關(guān)于腎衰竭的幾個(gè)問題(急診講課)

關(guān)于腎衰竭的幾個(gè)問題急性腎衰竭血液灌流治療腎衰竭患者用藥現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期五

一、急性腎衰竭（ARF）

現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)周）急劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降引起氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)

現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的認(rèn)識(shí)過程近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭

(ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)2012年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織KDIGO(KidneyDiseaseimprovingGlobalOutcomes）公布了AKI臨床實(shí)踐指南，使臨床診斷提前，在GFR開始下降甚至腎臟有損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別以便及早干預(yù)。

現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期五定義：腎功能在48h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為：血清肌酐上升＞0.3mg/dl(或≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)或尿量減少＜0.5ml/(kg·h)超過6h。當(dāng)基線血肌酐＜1.5mg/dl時(shí)，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)1.5mg/dl＜基線血肌酐＜5.0mg/dl時(shí)，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF。

流行病學(xué)：住院病人中發(fā)病率5～7%（單中心研究）

存在如下兩個(gè)明顯趨勢：AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降病因?qū)W出現(xiàn)明顯變化：術(shù)后、產(chǎn)科AKI減少，器官移植、心臟復(fù)蘇后AKI增加抗生素所致AKI減少，NSAIDS、ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加AKI的定義及流行病學(xué)現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI分級(jí)有關(guān)AKI的RIFLE分級(jí)如下：腎功能異常危險(xiǎn)期（Riskofrenaldysfunction)腎損害期（Injuryofthekidney）腎功能衰竭期（Failureofkidneyfunction）腎功能喪失期（Lossofkidneyfunction）終末腎臟病期（Endstagerenaldisease）——前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI分級(jí)與分期

AKIN分期（急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)）ADQI分級(jí)(急性透析質(zhì)量倡議)現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期五現(xiàn)在AKI常用血清肌酐及尿量作為診斷及分

級(jí)指標(biāo)，但是不夠敏感一般不用肌酐清除率做診斷指標(biāo)，因?yàn)槟I功能損

害嚴(yán)重時(shí)其值遠(yuǎn)較GFR高（可高達(dá)2倍）缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是AKI至

今死亡率仍高的原因之一——診斷指標(biāo)應(yīng)敏感、特異，臨床應(yīng)用方便AKI的早期診斷標(biāo)記現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期五

尿酶（如γGT，NAG等）較常規(guī)指標(biāo)早0.5～4.0天發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害，但特異性較差尿低分子蛋白（如α1-mG,β2-mG,視黃醇結(jié)合蛋白,胱蛋白酶抑制物C等）

在發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害上敏感度與尿酶相似Na+/H+交換器-3（Na+/H+exchanger-3,NHE-3）AKI嚴(yán)重腎小管損害的特異標(biāo)記物，能幫助與其它腎臟病所致ARF及腎前性ARF鑒別。。。。。。AKI的早期診斷標(biāo)記現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI定義及分級(jí)的思考“急性腎損害”比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療。目前“急性腎損害”的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更適用于急性

腎小管壞死。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及腎

間質(zhì)疾病，此診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)它們是否也適應(yīng)？“急性腎損害”的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要由西方醫(yī)師制

定，它是否完全適于國人？現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷思路

急性進(jìn)行性少尿無尿、BUN、Scr增高判斷腎衰竭是急性或慢性(病史、貧血、夜尿量、腎臟大小)急性腎衰竭原因腎小球及腎小管疾病腎前性腎后性腎血管疾病ATNAIN24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無尿稱無尿?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷腎前性急性腎衰竭任何原因?qū)е碌难軆?nèi)有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進(jìn)而腎小球?yàn)V過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時(shí)腎小管對(duì)尿素氮、水、電解質(zhì)的重吸收相對(duì)增加，結(jié)果導(dǎo)致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加的現(xiàn)象，稱為，也稱為腎前性氮質(zhì)血癥。低血容量：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、大出血、外科手術(shù)、脫水、胰腺炎、嘔吐、腹瀉、大劑量利尿劑等；有效血容量減少：常因腎綜、肝衰、敗血癥、休克、血管擴(kuò)張藥、麻醉藥等；腎血管阻塞：腎動(dòng)、靜脈血栓或栓塞，腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等；心排血量減少：心源性休克、心肌梗塞、重癥心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等；腎血管動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂：前列腺抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A等；非甾體類消炎藥腎前性ARF不能及時(shí)消除病因，也可引起腎實(shí)質(zhì)損害而致腎性ARF

現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷腎后性急性腎衰竭各種原因?qū)е碌哪I后性急性梗阻，引起梗阻上方壓力升高，腎實(shí)質(zhì)受壓，腎功能急劇下降所致。突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同時(shí)尿素氮下降。常見結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大引起的急性機(jī)械性梗阻；腹膜后病變，如腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、腹膜后纖維化等；超聲發(fā)現(xiàn)腎臟體積增大，同時(shí)有積液征現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期五尿診斷指標(biāo)鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN指標(biāo)腎前性ATN尿比重>1.020<1.016尿滲透壓>500<350尿／血滲透壓比>1.3<1.1尿常規(guī)正常尿異常腎衰指數(shù)<1>1尿鈉mmol/L<20>40鈉排泄分?jǐn)?shù)％<1>2尿／血肌酐>40<40血BUN/CRE（mg/dl）>20：1<20：1現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期五腎前性與腎性ARF鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液（5%或10%GS30min）中心靜脈壓補(bǔ)液后尿量血尿素氮結(jié)論腎前性或呋塞米腎前性呋塞米4mg/kg腎前性？腎性現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的治療原因不同，機(jī)制不同，預(yù)后與治療方法不盡相同腎前性氮質(zhì)血癥：各種非腎性原因?qū)е履I血流灌注下降，GFR降低，出現(xiàn)少尿、尿素氮升高的情況，積極去除原因，可完全恢復(fù)；急性腎實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭：從腎前性氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)化而來，或中毒與缺血持續(xù)存在，導(dǎo)致腎小管組織性損傷。多見于腎小管壞死（ATN）；急性間質(zhì)性腎炎為綜合征：各種原因?qū)е碌拈g質(zhì)嚴(yán)重炎癥性病變（AIN）；急性腎小球腎炎綜合征：各種急性重癥腎小球腎炎、或腎小血管炎（壞死性、過敏性、惡性高血壓）；急性腎血管病綜合征：一側(cè)或雙側(cè)腎臟的動(dòng)靜脈血栓或血栓，致腎臟血流灌注低下；慢性腎衰過程中的急性腎衰

梗阻性腎病綜合征：早期解除梗阻可由無尿突然轉(zhuǎn)為大量排尿。反之為持續(xù)性損傷，無法恢復(fù)；現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期五補(bǔ)液原則：可按前一日全部出量加500～700ml，體溫每增加1℃增加進(jìn)液0.1ml/kg/h

，當(dāng)室溫高于30攝氏度時(shí)，每升高1度，不顯性失水約增加13%。若體重每日減少0.3~0.5公斤表示補(bǔ)液適當(dāng)，血鈉迅速下降提示補(bǔ)液過多，反之則提示脫水傾向。

衡量液體是否適中的指標(biāo)：皮下無脫水和水腫征象；每日體重增加若超過0.5Kg以上，提示體液過多；血清鈉濃度正常，若偏低且無失鹽基礎(chǔ)，有體液潴留；中心靜脈壓6-10cmH2O之間，若〉12為體液過多；胸片血管影正常，若顯示肺充血征象，有體液潴留；心率快、血壓高、呼吸頻速若無感染懷疑體液過多。ARF的治療現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的透析治療透析治療指征

少尿或無尿2天以上

BU17.8mmol/L，Scr442μmol/LCO2CP<13mmol/L，AB<15mmol/L

血鉀>6.5mmol/L

急性肺水腫

高分解代謝非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律或血鉀>6.5mmol/L或ECG疑有高鉀2012KDOQI指南認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)水電解質(zhì)或酸堿失衡時(shí)，應(yīng)緊急進(jìn)行腎臟替代治療?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期五非高分解型高分解型血BUN（mmol/L）/d升高3.6-7.1>10.1血Scr（mmol/L）/d升高44.2-88.4>176.8血鉀（mmol/L）/d升高<0.5>1.0血HCO3（mmol/L）/d下降<1.0>2.0非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗(yàn)診斷指標(biāo)比較現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的其他治療病因治療：針對(duì)不同病因采取的一些治療，如對(duì)于各種外傷，心力衰竭，急性失血，感染等進(jìn)行相應(yīng)的治療，以及對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。維持體液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺，不主張口服液體治療。高鉀血癥：當(dāng)血鉀〉6.0mmol/L應(yīng)檢測心率和心電圖，并緊急處理：1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注；2.伴代酸者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴；3.50%葡萄糖加胰島素可促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；4.以上各種方法僅能維持2-6h，應(yīng)爭取盡早行血液透析。代謝性酸中毒：可用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，血液透析是糾正酸中毒最好的方法。心力衰竭：急性腎衰竭病人對(duì)利尿劑反應(yīng)很差，洋地黃制劑療效欠佳，易發(fā)生中毒，藥物治療以擴(kuò)血管、減輕前負(fù)荷的藥物為主。最有效治療措施是盡早透析治療?，F(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的其他治療飲食與營養(yǎng)：如有積極的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kg×d以上，否則必須限制蛋白質(zhì)入量，每天0.5g/Kg左右。營養(yǎng)支持療法的原則：首先要早期使用營養(yǎng)支持，在水電解質(zhì)平衡失調(diào)被糾正后盡早開始；連續(xù)腎替代治療是保證危重病人供給的最好方法。多尿期的治療：多尿期的治療主要是維持水電解質(zhì)酸堿平衡，繼續(xù)控制氮質(zhì)血癥，在BUN尚未明顯下降仍需繼續(xù)透析治療。在尿量增多以后要注意糾正脫水和低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)的紊亂。多尿期一周以后血BUN、血肌酐開始下降，此時(shí)可放寬飲食限制減少透析次數(shù)，病情穩(wěn)定后可停止透析?；謴?fù)期的治療：一般無需特殊治療，腎功能的完全恢復(fù)需半年到一年，在此之前要定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性藥物，少數(shù)患者可能遺留永久性腎損害。現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期五

二、血液灌流治療

（hemoperfusion，HP

）現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期五

定義與概述

血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法?，F(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期五適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證：對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者。

現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期五血液灌流對(duì)毒物、藥物的清除率現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程預(yù)沖：預(yù)沖肝素化要充分，如要用糖應(yīng)遵循先糖后鹽的順序。

1、先用500ml葡萄糖預(yù)沖（選用）

2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理鹽水2500ml以不高于100ml/min的速度預(yù)沖。

3、繼以含肝素100mg生理鹽水500ml以小于50ml/min的速度緩慢預(yù)沖。

4、最后無肝素生理鹽水沖洗管路?，F(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期五預(yù)沖操作示意圖預(yù)沖液預(yù)沖液動(dòng)脈端現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程灌流治療時(shí)宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程抗凝：推薦肝素用量及藥物用量：灌流治療開始前十分鐘給予首劑肝素，灌流治療過程中每小時(shí)追加10－20mg維持量肝素，治療結(jié)束前半小時(shí)停止追加，如發(fā)現(xiàn)病人有出血現(xiàn)象，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白一般備50mg，中和肝素時(shí)先用輸入體內(nèi)肝素量的半量用鹽水稀釋后靜脈注入，如仍有出血再用同劑量肝素中和）。

由于肝素的抗凝作用取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個(gè)體差異較大，尤其是血液灌流治療中吸附劑對(duì)肝素有一定量的吸附，所以我們強(qiáng)調(diào)肝素的用量個(gè)體化?，F(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期五普通肝素的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查能監(jiān)測其作用，價(jià)錢便宜。

不利之處：個(gè)體之間差異大，無法預(yù)測，容易出血。現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期五低分子肝素（LMWH）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

抗凝作用持續(xù)時(shí)間長，穩(wěn)定，不增加出血危險(xiǎn)，不需根據(jù)APTT、PT調(diào)整劑量，一般無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，使用簡便只需一次給藥。缺點(diǎn)

不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝效果及安全性也存在較大差異，只能部分被魚精蛋白中和，價(jià)格比普通肝素高。推薦劑量60～80IU/kg，HP前5－10分鐘從靜脈推注，不需追加劑量?，F(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期五魚精蛋白的作用及使用

一般肝素與魚精蛋白的比例為（平均1：1）。肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時(shí)肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時(shí)可再給予原劑量的1/2。

現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期五血液灌流凝血原因分析1)病人肝素用量不足；2）預(yù)沖不充分，樹脂沒有完全肝素化，導(dǎo)致治療中吸附劑吸附血液中的肝素；3）環(huán)境溫度太低；4）穿刺針過小，管道扭曲，接頭松動(dòng)，穿刺針移動(dòng)，導(dǎo)致體外循環(huán)引血量不足；5）充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補(bǔ)液５００-７００毫升；②由于ＨＰ血流阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５0-２００毫升／分；③ＨＰ＋ＨＤ治療期間盡量不要脫水，防止血液濃縮；④注意血路的建立，保證血流量；6）配套器材生物相容性差。體外循環(huán)管路內(nèi)表面粗糙。

現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期五影響療效的因素（一）毒物毒性的強(qiáng)弱。（二）兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。（三）治療時(shí)機(jī)：灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療：1、毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。（四）治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過3小時(shí)。（五）特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期五（六）減少毒物吸收1、灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。（七）合理的治療次數(shù)對(duì)療效亦有影響，對(duì)于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1~3次；對(duì)于特殊毒物，如百草枯，應(yīng)做到早期、足量的治療。

百草枯中毒參考治療方案：

西安交大一附屬醫(yī)院ICU方案：中毒當(dāng)天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天連做2次或1次，之后4天每天一次。影響療效的因素現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期五反跳現(xiàn)象的監(jiān)測1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。2）另一常見原因是沒有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。

現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期五

三、腎衰竭患者用藥現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期五382023/3/31病例分析劉某某，男，46歲。因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全1年半，間斷意識(shí)障礙3天”入院。1年半前診為“慢性腎尿毒癥期”。予維持血液透析，3次/周，4小時(shí)/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素320萬UBid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識(shí)喪失，無二便失禁。腎功能：SCrBUNK+透析前79534.695.49透析后2979.73.91現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期五392023/3/31病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點(diǎn)10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識(shí)模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時(shí)給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。1現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期五腎衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)測對(duì)腎功能損害患者而言,個(gè)體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對(duì)藥物的劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療；盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物；藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量；藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量，*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積。

現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期五美國國家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：不必留尿。不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進(jìn)一步的研究。MDRD的簡化公式Cockcroft-Gault公式現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期五Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計(jì)算結(jié)果×0.85注：肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者?，F(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期五簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年齡-0.203女性計(jì)算結(jié)果×0.742mg/dL與umol/L的換算關(guān)系：1mg/dL=88.4umol/L現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期五MDRD公式與Cockcroft-Gault公式相比,前者評(píng)價(jià)腎功能更為準(zhǔn)確,后者會(huì)高估患者腎功能,但MDRD公式中含有指數(shù)項(xiàng),不易做日常計(jì)算,Cockcroft-Gault公式便于計(jì)算,因此應(yīng)用十分廣泛。Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計(jì)算結(jié)果×0.85現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期五易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.藥物機(jī)理舉例抗菌藥物過敏反應(yīng)；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他丁；其他：復(fù)方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細(xì)胞空泡化、上皮脫落、管腔擴(kuò)張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細(xì)胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應(yīng)蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動(dòng)物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他——