剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)的發(fā)展重要性：在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥及并發(fā)癥、降低母兒死亡率起重要作用。安全性提高：隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，手術(shù)的安全性在提高。剖宮產(chǎn)率上升：從20世紀(jì)60年代的5%左右上升至90年代的20%，且近20年來，呈持續(xù)上升的狀況。第一頁，共33頁。與陰道自然分娩相比WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。第二頁，共33頁。剖宮產(chǎn)術(shù)專家共識(shí)為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，就手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等方面，在參考英、美等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)第三頁，共33頁。專家共識(shí)的內(nèi)容剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。剖宮手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備生化指標(biāo)、備血及術(shù)前評(píng)估。第四頁，共33頁。專家共識(shí)的內(nèi)容麻醉方式的選擇根據(jù)胎兒及母體狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞绞中g(shù)過程當(dāng)中的注意事項(xiàng)切口選擇、縮宮素使用及縫合等剖宮產(chǎn)術(shù)后管理指標(biāo)的監(jiān)測及并發(fā)癥的預(yù)防措施第五頁，共33頁。剖宮手術(shù)指征1、胎兒窘迫：妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒宮內(nèi)窘迫和分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2、頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或者相對(duì)頭盆不稱者經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3、瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。4、胎位異常：胎兒橫位；初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體重＞3500g者）及足先露。

第六頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。6、雙胎及多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠。7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)該急診剖宮產(chǎn)手術(shù)盡快挽救胎兒。8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎兒心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已經(jīng)死亡者，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。第七頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征9、孕婦存在嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10、妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體重＞4250g者。11、產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫隔、人工陰道成形術(shù)后等12、外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。第八頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征13、孕婦要求的剖宮產(chǎn)（CDMR指足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)術(shù)）:1）僅孕婦個(gè)人要求不作為手術(shù)指征，如有其它特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。2）孕婦在不了解病情的情況下要求手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。3）但孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求手術(shù)的，應(yīng)提供心理咨詢，減輕其恐懼；產(chǎn)程過程當(dāng)中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法減輕孕婦的分娩痛，并縮短產(chǎn)程。4）臨床醫(yī)師有拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，提供次選建議。

第九頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征14、生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。15、妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤子宮下段肌瘤等。第十頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：

具有手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎及多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。第十一頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。第十二頁，共33頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話

（1）說明剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；（3）簽署知情同意書（夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字）術(shù)前準(zhǔn)備

化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)，術(shù)前一套，生化，凝血功能等等；備皮；留置導(dǎo)尿；備血；預(yù)防感染；術(shù)前評(píng)估

第十三頁，共33頁。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)的影響對(duì)母體的影響對(duì)新生兒影響對(duì)再次妊娠及生育的影響遠(yuǎn)期并發(fā)癥第十四頁，共33頁。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)對(duì)母體的影響術(shù)后切口持續(xù)不適感切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈產(chǎn)后出血，休克，DIC子宮切除

羊水栓塞

術(shù)后血栓性疾病輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷孕產(chǎn)婦死亡孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第十五頁，共33頁。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過5d的風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生新生兒產(chǎn)傷第十六頁，共33頁。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)對(duì)再次妊娠和生育的影響再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁，共33頁。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等可能。第十八頁，共33頁。麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式：包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。注意事項(xiàng)：（1）麻醉前談話：必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。（2）.禁食水：麻醉前6-8小時(shí)禁食水（3）麻醉前的生命體征的監(jiān)護(hù)：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。第十九頁，共33頁。剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟腹部切口的選擇橫切口or縱切口的選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)膀胱的處理子宮切口的選擇產(chǎn)鉗的應(yīng)用縮宮素針的應(yīng)用：子宮體肌注和（或）靜脈滴注胎盤娩出方式控制性持續(xù)牽拉胎盤、徒手剝離胎盤縫合子宮切口雙層連續(xù)縫合子宮切口縫合腹壁新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理第二十頁，共33頁。腹部切口的選擇（1）腹壁橫切口：與縱切口相比，術(shù)后孕婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstile切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指（3cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后

反應(yīng)較輕，切口更容易愈合。（2）腹部縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10-12cm。其優(yōu)點(diǎn)為盆前暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間長，外觀不夠美觀。第二十一頁，共33頁。膀胱的處理一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。第二十二頁，共33頁。子宮切口的選擇多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約10cm。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。第二十三頁，共33頁。產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10-20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10U加入500ml晶體液中靜脈滴注，可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。胎盤的娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝離胎盤，除非存在較明顯的出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。第二十四頁，共33頁。子宮切口的縫合單層縫合子宮切口：其方法的安全性和效果尚不明確。雙層連續(xù)縫合子宮切口：目前建議采用該方法，注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5-1.0cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。第二十五頁，共33頁?？p合腹壁（1）清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械（2）酌情縫合臟層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。第二十六頁，共33頁。新生兒處理斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。第二十七頁，共33頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后管理第二十八頁，共33頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后管理術(shù)后監(jiān)測（1）生命體征的監(jiān)測：術(shù)后2h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測1次其呼吸頻率、鎮(zhèn)痛效果和疼痛評(píng)分，直至停止藥物后2小時(shí)。（2）宮縮及出血情況：術(shù)后15min、30min、60min、90min、120min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血情況，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常范圍。第二十九頁，共33頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后管理預(yù)防血栓形成鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床走動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)水進(jìn)食。尿管拔出時(shí)機(jī)：手術(shù)次日酌情拔除。術(shù)后切口疼痛的管理：予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，緩解術(shù)后切口疼痛。第三十頁，共33頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后管理術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況恢復(fù)良好，體溫正常；（2）血尿常規(guī)基本正常；（3）切口愈合良好；（4）子