皮瓣手術(shù)知情同意書

***醫(yī)院骨科之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日皮瓣手術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).某某部位因某某損傷呈現(xiàn)年夜面積皮膚缺損,如不進(jìn)行某某皮瓣手術(shù),長(zhǎng)期年夜創(chuàng)面滲液,將招致低卵白血癥或創(chuàng)面感染,進(jìn)而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各種關(guān)發(fā)癥.某某皮瓣手術(shù)治療的目的是盡最年夜可能地消除創(chuàng)面,減少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的發(fā)生.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不罕見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的治療方式根據(jù)分歧病人的情況有所分歧,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2.我理解任何所用藥物都可能發(fā)生副作用,包括輕度的

時(shí)間：二O二一年七月二十九日惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命.根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式.術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配,引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷招致年夜出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命.圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外呈現(xiàn)：腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡；心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡；肺栓塞,呼吸功能障礙,呼吸衰竭甚至死亡.傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩.術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥呈現(xiàn).輸液及輸血反應(yīng),嚴(yán)重者可危及生命.術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng),皮瓣可能帶有皮神經(jīng),招致術(shù)后局部麻木、疼痛、出血、乏力、腫脹等功能障礙可能,并長(zhǎng)期存在.術(shù)中視病情需要,可能需要作帶有知名血管為蒂皮瓣,術(shù)中行側(cè)枝循環(huán)檢查,若供區(qū)肢體循環(huán)欠安可能終止手術(shù)可能.若帶皮瓣有知名血管蒂,術(shù)后供區(qū)肢體可能呈現(xiàn)循環(huán)障礙暗示:如顏色蒼白、怕冷、疼痛等可能,嚴(yán)重呈現(xiàn)供區(qū)缺血肢體壞死可能.10）術(shù)中根據(jù)情況及軟組織損傷情況,改變手術(shù)方式甚至終止手術(shù)的可能.11）術(shù)中若使用止血帶,可能造成不適,甚至呈現(xiàn)血管神經(jīng)損傷招致相應(yīng)的并發(fā)癥.12）術(shù)前已存在感染,術(shù)后切口脂肪液化、血腫形成,切口感染、骨感染可能,招致炎癥仍不能控制,招致切口愈合欠安,仍長(zhǎng)期滲出竇道形成可能,需長(zhǎng)期更換敷料,需要時(shí)屢次手術(shù),若癌變等甚至有截肢的可能.13）術(shù)后由于吸煙、寒冷、體位等各種原因,可能呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣部份或完全壞死,呈現(xiàn)切口開裂,骨質(zhì)外露,需長(zhǎng)期更換敷料,甚至屢次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的可能.14）術(shù)后呈現(xiàn)血栓或脂肪栓塞形成,可能造成肢體感染、壞死,有截肢可能,肺部脂肪栓塞有生命危險(xiǎn)的可能.15）術(shù)中術(shù)后出血,招致失血性休克形成,需要時(shí)輸血可能,嚴(yán)重時(shí)有生命危險(xiǎn)的可能.16）術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象,需手術(shù)探查,皮瓣完全或部份壞死可能,需再次手術(shù)可能；術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣感覺功能恢復(fù)差,局部皮膚營養(yǎng)不良不耐磨,遠(yuǎn)期呈現(xiàn)壓瘡潰瘍感染可能；若皮瓣臃腫,功能恢復(fù)欠安需再次手術(shù)整形可能.17）取皮區(qū)感染、反復(fù)滲出不愈合可能；術(shù)后供區(qū)植皮愈合不良,感染,部份或完全壞死,需再次手術(shù)植皮,術(shù)后疤痕形成,功能及外觀恢復(fù)欠安可能.18）術(shù)后患肢功能恢復(fù)欠安,臨近處關(guān)節(jié)呈現(xiàn)僵硬、疼痛、瘙癢、麻木等不適的可能.19）術(shù)后瘢痕形成,局部攣縮粘連,招致功能障礙的可能.20）術(shù)后遲發(fā)性感染的可能,招致切口愈合不良,需屢次手術(shù)處理可能.21）術(shù)后不適當(dāng)?shù)呐e措或外傷,招致皮瓣撕脫斷裂可能,需再次手術(shù),甚至皮瓣壞死,手術(shù)失敗可能.22）術(shù)后肢體可能固定于非功能位置,呈現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)僵硬,功能恢復(fù)欠安可能.23）術(shù)后局部血腫形成,壓迫蒂部,嚴(yán)重時(shí)皮瓣壞死可能,需要時(shí)需行再次手術(shù)可能.24）術(shù)后年夜腿供皮區(qū)、小腿供皮瓣區(qū)傷口、原傷口不愈合,長(zhǎng)期壞死滲出,甚至癌變壞死,需截肢可能.25）術(shù)中有些資料為自費(fèi)項(xiàng)目,有可能無法報(bào)賬.26）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法防止的意外情況呈現(xiàn),招致病情加重.27）除上述情況外,本醫(yī)療辦法尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng).如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加年夜,或者在術(shù)中或術(shù)后呈現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能呈現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采用積極應(yīng)對(duì)辦法.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法而且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得得手術(shù)百分之百勝利的許諾.我授權(quán)醫(yī)師敵手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬