臨床路徑管理電子化平臺建設(shè)與應(yīng)用

提綱1、臨床路徑相關(guān)概念2、臨床路徑電子化平臺3、醫(yī)院臨床信息集成4、臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析體系5、總結(jié)與思考第一頁，共40頁。1、臨床路徑相關(guān)概念

臨床路徑定義臨床路徑是由臨床專家（管理），對于特定診斷按照時(shí)間次序所預(yù)定的經(jīng)過最佳排序一系列臨床措施。是一組成員共同對特定診斷做出最恰當(dāng)?shù)脑\治過程。內(nèi)涵：多專業(yè)協(xié)調(diào)工作、預(yù)期結(jié)果制定、服務(wù)時(shí)限、服務(wù)連續(xù)性、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)等。臨床路徑是本地化的臨床指南（clinical

guidline)

診療規(guī)范不等于診療流程，規(guī)范指定了范圍，路徑是具體化的流程；

臨床路徑制訂跨學(xué)科人員參與，特別是管理者的參與;差異管理,

allow

documenting,

monitoring

and

evaluating

ofvariances市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第二頁，共40頁。臨床路徑電子化思路臨床路徑電子化

不是供醫(yī)生打勾選擇的電子表格；

不是“電子病歷+醫(yī)囑套餐+提示警告”；

與臨床工作流程結(jié)合有明確目的機(jī)器干預(yù)模式；

由醫(yī)生主導(dǎo)“結(jié)構(gòu)化電子病歷”時(shí)代即將過去；

臨床路徑電子化使臨床信息化進(jìn)入電子醫(yī)囑時(shí)代；

由醫(yī)院管理專家主導(dǎo)的，兼顧患者利益、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的計(jì)算機(jī)臨床干預(yù)軟件。市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第三頁，共40頁。臨床路徑電子化過程10個步驟3個階段循證醫(yī)學(xué)：（1-4）尋證、（5-6）指證、（7-10）質(zhì)證1確定病種；2建立CPDT;3病種診療過程分析；4文獻(xiàn)證據(jù)評估5確立目標(biāo)開發(fā)軟件6醫(yī)生護(hù)士培訓(xùn)7運(yùn)行結(jié)果分析;8變異控制，改進(jìn)路徑9評估，通報(bào)情況10修改路徑，完善[

CPDT]Clinical

Pathway

Development

Team:

臨床路徑開發(fā)實(shí)施團(tuán)隊(duì)第四頁，共40頁。標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)控、流程跟蹤提升成本效益臨床路徑電子化應(yīng)用效果臨床路徑電子化應(yīng)用效果降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量提升病患滿意度第五頁，共40頁。臨床路徑應(yīng)用效果（以心內(nèi)科為例）(路徑執(zhí)行情況與09年情況對比)表一：心內(nèi)科4，5月使用統(tǒng)計(jì)結(jié)果：路徑名稱路徑使用率使用路徑病愈均次費(fèi)用09年均次費(fèi)用使用路徑病愈均次天數(shù)09年病愈均次天數(shù)急性心梗85%415194445612天14天心力衰竭75%72761397210天14天不穩(wěn)定性心絞痛86%39799423207天12天慢性穩(wěn)定性心絞痛86%221072531911天12天室上速射頻80%28679297817天7天第六頁，共40頁。?

住院護(hù)士站?

手術(shù)申請麻醉管理?

病人入出轉(zhuǎn)管理?

住院藥房?

檢驗(yàn)管理信息系統(tǒng)?

檢查管理信息系統(tǒng)?

住院醫(yī)生站?

檢查預(yù)約管理?

電子病歷EMR?

護(hù)理病歷全院PACS系統(tǒng)?

檢查申請單電子化?

臨床路徑信息系統(tǒng)?

醫(yī)生電子醫(yī)囑?

臨床移動床邊醫(yī)囑?

病人信息整合?

醫(yī)聯(lián)工程接口?

重復(fù)用藥、重復(fù)檢查智能提示1、電子計(jì)費(fèi)時(shí)代：錄入計(jì)費(fèi)醫(yī)囑，信息化不是以病人為核心的；2、電子病歷時(shí)代：以費(fèi)用和病歷文檔電子化為核心，解決紙質(zhì)文檔的電子化，病歷續(xù)打，權(quán)限設(shè)定等，先有結(jié)果文檔（模板）后有數(shù)據(jù)補(bǔ)充的“偽”電子病歷（結(jié)構(gòu)化電子病歷）；3、以循證醫(yī)療臨床路徑為核心的電子醫(yī)囑新時(shí)代臨床路徑使信息化進(jìn)入新時(shí)代市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第七頁，共40頁。2、臨床路徑軟件（三個階段）臨床路徑信息系統(tǒng)01.紙質(zhì)路徑管理CIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了CPOE?

臨床信息實(shí)現(xiàn)了共享?

支持醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化?

各種統(tǒng)計(jì)功能02.臨床路徑電子化?

根據(jù)病種智能提示?

路徑管理可視化?

顯示病人狀態(tài)?

支持臨床病情評估?

估算病人醫(yī)療成本03.面向電子病歷的CP?

路徑管理與電子病歷集成?

未執(zhí)行路徑醫(yī)囑注釋，形成病歷文檔?

可視化路徑醫(yī)囑與病歷文檔參考?

變異情況分析統(tǒng)計(jì)功能臨床路徑電子化：應(yīng)用中期，紙質(zhì)臨床路徑實(shí)現(xiàn)了電子化管理，但流程仍是紙質(zhì)形式的，未完全集成

.臨床路徑管理支持：

應(yīng)用初期，醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)應(yīng)支持臨床路徑管理應(yīng)用，臨床路徑應(yīng)用基于紙張形式應(yīng)用.集成智能臨床路徑：實(shí)現(xiàn)了完全的信息集成，能與電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行互相提醒，具有臨床決策循證醫(yī)學(xué)等功能.市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第八頁，共40頁。臨床路徑管理軟件是醫(yī)院臨床信息化

發(fā)展的必然，是電

子病歷系統(tǒng)專業(yè)病種化得重要應(yīng)用，是醫(yī)療質(zhì)量控制、費(fèi)用管理和醫(yī)院管理的重要輔助平臺1、病人管理病人信息顯示、入院評估、臨床工作列表、消息提醒等2、醫(yī)囑管理醫(yī)護(hù)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)、檢查申請、檢驗(yàn)申請、手術(shù)申請等3、變異管理變異報(bào)告、變異確認(rèn)、關(guān)鍵、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置等4、

路徑管理路徑設(shè)置、評估注釋模板管理、變異代碼管理、路徑編輯市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心5、統(tǒng)計(jì)分析路徑執(zhí)行情況分析、變異情況分析、費(fèi)用情況、質(zhì)量情況分析臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過程電子記錄，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的重要方向。臨床路徑軟件組成（5個功能）第九頁，共40頁。臨床路徑軟件三大部分路徑庫配置路徑執(zhí)行及醫(yī)囑下達(dá)統(tǒng)計(jì)分析

入院評估統(tǒng)計(jì)

住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)

住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

國家單病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

路徑完成率統(tǒng)計(jì)

路徑差異率統(tǒng)計(jì)第十頁，共40頁。路徑執(zhí)行狀態(tài)病人狀態(tài)說明自定義搜索路徑執(zhí)行狀態(tài)病人列表第十一頁，共40頁。自動引入路徑軟件提供適度的智能，推薦或者自動進(jìn)入合適的路徑,醫(yī)生也可自己將病人引入路徑；當(dāng)入院診斷清晰明了,系統(tǒng)將自動將病人引入路徑；當(dāng)然醫(yī)生也可自己將病人引入臨床路徑；同時(shí)對非路徑患者按病區(qū)提供共用路徑路徑引入路徑列表第十二頁，共40頁。路徑執(zhí)行勾選即可選擇醫(yī)囑醫(yī)囑清單，紅色為臨床路徑已定義用藥定義首選藥及替代藥列表長期、臨時(shí)醫(yī)囑藥劑檢查臨床評估營養(yǎng)與膳食觀察活動護(hù)理與衛(wèi)教手術(shù)與操作會診其他變異第十三頁，共40頁。費(fèi)用、時(shí)間統(tǒng)計(jì)路徑產(chǎn)生費(fèi)用第十四頁，共40頁。評估統(tǒng)計(jì)分析通過評估進(jìn)入路徑的病人比率第十五頁，共40頁。完成率統(tǒng)計(jì)臨床路徑按月完成率統(tǒng)計(jì)選擇某個路徑可列出未完成流程的列表退出理由第十六頁，共40頁。臨床路徑維護(hù)設(shè)置靈活的路徑配置界面第十七頁，共40頁。臨床路徑知識庫舉例（肺炎）肺

炎

診

療

程

序咳

嗽

/咳

痰

or發(fā)

熱

or感

染

血

象

or濕

羅

音

/實(shí)

變

體

征＋肺

部

浸

潤

陰

影

or間

質(zhì)

改

變輕

、

中

度重

度痰

培

養(yǎng)

＋

藥

敏不

符

合

重

癥

肺

炎

標(biāo)

準(zhǔn)

者血

流

動

力

學(xué)

改

變

、

意

識障

礙

、

呼

衰

、

腎

衰

、

多葉

或

雙

側(cè)

病

變

或

48h內(nèi)

病變

擴(kuò)

大

50％

、

R≥30次

/min呼

吸

喹

諾

酮或

二

、

三

代

頭

孢

±大

環(huán)

內(nèi)

酯

類或

β內(nèi)

酰

胺

類

/β-

內(nèi)

酰

胺

酶

抑

制劑

±大

環(huán)

內(nèi)

酯

類三

、

四

代

頭

孢

(或

β-內(nèi)

酰

胺

類

/β-內(nèi)

酰

胺

酶

抑

制

劑

或

碳

氫

霉

烯類

)+大

環(huán)

內(nèi)

酯

類

(或

呼

吸

喹

諾酮

類

)±氨

基

糖

苷

類

，

呼

吸

喹

諾酮

類

+氨

基

糖

苷

類調(diào)

整

抗

生素?zé)?/p>

退

、

癥狀

緩

解無

效TB？7－

14天

停藥一

個

月

后

隨

訪

CT，排

除

阻

塞腫

瘤（

經(jīng)

驗(yàn)

治

療

）常用抗生素：計(jì)量及用藥頻次1.呼吸喹諾酮：左氧氟沙星

0.5

ivgttqd、莫西沙星

0.4

ivgtt

qd等.二代頭孢：頭孢呋辛

2.0

ivgtt

q12h、

頭孢替安

1.5

ivgtt

q12h等.三代頭孢：頭孢曲松

2.0

ivgtt

qd、

頭孢哌酮

2.0

ivgtt

q12h、頭孢他啶2.0

ivgtt

q12h、頭孢噻肟2.0ivgtt

q12h等4.大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素

0.25-0.5

ivgttqd5.β內(nèi)酰胺類/β-

內(nèi)酰胺酶抑制劑：氨芐

西林/

舒巴坦鈉

2.0

ivgtt

q12h、阿莫西林/克拉維酸鉀

2.4

ivgtt

q12h、哌拉西林/他唑巴坦

4.5ivgtt

q12h、頭孢哌酮/舒巴坦

3.0igvtt

q12h等6.四代頭孢：頭孢匹肟

2.0

igvtt

q12h

7.碳?xì)涿瓜╊悾禾┠?/p>

1.0

ivgtt

q8h、美平

0.5

ivgtt

q12h8.糖肽類：萬古霉素

0.5

ivgtt

q8h-q6h、

去甲萬古霉素

0.4-0.8

q12h-q8h等第十八頁，共40頁。臨床知識庫參考與合作主要參考資料：美國醫(yī)學(xué)會（AMA）

《PCPI

Measures》National

Health

Service(NHS)《中國醫(yī)學(xué)會臨床診療指南》《衛(wèi)生部臨床路徑指南》上海市第六人民醫(yī)院116種臨床路徑指南知識庫主要來源：哈佛大學(xué)

Joslin

Disease

CenterCambridge

universityhospitals霍普金斯醫(yī)院

Johns

Hopkins

Hospital牛津大學(xué)醫(yī)院

OxfordUniversity

Hospital上海市第六人民醫(yī)院劍橋大學(xué)醫(yī)院集團(tuán)Medication

Services16350Other

Order-Entry

relatedDecision

Support1230Ambulatory

ProblemListDatabase1000Physician

Order

EntryKnowledge

Bases2100Surveillance

and

NotificationAlerts230Physician

Order

EntryKnowledge

Bases2100Specialty

and

Disease-BasedFilters/Dashboards100ClinicalDocumentationTemplates1000第十九頁，共40頁。臨床路徑實(shí)施意義醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

提高醫(yī)療質(zhì)量

保證醫(yī)療安全

控制醫(yī)療成本

減少資源浪費(fèi)

獲得最佳服務(wù)第二十頁，共40頁。3、醫(yī)院臨床信息集成臨床流程： 醫(yī)療文檔：電子醫(yī)囑； 病案首頁申請單；

入院錄；

手術(shù)申請；

病程錄；

輸血申請；

查房記錄；

各種處置

各種告知等 等護(hù)士站醫(yī)療統(tǒng)計(jì)藥品PACS/RISLIS病案管理病歷質(zhì)量科研教學(xué)臨床醫(yī)生站：

以病人醫(yī)療健康檔案為核心的臨床信息化支撐體系市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第二十一頁，共40頁。相關(guān)信息集成方式醫(yī)囑傳遞醫(yī)囑后臺處理檢查檢驗(yàn)申請單手術(shù)及輸血申請單醫(yī)護(hù)協(xié)同通信平臺.文檔參考文檔時(shí)限提醒類別自動感知病人自動同步處理醫(yī)生權(quán)限同步電子病歷文檔瀏覽.信息調(diào)閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告瀏覽檢驗(yàn)申請對應(yīng)安排感知.申請單費(fèi)用項(xiàng)目生成電子病歷PACS/RIS/LIS護(hù)理信息系統(tǒng)市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第二十二頁，共40頁。臨床路徑與護(hù)士工作站

臨床路徑電子化應(yīng)用將病人醫(yī)囑錄入從護(hù)士端轉(zhuǎn)到醫(yī)生端，預(yù)示著臨床信息化模式的轉(zhuǎn)變；

需要建立新的醫(yī)護(hù)電子化溝通協(xié)同機(jī)制；

電子化醫(yī)囑使護(hù)士日常的“三查七對”方式發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的變化

全面的臨床路徑電子化應(yīng)用不僅有“醫(yī)療版”，也有“護(hù)理版”和“病人版”。是一個綜合的協(xié)同過程。第二十三頁，共40頁。實(shí)現(xiàn)自動化過程管理去除不必要的環(huán)節(jié)，容易出錯的環(huán)節(jié)市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第二十四頁，共40頁。臨床路徑與PACS/RIS覆蓋醫(yī)院醫(yī)技科室所有報(bào)告種類的信息采集與病區(qū)醫(yī)生調(diào)閱共享第二十五頁，共40頁。臨床報(bào)告調(diào)閱第二十六頁，共40頁。臨床路徑與全院LIS系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)了全院所有檢驗(yàn)設(shè)備的雙向聯(lián)機(jī)數(shù)據(jù)傳輸，提高了工作效率；

臨床數(shù)據(jù)集成與信息交換，醫(yī)生能夠即時(shí)看到病人的報(bào)告信息；

通過條碼技術(shù)，降低了差錯率，加強(qiáng)了檢驗(yàn)質(zhì)控管理第二十七頁，共40頁。醫(yī)院臨床信息集成架構(gòu)PACS/RIS病人臨床

信息集成HISLIS/CIS/CPXDS臨床信息

共享交換系統(tǒng)臨床科室醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)其它醫(yī)院知識庫與決

策支持系統(tǒng)醫(yī)聯(lián)前置機(jī)市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第二十八頁，共40頁。30Imaging

Document檢索圖像文檔來源提供、注冊文檔集注冊文檔集WADO

檢索患者標(biāo)識來源患者標(biāo)識輸入查詢(DICOM)

檢索圖像和對象IHE

XDS技術(shù)規(guī)范IHE

XDS是臨床醫(yī)療文檔共享交換國際標(biāo)準(zhǔn)，解決了不同系統(tǒng)之間的臨床文檔共享與調(diào)閱文檔注冊文檔文檔使用者圖像文檔文檔庫文檔第二十九頁，共40頁。IHE臨床文檔數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)病人臨床數(shù)據(jù)采集服務(wù)器臨床文檔應(yīng)用服務(wù)器醫(yī)院對外電子病歷節(jié)點(diǎn)服務(wù)器臨床醫(yī)生工作站文檔注冊數(shù)據(jù)庫臨床文檔數(shù)據(jù)中心其他醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)PACS系統(tǒng)HIS系統(tǒng)RIS系統(tǒng)其他臨床信息系統(tǒng)臨床醫(yī)生工作站SOAPDICOMSOAP/HL7http市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第三十頁，共40頁。電子病歷文檔調(diào)閱示例第三十一頁，共40頁。4、臨床路徑統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析01 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心02 單病種質(zhì)量指標(biāo)03

臨床路徑相關(guān)指標(biāo)均次費(fèi)用、平均日均費(fèi)用、檢占

比、藥占比等.死亡率、好轉(zhuǎn)率、感染發(fā)生率、三線藥物使用率、抗菌素使用率、手術(shù)部位感染率、術(shù)前等待天數(shù)等臨床路徑使用率，路徑完成率，差異率.第三十二頁，共40頁。智能指標(biāo)分析系統(tǒng)

（CMS）臨床指標(biāo)控制臺市六醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心第三十三頁，共40頁。智能指標(biāo)分析系統(tǒng)

（CM