇血癥患者更低下.⑵、另一部分病人，則可能有LDL顆粒與其受體結合能力差。2、LDL輸出增加：高膽固醇血癥的另一個原因是LDL產(chǎn)生過多，即VLDL轉(zhuǎn)變成LDL增加。有3種可能的機制與其有關：⑴、LDL受體活性下降：當LDL受體活性下降時，VLDL顆粒經(jīng)LDL受體分解代謝減少，因而過多的VLDL轉(zhuǎn)化為LDL;⑵）、肝臟產(chǎn)生過多含ApoB脂蛋白；⑶、VLDL顆粒自身的缺陷：這可使VLDL顆粒（或其殘核）經(jīng)肝臟直接清除減少。在這種情況下，LDL受體清除LDL是增高的。這是由于LDL受體因VLDL負荷減少所致，LDL分解代謝率相對較高。雖然如此，由于VLDL顆粒的缺陷，仍能引起LDL濃度增加。因為在正常情況下，VLDL顆粒與LDL顆粒比較，VLDL與受體的親和力大于LDL。所以，經(jīng)受體途徑分解代謝LDL顆粒的速度相對較VLDL緩慢。3、LDL富含膽固醇酯：這種情況則會伴有LDL膽固醇與ApoB比例增加。LDL輸出增加，LDL分解代謝減低，LDL產(chǎn)生增加，LDL-ApoB代謝缺陷，LDL顆粒富含膽固醇酯。當然也與飲食因素即高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重，年齡效應和女性的更年期影響有關。㈡、高甘油三酯血癥的病因血漿中乳糜微粒（CM）的甘油三酯含量達90%?95%，極低密度脂蛋白（VLDL）中甘油三酯含量也達60%?65%，因而這兩類脂蛋白統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白。也就是說，血漿甘油三酯濃度升高實際上是反映了CM或/和VLDL濃度升高。凡引起血漿中CM和/或VLDL升高的原因均可導致高甘油三酯血癥。1、繼發(fā)性高甘油三酯血癥:許多代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等都可引起高甘油三酯血癥，這種情況一般稱為繼發(fā)性高甘油三酯血癥。2、營養(yǎng)因素:許多營養(yǎng)因素均可引起血漿甘油三酯水平升高。大量攝入單糖亦可引起血漿甘油三酯水平升高。3、生活方式:習慣于靜坐的人血漿甘油三酯濃度比堅持體育鍛煉者要高。吸煙也可增加血漿甘油三酯水平。流行病學研究證實，與正常人平均值相比較，吸煙可使血漿甘油三酯水平升高9.1%。4、基因異常:可引起嚴重的高甘油三酯血癥。二、分型㈠、高脂血癥分為繼發(fā)性高脂血癥和原發(fā)性高血癥。所謂繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。止匕外，某些藥物如利尿劑、B-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。㈡、高脂蛋白血癥的表型分型法。1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血癥的分型法。他們基于各種血漿脂蛋白升高的程度不同而進行分型，將高脂蛋白血癥分為5型（I、II、III、IV和V型）。這種高脂蛋白癥分型法不但促進了人們對高脂血癥的了解，并且有利于臨床上對高脂血癥的診斷和治療，所以逐漸被廣泛采用。1970年世界衛(wèi)生組織（WHO）對Fredrickson等提出的高脂蛋白血癥分型法進行了部分修改，將其中的II型分為兩型即IIa型和IIb型。這6型是指高脂蛋白血癥患者的血漿外觀。下面對各型高脂蛋白血癥的臨床特點作簡要介紹：1、I型高脂蛋白血癥：主要是血漿中乳糜微粒濃度增加所致。血漿外觀呈"奶油樣”頂層，下層澄清（將血漿置于4℃冰箱中過夜）。測定血脂主要是甘油三酯水平升高，而膽固醇水平則可正常或輕度增加。匕型在臨床上較為罕見。2、IIa型高脂蛋白血癥：血漿中LDL水平單純性增加。血漿外觀澄清或輕混。測定血脂只有單純性膽固醇水平升高，而甘油三酯水平則正常。匕型臨床上常見。3、IIb型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL和LDL水平均有增加。血漿外觀澄清或輕混。測定血脂則膽固醇和甘油三酯水平均有增加。匕型臨床上相當常見。4、III型高脂蛋白血癥：又稱為異常B-脂蛋白血癥，主要是由于血漿中乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒水平增加。其血漿外觀混濁，?？梢娨荒：?奶油樣"頂層。血漿中膽固醇和甘油三酯濃度均明顯升高，且兩者升高的程度（以mmol/L為單位）大致相當。此型高脂蛋白血癥在臨床上很少見。5、IV型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL水平增加。其血漿外觀可以是澄清也可呈混濁狀，主要視血漿甘油三酯水平升高的程度而定，一般無"奶油樣"頂層。血漿甘油三酯水平明顯升高，而膽固醇水平則可正?；蚱?。6、V型高脂蛋白血癥：血漿中乳糜微粒和VLDL水平均升高。血漿外觀有"奶油樣"頂層，下層混濁。血漿甘油三酯和膽固醇水平均升高，但以甘油三酯升高為主。IIb型高脂蛋白血癥常與IV型高脂蛋白血癥?；煜?，而測定LDL-C濃度對于鑒別兩者很有幫助。當LDL-C>3.65mmol/L（>130mg/dl）時即為IIb型高脂蛋白血癥，否則為IV型高脂蛋白血癥。三、臨床表現(xiàn)高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：⑴脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；⑵脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。由于高脂血癥時黃色瘤的發(fā)生率并不十分高，動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展則需要相當長的時間，所以多數(shù)高脂血癥患者并無任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)。而患者的高脂血癥則常常是在進行血液生化檢驗（測定血膽固醇和甘油三酯）時被發(fā)現(xiàn)的。嚴重的高膽固醇血癥尤其是純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關節(jié)炎，不過這種情況較為罕見，且關節(jié)炎多為自限性。明顯的高甘油三酯血癥還可引起急性胰腺炎，應該引起注意。另外，由于高脂血癥常常合并代謝綜合征，如高血壓、糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等，所以還可以有上述疾病的臨床表現(xiàn)。四、診斷高脂血癥的診斷主要是依靠實驗室檢查，其中最主要是測定血漿（清）總膽固醇（totalcholesterol，10和TG濃度（表2-6-4，2-6-5）。近年來，測定血漿HDL-C水平的重要性已逐漸被認識到。表2-6-4高脂血癥診斷標準（美國、ATPIII、2001年）參數(shù)血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平正常臨界高值?高脂血癥低血癥我國于199年7制定了高脂血癥的診斷標準如表2-6。-5表2-6-高5脂血癥診斷標準（中華心血管病雜志200年1，199年7）參數(shù)血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平合適范圍邊緣升高?-升高低血癥行血脂檢查時，受檢者在抽血前的最后一餐，忌進食高脂肪食物及不飲酒，并應空腹12小時以上。首次檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，應在2?3周內(nèi)復查，若仍然屬異常，則可確立診斷。五、治療降低血脂治療方法包括兩大類：非藥物性降脂治療和藥物性降脂治療。非藥物性降脂治療包括調(diào)整生活方式、飲食控制、血漿凈化、外科手術和基因治療等。其中飲食治療是高脂血癥治療的基礎，而藥物性降脂治療的療效肯定，病人常易于接受，所以臨床上常用，但應該注意藥物的副作用。血漿凈化和外科手術治療則是藥物性降脂治療的補充，應用并不廣泛?；蛑委焹H適用于極少數(shù)嚴重的高脂血癥。㈠、一般治療通過改變生活方式（低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為矯正等），可使血清TC和LDL-C水平分別降低約1/4和1/3。1、飲食治療：飲食療法是各種高血脂癥治療的基礎，尤其是對原發(fā)性高脂血癥患者，更應首選飲食治療。即使是在進行藥物性降脂治療時，飲食療法仍然應同時進行。飲食治療除能使血清膽固醇降低2%?8%,以及使降血脂藥物更易發(fā)揮良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢復胰島功能和減輕肥胖者體重等多方面功效。2、減肥：肥胖（尤其是中心型肥胖）常伴有血脂異常,大部分患者經(jīng)減肥后血脂紊亂可被糾正。3、運動和鍛煉：體育運動不但可以增強心肺功能,改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量,而且還可以減輕體重，降低血漿TG和TC,升高HDL-C水平。通常以運動后的心率水平來衡量運動量,適宜的運動強度一般是運動后的心率控制在個人最大心率的80%左右。運動形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧運動為宜。每次運動前，應先進行5?10分鐘的預備活動，使心率逐漸達到上述水平，然后維持20?30分鐘，運動結束前最好再進行5?10分鐘的放松活動。每周至少活動3?4次。運動時應避免發(fā)生各種意外。4、戒煙：吸煙可升高TC和TG水平，降低HDL-C水平。戒煙可明顯降低冠心病的危險程度。5、輔助性預防藥物：對有血脂異?；蚬谛牟≌?，宜預防性服用阿司匹林和維生素E等，有助于降低血漿TC,增強機體的抗氧化作用，延緩或預防血脂異常的致動脈硬化作用。㈡、藥物治療無冠心病者經(jīng)過3?6個月的生活方式調(diào)整及飲食控制，或有冠心病者再進行1?2個月的非藥物性基礎治療后，其血脂水平仍未達到控制標準時，應選用調(diào)脂藥物。目前在臨床上可供選用的調(diào)脂藥物較多，歸納起來有六大類。1、常用調(diào)脂藥物的制劑、用量、作用機制及不良反應⑴、膽汁酸螯合劑：為一類堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽固醇從腸道吸收，造成肝細胞內(nèi)膽固醇減少，反饋性上調(diào)肝細胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝。本類藥物可使血漿TC水平降低15%?20%,但對甘油三酯無作用，故僅適用于單純高膽固醇血癥者。常用制劑有：考來烯胺，（消膽胺），4?5g,每日3次；考來替泊，（降膽寧），5?10g,每日3次。這類藥物含有異味,常引起消化道不良反應如惡心、厭食、便秘,大劑量時可致脂肪??；此外還影響脂溶性維生素吸收,應注意補充之。亦可影響其他某些藥物的吸收。⑵、煙酸及其衍生物：能抑制脂肪組織中的脂解作用，并減少肝臟中VLDL合成和分泌。每日服用煙酸3?6g,可使血漿TC降低10%?15%,甘油三酯降低26%,HDL-C稍有增高。適用于高膽固醇血癥和/或高甘油三酯血癥。常用制劑有：煙酸，1?2g,每日3次；煙酸肌醇酯，0.2?0.6g,每日3次；阿西莫司（氧甲吡嗪），樂脂平，0.25g,每日2?3次。本藥常見不良反應為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適，多見于服藥開始1?2周內(nèi)，繼續(xù)服藥這些不良反應可逐漸減輕或消失。其他少見的副作用有高尿酸血癥、急性痛風、斑疹、蕁麻疹、黑色棘皮病及輕度糖耐量減低。此外,還可誘發(fā)消化性潰瘍,并對肝功能有損害。煙酸衍生物能減輕其副作用,但降血脂作用也減弱。煙酸肌醇酯僅有輕度降甘油三酯作用。阿西莫司是人工合成的煙酸衍生物，其降TC和甘油三酯（TG）的作用均溫和，但副作用少而輕。⑶、三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：這類藥物通過對膽固醇生物合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶的抑制，減少肝細胞內(nèi)膽固醇合成，反饋上調(diào)肝細胞表面LDL受體，加速血漿LDL清除。這類藥物的降膽固醇作用最強，常規(guī)劑量下可使血漿TC降低20%?40%,同時也能降低甘油三酯20%左右，升高HDL-C10%左右。本類藥物適合于高膽固醇血癥或以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥?，F(xiàn)已在臨床上使用的他汀類有：洛伐他汀，（美降脂），10?40mg,每日晚飯后服；辛伐他汀，（舒降之）5?20mg,每日晚飯后服；普伐他汀，（普拉固），10?40mg,每日晚飯后服；富伐他汀，20?80mg,每日晚飯后服。服藥后約有2%?3%的病人出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、消化不良、腹脹、便秘，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高,少有引起肌病的報道。⑷、苯氧芳酸類或稱貝特類：這類制劑能增強LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低甘油三酯22%?43%,而降低TC僅為6%?15%,并有不同程度升高HDL-C作用。其適應證為高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。常用的制劑有：氯貝特，（安妥明、冠心平），0.25?0.58，每日3次；非諾貝特，（立平脂），0.坨，每日3次；吉非貝齊（諾衡、康利脂），0.6g，每日2次；益多脂，（特調(diào)脂、洛尼特），0.25g，每日2?3次；苯扎貝特，（必降脂），0.28，每日3次；其中苯扎貝特和非諾貝特有緩釋長效制劑。主要的不良反應為消化道癥狀,偶可引起肌病。長期服用本類藥應監(jiān)測肝腎功能,若肝腎功能明顯異常,應及時停藥。⑸、魚油制劑：國內(nèi)臨床上應用的魚油制劑有多烯康、脈絡康及魚烯康制劑，用量為1.88，每日3次。主要含廿碳戊烷酸（EPA）和二十二碳己烷酸（DHA）。其降低血脂的作用機制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關。魚油制劑主要是降低甘油三酯，并有升高HDL-C的作用。主要用于高甘油三酯血癥。常見副作用為魚腥味所致的惡心，一般難以長期堅持服用。⑹、其他：包括彈性酶、普羅布考、泛硫乙胺等。這些藥物的降脂作用機制均不明確。2、臨床應用臨床上目前主要是根據(jù)病人高脂血癥的表型而選擇用藥。為了方便起見,可分3種情況：⑴、單純性高膽固醇血癥：是指血漿膽固醇水平高于正常，而血漿甘油三酯則正常。這種情況，可選用膽酸螯合劑、HMG-CoA還原酶抑制劑、普羅布考、彈性酶和煙酸，其中以HMG-CoA還原酶抑制劑為最佳選擇。⑵、單純性高甘油三酯血癥：輕至中度高甘油三酯血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿甘油三酯水平降至正常，不必進行藥物治療。而對于中度以上的高甘油三酯血癥，則可選用魚油制劑和苯氧芳酸類調(diào)脂藥物。⑶、混合型高脂血癥：是指既有血漿膽固醇水平升高又有血漿甘油三酯水平升高。這種情況還可分為兩種類型：以膽固醇升高為主或是以甘油三酯升高為主。若是以膽固醇升高為主，則首選HMG-CoA還原酶抑制劑；如果是以甘油三酯升高為主，則可先試用苯氧芳酸類。⑷、用藥注意事項：血脂異常的治療一般需要長期堅持，方可獲得明顯的臨床益處。服藥期間應定期隨診，在開始藥物治療后4?6周內(nèi)，應復查血漿膽固醇、甘油三酯和HDL-C,根據(jù)血脂改變調(diào)整用藥；若經(jīng)治療后血脂已降至正常，則繼續(xù)用藥，以后每3?6個月復查血脂，并同時復查肝腎功能和測肌酸激酶。㈢、血漿凈化療法亦稱血漿分離法、血漿清除法或血漿置換。近年來發(fā)展起來的LDL去除法，其優(yōu)點是特異性高，副作用很少，不需補充血漿，所以耗資也少，但需每間隔7?14日進行一次，且需終身治療。㈣、外科治療能有效地治療高脂血癥的外科手術包括部分回腸末端切除術、門腔靜脈分流吻合術和肝臟移植術。1、部分回腸末端切除術：于1963年由美國明尼蘇達大學醫(yī)學院首先報道。該手術操作簡單，將大約2米長的回腸末端切除。其降血漿膽固醇的原理也十分清楚，能起到口服考來烯胺（消膽胺）的類似效果。已證實部分回腸末端切除術治療高脂血癥具有良好的效果。但是，對于純合子家族性高膽固醇血癥（FH）其療效欠佳。對于IIa型高脂蛋白血癥者（均為雜合子FH）,術后可使血漿膽固醇濃度下降50%，伴有皮下和肌腱黃色瘤消退，冠狀動脈造影也證實冠狀動脈粥樣斑塊消退。2、肝臟移植術：應用肝臟移植治療嚴重FH的科學依據(jù)是基于：⑴FH患者體內(nèi)缺乏LDL受體，LDL分解代謝受阻，而合成代謝增加；⑵某些藥物雖能通過增加肝臟LDL受體活性使血漿膽固醇濃度降低，但純合子FH患者體內(nèi)LDL受體完全缺如，藥物治療一般是無效的；也就是說，體內(nèi)存在一定數(shù)量的LDL受體是藥物治療的先決條件；⑶肝臟中LDL受體的數(shù)量為機體全部LDL受體的50%?70%,提示肝臟移植有可能為病人提供一半以上的LDL受體。㈤、基因治療肝臟移植治療純合子家族性高膽固醇血癥（FH）的成功證實一個重要的原理：選擇性使LDL受體在肝臟中表達重現(xiàn)可使FH者伴隨的血脂異常得到改善。同理，用體基因轉(zhuǎn)移的方法，使重建的LDL受體在患者肝細胞上表達，也可達到同樣的效果。第三節(jié)痛風痛風（gout）是一組由于嘌呤代謝紊亂所致的疾病。其臨床特點為高尿酸血癥，及由此而引起的痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節(jié)炎和關節(jié)畸形。常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結石形成。本病根據(jù)血中尿酸增高原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風的病因，除少數(shù)由于先天性酶缺陷引起外，大多數(shù)尚未闡明。繼發(fā)性痛風的病因，可由慢性溶血性貧血、白血病、骨髓瘤、惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、各種腎臟器質(zhì)性疾病及藥物等多種原因引起。原發(fā)性痛風好發(fā)于男性及絕經(jīng)期婦女，男性多于女性，男女之比約為20:1。痛風可以因精神緊張、疲勞、飲食過多、酗酒、局部受傷、外科手術和感染等誘發(fā)。一、危險因素1、肥胖：飲食條件優(yōu)越者易患此病。有人發(fā)現(xiàn)痛風患者的平均體重超過標準體重17.8％，并且人體表面積越大，血清尿酸水平越高。肥胖者減輕體重后，血尿酸水平可以下降。這說明長期攝入過多和體重超重與血尿酸水平的持續(xù)升高有關。2、高脂血癥：大約75%?84%的痛風患者有高甘油三酯血癥，個別有高膽固醇血癥。痛風患者為了減輕病情，應減輕體重，達到生理體重標準，適當控制飲食，降低高脂血癥。3、糖尿?。禾悄虿』颊咧杏?.1%?0.9%伴有痛風，伴高尿酸血癥者卻占2%?50%，有人認為肥胖、糖尿病、痛風是現(xiàn)代社會的三聯(lián)"殺手"。4、高血壓：痛風在高血壓患者中的發(fā)病率為12?20%，大約25?50%的痛風患者伴有高血壓。未經(jīng)治療的高血壓患者中，血尿酸增高者約占58%。5、動脈硬化：肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病本身就與動脈硬化的發(fā)生有密切關系。有資料統(tǒng)計，因動脈硬化而發(fā)生急性腦血管病的患者有42%存在高尿酸血癥。1951年Gertler等敘述了一組年輕人患冠心病者具有顯著高尿酸血癥的統(tǒng)計學意義。6、飲酒：長期大量飲酒對痛風患者不利有三：①可導致血尿酸增高和血乳酸增高。從而可誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。②可刺激嘌呤增加。③飲食時常進食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，經(jīng)消化吸收后血中嘌呤成分也增加，經(jīng)過體內(nèi)代謝，導致血尿酸水平增高可誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。二、發(fā)病機制所謂原發(fā)性高尿酸血癥是指一種不伴有其他獲得性疾病的先天性尿酸代謝障礙所致的血清尿酸水平增高或尿酸鹽沉積和以痛風綜合征為主的臨床表現(xiàn)。它包括兩類原因：1、尿酸生成過多：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核苷轉(zhuǎn)移酶（HG-PRT）部分為完全性缺乏，造成5-磷酸核糖工焦磷酸合成酶（PRPP）蓄積，加速了嘌呤合成，導致尿酸生成過多。另外，由于PRPP合成酶的活性增強，嘌呤合成增多，也導致了尿酸生成過多。上述兩種原因與性連鎖遺傳有關。2、尿酸排泄減少：與常染色體顯性遺傳有關。原發(fā)性高尿酸血癥的遺傳變異極大，考慮可能是多基因性的，很多因素都可影響痛風遺傳的表現(xiàn)形式，如年齡、性別、飲食及胃功等。高尿酸血癥是痛風病發(fā)生的必要條件，但并不是所有高尿酸血癥均會發(fā)展成為痛風。由于長期持續(xù)高尿酸血癥，尿酸在組織或關節(jié)滑液中呈飽和狀態(tài)，而使尿酸鹽結晶析出并沉積在關節(jié)、關節(jié)周圍、皮下及腎臟等部位，引起痛風性關節(jié)炎、痛風結節(jié)、腎臟結石或痛風性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風發(fā)病年齡大部分在40歲以上，多見于中老年，男性占95％，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病，青少年患病人數(shù)不到1％，常有家族遺傳史。痛風臨床表現(xiàn)的過程可分為4個階段：無癥狀期、急性關節(jié)炎期、間歇期和慢性關節(jié)炎期。㈠、無癥狀期；即僅有血尿酸持續(xù)或波動性增高。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些終生不出現(xiàn)癥狀，成為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關節(jié)炎時才成為痛風。血清尿酸濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風和尿路結石的機會愈多。痛風的發(fā)病年齡以40歲左右達到高峰。㈡、急性痛風性關節(jié)炎；是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀。最初多發(fā)生在足的第1跖趾關節(jié)，其次為踝、手、腕、膝、肘關節(jié)，極少發(fā)生于盆骨、脊柱、肩等軀干部各關節(jié)。首次發(fā)作多數(shù)在夜間，開始時常為單個關節(jié)，呈紅、腫、熱、痛與運動障礙，關節(jié)疼痛如同撕筋裂骨，甚至不能忍受被單的重量，若室內(nèi)有人走動，較重的震動也覺得受不了；還可出現(xiàn)高熱、頭痛、心悸、疲乏、厭食等全身癥狀。白細胞計數(shù)增高，血沉加快，每100m1血中尿酸，男性超過6mg，女性絕經(jīng)前5mg以上，絕經(jīng)后大于6mg。急性發(fā)作一般持續(xù)3?10天，也有數(shù)周后才緩解的。痛風發(fā)作的幾小時前或一天前，要發(fā)作的部位就有不舒服的感覺，或是鈍痛、沉痛感，或發(fā)燙的感覺，這些都稱為"痛風發(fā)作的前兆"。一旦對這些前兆放任不管，就會急速的出現(xiàn)典型的痛風發(fā)作現(xiàn)象。痛風發(fā)作的前兆為輕微的食欲不振、惡心、局部僵硬等。此外，有時并非發(fā)生在腳拇趾，而是在大的關節(jié)處，例如膝等部位。年輕人有時還會伴隨發(fā)熱的現(xiàn)象，不過大多為輕微的發(fā)熱而已。出現(xiàn)發(fā)燒等嚴重的現(xiàn)象時，做血液檢查將會發(fā)現(xiàn)血沉值增高、CRP呈陽性、白細胞增加等異常的現(xiàn)象。㈢、間歇期；少數(shù)患者終身只發(fā)作一次便不再復發(fā)。也有隔了5?10年以后再發(fā)，一般在6個月至2年內(nèi)會第二次發(fā)作。通常病程越長，發(fā)作越多，病情也越重，并出現(xiàn)X線改變。㈣、慢性關節(jié)炎期；在未經(jīng)治療或治療不規(guī)則的患者，尿酸鹽在關節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥發(fā)作較頻，間歇期縮短，進入慢性階段而不能完全消失，引起關節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關節(jié)僵硬畸形、活動受限，在慢性病變基礎上仍可有急性炎癥反復發(fā)作病情加重。痛風結節(jié)（或痛風石）的出現(xiàn)是本期常見的特征性表現(xiàn)。尿酸鹽沉著于軟骨或關節(jié)周圍，以及肌肉和皮下組織等處的硬塊，稱為痛風結節(jié)。容易出現(xiàn)在血液循環(huán)較少的部位，最喜歡出現(xiàn)在耳垂，其次是腳趾的關節(jié)附近，手肘、手指、足踝的附近都會形成。解剖時發(fā)現(xiàn)腎臟等組織也會出現(xiàn)痛風結節(jié)。痛風結節(jié)減少尿酸的溶解度，尿酸鈉成結晶沉著，呈瘤狀，大小從粟粒般大，到如核桃般大都有，通常不會痛。此外，出現(xiàn)在手指時，容易造成關節(jié)的運動限制或變形。結節(jié)的內(nèi)容物為白色的黏液狀，或豆腐渣狀，逐漸增大會使皮膚變薄，最后破裂，露出豆腐渣狀的物質(zhì)。如果對于尿酸值較高的狀態(tài)放任不管，則痛風結節(jié)會逐漸增大。反之，若將尿酸值控制在正常范圍，則尿酸結晶會溶解在血液中，從腎臟排泄出去，結節(jié)就會逐漸縮小。換言之，若形成痛風結節(jié)就可證明尿酸的控制相當不良。不治療且放任不管，則大部分的人（約60%左右）從最早的關節(jié)炎發(fā)作開始5年左右，會出現(xiàn)痛風結節(jié)。㈤、腎臟病變；病程較長的痛風患者約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：1、痛風性腎??；尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉積引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有間歇性蛋白尿和鏡下血尿；隨著病程進展，蛋白尿逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿等。晚期發(fā)展為慢性腎功能不全。部