臨床路徑知識培訓001

2017年11月30日臨床路徑知識培訓河池市婦幼保健院河池市婦產(chǎn)醫(yī)院河池市兒童醫(yī)院第一頁，共65頁。前言第二頁，共65頁。

廣西壯族白治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會文件桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕30號自治區(qū)衛(wèi)生計生委關于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費用不合理增長的通知各市衛(wèi)生計生委,區(qū)直醫(yī)療機構:為全面貫徹落實自治區(qū)衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳?關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長實施意見的通知?(桂衛(wèi)發(fā)〔2016〕18號),進一步深化公立醫(yī)院綜合改革,有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長,切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔~~~前言第三頁，共65頁。一、強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理各級各類公立醫(yī)院要把醫(yī)院基礎管理放在醫(yī)院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本規(guī)范、基本訓練落實。完善醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度、病歷處方質(zhì)量、診療規(guī)范等院內(nèi)檢查、評價、考評機制，要加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。2017年底前，臨床路徑管理患者三級醫(yī)院達到出院人數(shù)40%（我院2017年1-9月份數(shù)據(jù)），二級醫(yī)院60%；在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術，落實處方點評及藥品動態(tài)監(jiān)控制度，鼓勵停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。前言第四頁，共65頁。二、提高醫(yī)療服務效率認真落實國家和自治區(qū)改善醫(yī)療服務行動計劃等文件要求，推動醫(yī)院業(yè)務流程重組，改革醫(yī)療流程,臨床、醫(yī)技、后勤整體推進，不斷提高首診確診率、檢查及時報告率，降低1周再入院率等指標。推行日間醫(yī)療服務，加強日間手術精細化管理，探索開展其他日間醫(yī)療服務，三級醫(yī)院要開展日間手術，提高床位周轉率，持續(xù)縮短平均住院日。2017年力爭公立二、三級綜合醫(yī)院平均住院日分別控制在8天、9天以下，三級?？漆t(yī)院平均住院日持續(xù)下降。前言第五頁，共65頁。五、減免貧困人口醫(yī)療費用貧困人口醫(yī)保目錄范圍藥品費用需占藥品總費用95%以上；對醫(yī)保目錄外藥品、檢查項目、醫(yī)用材料費用，各經(jīng)治醫(yī)療機構要充分體現(xiàn)公益性，給予一定比例減免，盡可能降低貧困人口治療費用個人自付比例。在對口支援醫(yī)院協(xié)助下，縣域能夠診療的疾病,，要引導貧困人口在縣域內(nèi)就診；加強臨床路徑管理，結合當?shù)卦\療服務實際，按照已發(fā)布的相關疾病診療指南規(guī)范，對貧困人口細化診療方案和臨床路徑，并擴大臨床路徑管理病種的范圍。前言第六頁，共65頁。六、加大醫(yī)療控費監(jiān)測力度~~~定期分析研判醫(yī)療費用控制形勢，自治區(qū)衛(wèi)生計生委將根據(jù)醫(yī)療費用監(jiān)測情況,建立“紅黑榜”,按季度對全區(qū)各市、縣公立醫(yī)療機構醫(yī)療費用監(jiān)測排序并定期公示。對上黑榜的市、縣衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構，將會同發(fā)展改革、財政等部門根據(jù)情況核減或取消資金補助，并將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位審批和大型醫(yī)用設備配置等的重要依據(jù)。對未達到控費目標要求的公立醫(yī)院，暫停上述資格，經(jīng)整改符合要求后再予啟動評審及審批新增床位、大型醫(yī)用設備配置等，同時追究相關責任人責任。。前言第七頁，共65頁。010302目錄臨床路徑的定義臨床路徑的制定與實施實施臨床路徑管理的要求第八頁，共65頁。第一部分臨床路徑的定義第九頁，共65頁。臨床路徑的起源與定義起源：“臨床路徑”產(chǎn)生于二十世紀八十年代的美國，其實質(zhì)是“按預定的醫(yī)療護理計劃診治病人”，這種模式后來被稱為臨床路徑。第十頁，共65頁。臨床路徑的起源與定義

臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。第十一頁，共65頁。條條大路通羅馬陸敦陸巖廖之永廖大大第十二頁，共65頁。自古華山一條路廖大大廖之永陸巖陸敦第十三頁，共65頁。

傳統(tǒng)診療和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案傳統(tǒng)診療模式臨床路徑管理第十四頁，共65頁。專家集體共識，規(guī)范診療標準，減少缺陷失誤，減少不當操作臨床路徑三大益處提高質(zhì)量第十五頁，共65頁。規(guī)范

2016年衛(wèi)生部先后出臺了1010個病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學的方法，衛(wèi)生部組織相關領域的權威專家，對病種的臨床路徑文本進行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布。對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進行嚴格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全有益措施。降低醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全第十六頁，共65頁。專家集體共識，規(guī)范診療標準，減少缺陷失誤，減少不當操作臨床路徑三大益處提高質(zhì)量提高效率糾正流程缺陷，克服協(xié)作障礙，工作自動化，縮短住院時間第十七頁，共65頁。效率

它使醫(yī)務人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務人員什么時間應該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。保證醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性提高醫(yī)療護理質(zhì)量第十八頁，共65頁。專家集體共識，規(guī)范診療標準，減少缺陷失誤，減少不當操作臨床路徑三大益處提高質(zhì)量提高效率降低成本糾正流程缺陷，克服協(xié)作障礙，工作自動化，縮短住院時間診療變異監(jiān)測，費用得以控制，整體水平提高第十九頁，共65頁。成本

臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。降低平均住院日第二十頁，共65頁。溝通

強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護和醫(yī)務人員之間的無障礙溝通，促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員之間的合作。通過臨床路徑，加強了醫(yī)務人員與患者的溝通，使患者自己預先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后康復計劃等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。

促進溝通，增加合作與交流第二十一頁，共65頁。病例納入臨床路徑管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務水平的提高。對主治及以上醫(yī)師而言可做為臨床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對住院醫(yī)師而言可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務，使護理活動更具規(guī)范性。對護理人員而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥對患者而言

01020304第二十二頁，共65頁。臨床路徑的效果分析醫(yī)患共贏降低平均住院日提高醫(yī)院的知名度與病人流量在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人降低住院費用的效果提高病人對服務的滿意第二十三頁，共65頁。第二部分臨床路徑的制定與實施第二十四頁，共65頁。臨床路徑一、建立管理體系三、臨床路徑文本的整合二、選擇路徑病種四、臨床路徑的實施第二十五頁，共65頁。1、制定臨床路徑開發(fā)與實施的方案和相關制度，包括入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。2、將臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理方案，實行多部門監(jiān)管機制。（一）建立管理體系第二十六頁，共65頁。第二十七頁，共65頁。個案管理員臨床路徑管理委員會臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃指導、評價第二十八頁，共65頁。制定與實施的主要關鍵環(huán)節(jié)010302計劃準備評估與反饋實施控制1.可行性分析2.組織管理3.培訓計劃4.病種選擇5.文本制定變異分析與控制1.評估內(nèi)容2.反饋與改進第二十九頁，共65頁。四、臨床路徑2分完成質(zhì)量0.5入組病例按要求完成知情同意、表單填寫并按路徑表單執(zhí)行，如有變異須有分析。

未按前述要求每例-0.1信息上報0.5每月10日按時上交上月臨床路徑報表及小結

未按時上交-0.5，報表造假-2臨床路徑入徑率0.5符合入徑的患者入徑率≥50%100%

不達標-0.5。入徑后完成率0.5≥70%100%

不達標-0.5。臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理方案第三十頁，共65頁。一、強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理各級各類公立醫(yī)院要把醫(yī)院基礎管理放在醫(yī)院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本規(guī)范、基本訓練落實。完善醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度、病歷處方質(zhì)量、診療規(guī)范等院內(nèi)檢查、評價、考評機制，要加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。2017年底前，臨床路徑管理患者三級醫(yī)院達到出院人數(shù)40%，二級醫(yī)院60%；在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術,，落實處方點評及藥品動態(tài)監(jiān)控制度,，鼓勵停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。（二）選擇路徑病種第三十一頁，共65頁。（二）選擇路徑病種2016年衛(wèi)生部先后出臺了1010個病種的臨床路徑文本中，在婦、產(chǎn)科及兒科能開展的總共有58種第三十二頁，共65頁。

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在臨床科室選擇數(shù)個常見病、多發(fā)病的病種或手術，經(jīng)臨床科室討論，確認為實施臨床路徑的病種，該病種或手術應該是病例數(shù)在該科室排在前列的。（二）選擇路徑病種第三十三頁，共65頁。兒科：病例數(shù)在該科室排在前五位0102030405支氣管肺炎急性支氣管炎急性上呼吸道感染新生兒肺炎新生兒高膽紅素血癥第三十四頁，共65頁。兒科：14種疾病2性早熟20163新生兒窒息20164新生兒化膿性腦膜炎20165新生兒高膽紅素血癥（NO.5）20166新生兒低血糖癥20167兒童過敏性紫癜20168毛細支氣管炎20169兒童支氣管哮喘201610兒童腎病綜合征201611兒童急性上呼吸道感染（NO.3）201612兒童病毒性腦炎201613母嬰ABO血型不合溶血病201614嬰兒腹瀉201615急性支氣管炎（NO.2）2016第三十五頁，共65頁。產(chǎn)科：病例數(shù)在該科室排在前五位0102030405頭位順產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩時會陰裂傷？？分娩時側切？？先兆早產(chǎn)第三十六頁，共65頁。54子癇前期201655急診剖宮產(chǎn)（NO.2）201656胎兒生長受限201657妊娠劇吐（婦科NO.6）201658引產(chǎn)陰道分娩201659糖尿病合并妊娠201660妊娠相關性血栓性微血管病201661中期妊娠引產(chǎn)201662陰道胎頭吸引術助產(chǎn)201663產(chǎn)褥感染201664宮縮乏力導致產(chǎn)后出血201665過期妊娠201666計劃性剖宮產(chǎn)（NO.2）201667胎膜早破陰道分娩201668完全性前置胎盤201669足月胎膜早破引產(chǎn)陰道順產(chǎn)（NO.1）201670陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)201671陰道分娩因胎盤因素產(chǎn)后出血201672自然臨產(chǎn)陰道分娩（NO.1）2016產(chǎn)科：19種疾病第三十七頁，共65頁。婦科：病例數(shù)在該科室排在前五位0102030405先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)異位妊娠盆腔炎性疾病后遺癥人工流產(chǎn)06妊娠劇吐第三十八頁，共65頁。婦科：25種疾病283輸卵管妊娠手術治療（婦科NO.3）2016284異位妊娠甲氨蝶呤藥物保守治療2016285無痛人流術日間手術2016286無痛刮宮術日間手術2016287無痛宮腔鏡檢查日間手術2016288宮頸癌姑息化療2016289宮頸癌放射治療2016290卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2016291子宮脫垂2016292稽留流產(chǎn)（婦科NO.2）2016293葡萄胎2016294子宮平滑肌瘤子宮切除手術2016295宮頸癌手術治療2016296卵巢因素不孕宮腹腔鏡手術治療2016297子宮內(nèi)膜惡性腫瘤手術治療2016298初治的上皮性卵巢癌手術治療2016299宮腔因素不孕宮腹腔鏡手術治療（婦科NO.2）2016300輸卵管因素不孕手術治療（婦科NO.2）2016301子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術2016302卵巢良性腫瘤2016304子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術縣醫(yī)院適用2016305子宮平滑肌瘤縣醫(yī)院適用2016306子宮腺肌病縣醫(yī)院適用2016307卵巢良性腫瘤手術治療縣醫(yī)院適用2016308宮頸癌手術治療縣醫(yī)院適用2016第三十九頁，共65頁。每年收治人數(shù)病源充足月人均醫(yī)療費用費用多年形成的規(guī)律治療護理有模式可循診斷方法和治療方案相對明確變異少效果肯定治療效果和住院日較明確醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術病種選擇的適宜性：醫(yī)保第四十頁，共65頁。醫(yī)、護版

臨床路徑文本（三）臨床路徑文本的整合患者版

臨床路徑文本日間手術《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》第三章第十三條規(guī)定：第四十一頁，共65頁。1234根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結果，確定臨床預期目標。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉歸、費用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，即醫(yī)師版和護理版本的臨床路徑文本，討論征詢相關職能科室、醫(yī)技科室建議臨床路徑管理委員會專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本第四十二頁，共65頁。臨床路徑流程圖（四）臨床路徑的實施第四十三頁，共65頁。成立組織體系確定權責制定標準選擇病種與路徑類型確定預期目標循證研究制定診療項目安排時間順序資源策劃經(jīng)費預算結果記錄與統(tǒng)計過程評價結果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）

臨床路徑實施流程圖病歷資料收集整理與循證研究制定文本臨床路徑管理第四十四頁，共65頁。第四十五頁，共65頁。4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。3.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。2.符合準入標準的，按照路徑確定的流程實施診療。向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。14235臨床路徑文本的實施流程

臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。第四十六頁，共65頁。第三部分實施臨床路徑管理的要求第四十七頁，共65頁。第四十八頁，共65頁。姓名性別年齡住院號入院時間出院時間病情嚴重程度主要抗菌藥物選擇抗菌藥物應用的天數(shù)是否使用三線抗菌藥物并發(fā)癥發(fā)生情況住院天數(shù)住院費用藥品費用抗菌藥物費用輔助檢查費用醫(yī)療耗材費用轉歸情況是否發(fā)生醫(yī)院感染是否出現(xiàn)變異變異原因是否完成路徑退出原因

注：主要抗菌藥物選擇：寫具體藥名；變異原因：A.病人/家屬因素：A１病情變化（含并發(fā)癥）A２入院即合并有其它疾病A３要求其它治療（或會診）A４無法配合醫(yī)護指導

A5其它Ｂ.醫(yī)生／護士因素：Ｂ１醫(yī)囑延遲Ｂ２執(zhí)行醫(yī)囑延遲Ｂ３會診延遲Ｂ４主治醫(yī)師決定手術耗材Ｂ５主治醫(yī)師決定藥物Ｂ６其它Ｃ.系統(tǒng)因素：Ｃ１設備故障Ｃ２排隊檢查（驗）延遲Ｃ３檢查（驗）報告延遲Ｃ４手術室安排問題Ｃ５沒有合適病床供轉出使用Ｃ６部門休假延遲Ｃ７其它Ｄ.出院計劃因素：Ｄ１病人／家屬拒絕出院安排Ｄ２家屬無法依出院時間接病人出院Ｄ３經(jīng)濟問題不愿接病人出院Ｄ４其它退出原因：1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，改變原治療方案；2.患者要求出院、轉院、改變治療方式；3.因診斷有誤而進入臨床路徑的；4.其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。附件2：河池市婦幼保健院臨床路徑病例登記表（非手術科室）科室：兒科病種名稱：支氣管肺炎年月第四十九頁，共65頁。變異的分類50第五十頁，共65頁。

變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素術口愈合不良推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院診斷有誤入徑者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規(guī)范圍術后靜滴抗生素超過三天變異51第五十一頁，共65頁。是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況變異的分類變異的分析變異

對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。1342第五十二頁，共65頁。第五十三頁，共65頁。臨床路徑變異處理流程階段一確定變異階段二記錄變異階段三分析、處理變異階段四報告階段五反饋、修正。階段六匯總、統(tǒng)計第五十四頁，共65頁。1患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉入其它科室實施治療的。2患者自動要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的。4其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。臨床路徑退出的一般標準第五十五頁，共65頁。臨床路徑管理體系個案管理員臨床路徑管理委員會臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃指導、評價第五十六頁，共65頁。主要關鍵環(huán)節(jié)的控制010302個案管理員臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組第五十七頁，共65頁。醫(yī)院臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院臨床路徑領導小組（醫(yī)務部）。結果反饋一領導小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。二臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案