宮頸癌保留生理生育功能的治療進(jìn)展

宮頸癌保留生理生育功能的治療進(jìn)展第1頁/共44頁宮頸癌保留生理生育功能的治療進(jìn)展第2頁/共44頁婦科惡性腫瘤的發(fā)病趨向年輕化特別是宮頸癌，其次是子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療越來越受到關(guān)注年輕患者在治療的同時，應(yīng)考慮保留功能第3頁/共44頁發(fā)病率逐年上升世界范圍內(nèi)50萬/年新發(fā)病例發(fā)展中國家占80%中國13.15萬/年新發(fā)病例占世界宮頸癌發(fā)病率1/3年輕化從平均60歲發(fā)展為平均50歲最年輕的14--17歲宮頸癌的發(fā)病趨勢第4頁/共44頁宮頸癌發(fā)病的高危因素1.HPV感染（16、18型）2.性因素初次性生活早性伴侶多性混亂性衛(wèi)生不良性病史3.早婚早育，多產(chǎn)多孕4.宮頸糜爛、宮頸不典型增生者5.丈夫精液（精胺、亞精胺）陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸）6.其他

吸煙（主動/被動）

HIV、HSV-2感染免疫功能低下家族患病史第5頁/共44頁個體化人性化提高生存率的前提下保證生活質(zhì)量年輕患者保留生育功能中年患者保內(nèi)分泌陰道功能老年患者治療為主防治并發(fā)證

宮頸癌處理原則設(shè)法第6頁/共44頁宮頸浸潤癌

處理原則根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件綜合考慮，制定治療方案，選用適宜措施，重視個體化及首次治療。主要治療方案為手術(shù)、放療及輔助化療，亦可根據(jù)具體情況配合應(yīng)用無技術(shù)人員和相應(yīng)診治設(shè)備條件的單位應(yīng)及時轉(zhuǎn)診上級或?qū)？漆t(yī)院。第7頁/共44頁宮頸癌保留功能的治療宮頸癌保留生理功能的治療12宮頸癌保留神經(jīng)功能的治療3宮頸癌保留生育功能的手術(shù)第8頁/共44頁宮頸癌保留生理功能的治療宮頸癌化療中對卵巢功能的保護(hù)根治性放療卵巢移位根治性手術(shù)卵巢移位第9頁/共44頁巨塊型宮頸癌(≧4Cm)需要術(shù)前化療腺癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、粘液性腺癌組織學(xué)分化差、脈管浸潤、頸管深肌層、宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移需術(shù)后化療晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌需要化療減輕癥狀，延長生存期宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第10頁/共44頁隨著婦科惡性腫瘤發(fā)病的年輕化趨勢隨著化療后患者的生存率提高,人性化治療理念越來越受到重視如何對患者的卵巢功能進(jìn)行保護(hù),改善患者的生活質(zhì)量,已成為婦科腫瘤臨床關(guān)注的熱點。宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第11頁/共44頁化療藥物對女性患者的卵巢具有細(xì)胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出現(xiàn)更年期綜合征和不孕,嚴(yán)重影響年輕女性患者生活質(zhì)量和自信心。宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第12頁/共44頁卵巢功能損害和早衰（ovarianprematurefailure,POF）是化療的一個重要長期副作用，如何減少化療對卵巢功能的影響尚在研究中。由于原始卵泡的數(shù)目在胚胎時期就已經(jīng)固定而不能再生，化療藥物對于卵巢的損傷是有時是不可逆的。具有明顯性腺毒性的藥物主要是烷化劑類?；熕幬飳β殉矒p傷的主要靶細(xì)胞為顆粒細(xì)胞，進(jìn)一步使卵泡過早排空和導(dǎo)致卵巢早衰。宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第13頁/共44頁動物實驗顯示GnRHa能夠保護(hù)雌鼠的卵巢功能不受化療藥物的損害，當(dāng)雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能夠抑制鼠卵巢細(xì)胞上的促性腺激素釋放激素受體，通過阻斷卵泡的成熟來保護(hù)卵泡不被破壞。

其作用旨在使卵巢處于靜止?fàn)顟B(tài),抑制卵泡聚集,使卵巢避開化療敏感期,以保護(hù)更多的始基卵泡。另外,GnRHa還可使卵巢處于相對靜止?fàn)顟B(tài),減少局部血流,從而減

少局部藥物濃度宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第14頁/共44頁化療前評估；檢測性激素水平，彩超查卵巢大小GnRHa的使用——對于GnRHa+化療的患者，須于化療前14日開始使用GnRHa，每28天應(yīng)用一次，至化療結(jié)束后停止使用。宮頸癌化療對卵巢功能的保護(hù)第15頁/共44頁放療所致卵巢功能損傷是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性損傷適用于年輕晚期宮頸癌患者放療前先將卵巢移位在兩側(cè)結(jié)腸旁溝，使卵巢避免放療損傷手術(shù)方法采用腹腔鏡下卵巢移位根治性放療卵巢移位第16頁/共44頁適用于要求保留卵巢的宮頸癌患者，防止術(shù)后合并預(yù)后不良的高危因素術(shù)中將卵巢移位在兩側(cè)結(jié)腸旁溝，目的是避免術(shù)后放療損傷卵巢功能根治性手術(shù)卵巢移位第17頁/共44頁宮頸癌根治術(shù)保留神經(jīng)功能第18頁/共44頁第19頁/共44頁第20頁/共44頁第21頁/共44頁第22頁/共44頁第23頁/共44頁

宮頸癌保留生育功能第24頁/共44頁保留生育功能的治療是一種新的理念治療方法、技術(shù)、適應(yīng)方面存有爭論預(yù)后、生育情況處在臨床研究階段保留生育功能的利弊有待循征醫(yī)學(xué)證實需要患者、家屬、醫(yī)生三者共同理解和配合

宮頸癌保留生育功能

第25頁/共44頁宮頸癌保留生育功能的治療包括：宮頸錐切：適用于原位癌、Ia1期根治性全子宮切除術(shù)后行IVF根治性宮頸切除術(shù)，適用于Ia2-Ib1期

宮頸癌保留生育功能第26頁/共44頁宮頸錐切宮頸錐切手術(shù)有180年的歷史目前在診斷和治療上應(yīng)用越來越廣泛方法：冷刀錐切、Leep錐切、電刀錐切

宮頸癌保留生育功能

第27頁/共44頁錐切注意事項：★切除寬度病灶外0.5cm，錐高2～2.5cm★切除鱗柱交界（因年齡而宜）★錐體大小依病灶范圍而定★注意手術(shù)后出血、術(shù)后感染子宮穿孔，宮頸狹窄2～2.5cm

宮頸癌保留生育功能

第28頁/共44頁

子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）※

1994年法國Dragent介紹對早期癌Ia，Ib1行子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）加淋巴清掃手術(shù)?！糠株幍?，子宮內(nèi)口以下的子宮頸?！卷g帶，主韌帶和陰道各2cm※切除宮頸后，將內(nèi)口以上子宮體與陰道殘端吻合縫合※保留子宮及輸卵管，卵巢?！中g(shù)后12個月內(nèi)妊娠分娩率37%。第29頁/共44頁LVRT手術(shù)指征：

1、渴望生育的年輕患者

2、FIG0分期Ia2、Ib1期

3、宮頸病灶≤2cm4、鱗癌或腺癌

5、患者無不育因素

6、陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)上方有腫瘤浸潤

7、未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）第30頁/共44頁

術(shù)前評估：

1、臨床分期確切病理診斷準(zhǔn)確

2、術(shù)前診斷性刮宮或頸管搔刮如腺癌要排除內(nèi)膜癌

3、CT、MRI測量宮頸病灶大小評估是否有肌層浸潤及宮頸內(nèi)的關(guān)系有報道準(zhǔn)確率96%4、腎、輸尿、B超或靜脈腎管造影

子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）第31頁/共44頁根治性宮頸切除手術(shù)有兩種方法1、陰式宮頸廣泛切除加腹腔鏡下盆腔淋巴清掃2、經(jīng)腹宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃

子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）第32頁/共44頁

手術(shù)步驟：先行腹腔鏡下盆腔淋巴清掃腔鏡下探查腹盆腔在盆腔側(cè)壁剪開后腹膜暴露髂血管區(qū)依次清掃髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴及脂肪組織陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃第33頁/共44頁切除所有淋巴結(jié)送冰凍切片病檢證實盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移后行陰式宮頸廣泛切除術(shù)陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃第34頁/共44頁經(jīng)腹的宮頸廣泛切除術(shù)第35頁/共44頁經(jīng)腹特點：全部手術(shù)步驟都經(jīng)腹完成保留子宮動脈上行支應(yīng)用硅膠管支架預(yù)防宮頸外口粘連應(yīng)用補(bǔ)片預(yù)防宮頸內(nèi)口松弛應(yīng)用補(bǔ)片維持子宮的正常位置第36頁/共44頁值得探討的幾個問題

子宮體血的保留宮頸成型的方法宮頸外口粘連的預(yù)防宮頸內(nèi)松弛的預(yù)防子宮正常位置的維持第37頁/共44頁Shepherd報道LVRT有效情況

30例早期宮頸癌，對18例（60%）所切除的宮頸上沒有殘留病灶患者，術(shù)后平均隨訪23個月無1例復(fù)發(fā)，13例要求妊娠

8例（61%）獲得妊娠，共14次，9例活娩其中7例早產(chǎn)（25～36周）

1例35周出現(xiàn)胎盤早剝,1例18周晚期流產(chǎn)ShepherdJBrJobstetGynaecol1998,105:912-916有效情況陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃第38頁/共44頁Covens報道LVRT32例Ia～I(xiàn)b期≤2cm病灶宮頸癌

13例平均13月內(nèi)懷孕一年內(nèi)的妊娠率37%2年的復(fù)發(fā)率5%

CovensACancer,1999,86:2273-2279有效情況第39頁/共44頁

上海腫瘤醫(yī)院報道2004.04-2011、09期間62例宮頸癌IA1-IB1經(jīng)腹行宮頸廣泛切除術(shù)保留生育的情況

IB1=36.(5例局部腫塊〉2cm)IA2=7IA1=16（其中淋巴血管侵犯1例既往錐切切緣陽性者15例）

中位年齡：29.5歲(11–41歲)8例(12.9%)腺癌

50例(80.65%)鱗癌1例(1.61%)腺鱗癌

3例(4.84%)葡萄狀肉瘤

術(shù)后10患者愿意受孕，2例已經(jīng)成功懷孕（其中1例已分娩，1例懷孕中）中位隨訪時間：22.8月

影響受孕主要因素宮頸狹窄術(shù)后性生活和婦科疾病社會和家庭因素第40頁/共44頁

湖南省腫瘤醫(yī)院

2004年5月～2011年5月30例隨訪至今4例懷孕，行人工流產(chǎn)

2例，剖宮產(chǎn)1例，孕10周一例，復(fù)發(fā)死亡2例21歲Ib2期患者治療后7個月復(fù)發(fā)有效情況第41頁/共44頁小結(jié)宮頸原位癌、Ia