慢阻肺康復(fù)治療與健康教育-20160628-CDC-yt

內(nèi)容提綱

肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用

慢阻肺的健康教育第一頁，共61頁。肺康復(fù)治療的重要指南（1999）（2005）（2013）第二頁，共61頁。肺康復(fù)定義的變遷（1999）Pulomonaryrehabilitationisamultidisciplinaryprogramofcareforpatientswithchronicrespiratoryimpairmentthatisindividuallytailoredanddesignedtooptimizephysicalandsocialperformanceandautonomy.肺康復(fù)是針對(duì)慢性呼吸功能受損患者的多學(xué)科參與的個(gè)體化治療計(jì)劃，使患者達(dá)到最佳的生理、社會(huì)狀態(tài)和自我管理。AmJRespirCritCareMed1999;159:1666–1682第三頁，共61頁。肺康復(fù)定義的變遷（2005）Pulomonaryrehabilitationisanevidence-based,multidisciplinary,andcomprehensiveinterventionforpatientswithchronicrespiratorydiseaseswhoaresymptomaticandoftenhavedecreaseddailylifeactivities.Integratedintotheindividualizedtreatmentofthepatient,pulmonaryrehabilitationisdesignedtoreducesymptoms,optimizefunctionalstatus,increaseparticipation,andreducehealthcarecoststhroughstabilizingorreversingsystemicmanifestationsofthedisease.肺康復(fù)是針對(duì)有癥狀和每日活動(dòng)量減少的慢性呼吸疾病患者的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，多學(xué)科，綜合性干預(yù)措施。肺康復(fù)通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)損害可以減輕癥狀，改善功能狀態(tài)，增加參與，減少醫(yī)療資源花費(fèi)。AmJRespirCritCareMed2006;173:1390–1413第四頁，共61頁。在詳細(xì)的患者評(píng)估和個(gè)體化治療基礎(chǔ)上的一套多學(xué)科合作的綜合干預(yù)措施，包括（但不僅限于）：運(yùn)動(dòng)鍛煉、教育和行為改變等減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力改善生活質(zhì)量，增加參與社會(huì)活動(dòng)的能力改善身心狀態(tài)，并長期堅(jiān)持健康增進(jìn)行為目的定義肺康復(fù)定義(2013版指南)AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64第五頁，共61頁。肺康復(fù)治療的核心第六頁，共61頁。肺康復(fù)治療的內(nèi)容

患者的評(píng)估（明確診斷和嚴(yán)重程度）建立長期治療與隨訪計(jì)劃

運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸鍛煉方案

健康教育

營養(yǎng)支持

社會(huì)心理支持等第七頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況

肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用

慢阻肺的健康教育第八頁，共61頁。肺康復(fù)前的評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)前的評(píng)價(jià)：評(píng)估潛在的需求（吸氧）評(píng)價(jià)合并癥（心血管系統(tǒng)：心律失常，心肌缺血；骨骼肌肉病變）鑒別導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的因素確保運(yùn)動(dòng)安全

制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

，6MWT第九頁，共61頁。肺康復(fù)治療的常用干預(yù)方法耐力訓(xùn)練（步行、運(yùn)動(dòng)平板、踏車）阻力/力量訓(xùn)練

上肢訓(xùn)練呼吸肌鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激身體柔韌性鍛煉

呼吸方式訓(xùn)練無創(chuàng)通氣、長期家庭氧療第十頁，共61頁。耐力訓(xùn)練踏車、運(yùn)動(dòng)平板、步行鍛煉是最常用的耐力訓(xùn)練方法每周3-5次，每次20-60分鐘運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到60%最大功率

Borg呼吸困難或疲勞評(píng)分達(dá)到4-6分

第十一頁，共61頁。阻力或力量訓(xùn)練阻力訓(xùn)練是通過重復(fù)地舉起一定的負(fù)荷來訓(xùn)練某一組肌肉適用于肌肉量減少、肌肉萎縮、肌肉虛弱、骨質(zhì)疏松的患者改善肌肉的總量、肌肉的力量，改善骨礦物質(zhì)沉積最佳的阻力訓(xùn)練處方尚未有公認(rèn)每周2-3天，每次1-3套，每套重復(fù)8-12次起始負(fù)荷為60-70%最大負(fù)荷可以逐漸增加阻力或重力，增加每套的重復(fù)次數(shù)，增加每次的套數(shù)，或減少每套之間的休息時(shí)間第十二頁，共61頁。上肢訓(xùn)練以上肢為主的活動(dòng)經(jīng)常出現(xiàn)呼吸癥狀加重穿衣，洗澡，購物，一些家務(wù)有氧運(yùn)動(dòng)，如上肢測力計(jì)，阻力訓(xùn)練上肢訓(xùn)練能否減少日常活動(dòng)所致的呼吸困難，或改善生活質(zhì)量尚不明確

第十三頁，共61頁。呼吸肌肉訓(xùn)練在呼吸時(shí)增加一個(gè)阻力或負(fù)荷一般是30%個(gè)人最大吸氣壓增加吸氣肌肉的力量和耐力改善呼吸困難，增加吸氣峰流速第十四頁，共61頁。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）選擇合適的強(qiáng)度，頻率，時(shí)間和波形刺激肌肉一般35-50Hz適用于嚴(yán)重的通氣功能和心臟功能不全的患者家用型適用于太虛弱不能離家，長期無創(chuàng)通氣的患者改善肌肉的力量，神經(jīng)性肌病，呼吸困難第十五頁，共61頁。柔韌性訓(xùn)練上肢和下肢的柔韌性訓(xùn)練伸展主要的肌肉群（股四頭肌，肱二頭?。╊i部、肩部、軀干的伸展性訓(xùn)練每周2-3次

第十六頁，共61頁。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最大化作用藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑

合成代謝激素的補(bǔ)充氧療

無創(chuàng)機(jī)械通氣

呼吸策略

適應(yīng)性的呼吸策略，瑜伽，縮唇呼吸助行器第十七頁，共61頁。肺康復(fù)治療的其他干預(yù)方法除運(yùn)動(dòng)鍛煉外，還應(yīng)包括其他干預(yù)措施：健康教育心理評(píng)估和干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)行為評(píng)估和干預(yù)物理治療社會(huì)回歸……第十八頁，共61頁。肺康復(fù)治療的長期獲益一般康復(fù)鍛煉時(shí)間是8-14周在沒有任何維持鍛煉的情況下，肺康復(fù)的獲益6-12個(gè)月后逐漸消失，生活質(zhì)量的下降比運(yùn)動(dòng)能力的下降要慢一些長期獲益的方法：

維持鍛煉（低強(qiáng)度）

重復(fù)肺康復(fù)計(jì)劃第十九頁，共61頁。肺康復(fù)效果的評(píng)價(jià)生活質(zhì)量

SF-36，SGRQ，CRQ癥狀（呼吸困難，疲勞，綜合癥狀）

Borg,MRC,VAS,CAT,SGRQ癥狀部分

運(yùn)動(dòng)能力

6分鐘步行試驗(yàn)

焦慮抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)等第二十頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法

康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用

慢阻肺的健康教育第二十一頁，共61頁。GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ManageStableCOPD:Non-pharmacologicPatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesASmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccinationB,C,DSmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PulmonaryrehabilitationPhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccination?2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十二頁，共61頁。肺康復(fù)治療是慢阻肺綜合治療的核心AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64第二十三頁，共61頁。肌肉虛弱肌肉萎縮線粒體功能紊亂肌肉纖維組成的改變抗氧化能力的下降慢阻肺肌肉萎縮無力的機(jī)制第二十四頁，共61頁。第二十五頁，共61頁。慢阻肺肌肉萎縮無力與預(yù)后的關(guān)系FFMI：去脂體重指數(shù)BMI：體質(zhì)指數(shù)第二十六頁，共61頁。慢阻肺下肢肌肉功能紊亂的治療第二十七頁，共61頁。肺康復(fù)對(duì)慢阻肺的綜合影響OntHealthTechnolAssessSer.2012;12(6)1–75.第二十八頁，共61頁。肺康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量的影響第二十九頁，共61頁。肺康復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響第三十頁，共61頁。肺康復(fù)對(duì)再住院的影響第三十一頁，共61頁。肺康復(fù)對(duì)急診和死亡率的影響第三十二頁，共61頁。肺康復(fù)維持計(jì)劃對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響第三十三頁，共61頁。輕度慢阻肺患者的康復(fù)治療——評(píng)價(jià)PR對(duì)近期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，6MWT，死亡率的影響第三十四頁，共61頁。肺功能為輕中度患者第三十五頁，共61頁。生活質(zhì)量6MWT死亡率第三十六頁，共61頁。慢阻肺急性加重患者的康復(fù)治療時(shí)機(jī)選擇：因AECOPD住院3-8天，或3周之內(nèi)，或出院后鍛煉方式：下肢的阻力訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉的電刺激首選。常用的耐力訓(xùn)練由于急性加重對(duì)通氣功能的影響患者很難完成主要獲益：減少了再次住院，降低了死亡率，減少了就診次數(shù)，減輕了癥狀，改善生活質(zhì)量IntJChronObstructPulmonDis2012,7:297-320CochraneDatabaseSystRev2011;10:CD005305.第三十七頁，共61頁。慢阻肺營養(yǎng)不良患者的康復(fù)治療康復(fù)鍛煉：踏車鍛煉：3次/周，從50%的最大功率開始鍛煉，逐漸遞增；拉力彈簧：3次/周營養(yǎng)補(bǔ)充：口服睪酮：40-80mg,BID口服ONS營養(yǎng)素：3次/天，（120ml，188kcal,蛋白20%，碳水化合物60%，脂肪20%）存活率改善第三十八頁，共61頁?？祻?fù)聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)充的綜合作用第三十九頁，共61頁。慢阻肺合并其他疾患的康復(fù)治療第四十頁，共61頁。第四十一頁，共61頁。RT（阻力訓(xùn)練）：舉重，重量遞增，包括上肢和下肢ET（耐力訓(xùn)練）：下肢踏車或平板，上肢訓(xùn)練器慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力第四十二頁，共61頁。慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力——對(duì)步行距離無明顯影響第四十三頁，共61頁。慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：耐力&阻力——對(duì)大腿肌肉力量改善顯著第四十四頁，共61頁。RespirCare.2014;59(9):1381–1388慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練——呼氣肌肉訓(xùn)練可改善最大吸氣、呼氣壓第四十五頁，共61頁。慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練——聯(lián)合呼氣、吸氣肌肉鍛煉可改善最大吸氣、呼氣壓第四十六頁，共61頁。Respilift:呼氣肌肉鍛煉器Respivol:吸氣肌肉鍛煉器每天練習(xí)30分鐘，早晚各15分鐘ArchPhysMedRehabil.2009;90:913-918第四十七頁，共61頁?！獙?duì)最大吸氣壓、呼氣壓和呼吸困難的影響第四十八頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用慢阻肺的健康教育第四十九頁，共61頁。公眾：增加知曉率

患者：增加疾病相關(guān)知識(shí)

醫(yī)生：

基層醫(yī)生：早期篩查

?？漆t(yī)生：規(guī)范診治健康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用——像測高血壓一樣測肺功能第五十頁，共61頁。公眾層面：對(duì)常見呼吸疾病認(rèn)知不足上海崇明縣60歲以上人群常見慢病認(rèn)知調(diào)查：功能檢查知曉率：17％知曉肺功能檢查66.59％知曉血糖檢查倪俊，等.老年醫(yī)學(xué)與保健.2014;20:415-417第五十一頁，共61頁?；颊邔用妫杭膊∠嚓P(guān)知識(shí)明顯不足何權(quán)瀛,等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17:441-443疾病控制情況不理想疾病知曉率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分級(jí)僅35%的慢阻肺患者病情控制穩(wěn)定僅約50%的慢阻肺患者遵從醫(yī)囑用藥一旦病情緩解，42%的患者會(huì)停止用藥治療依從性差第五十二頁，共61頁?；鶎俞t(yī)生層面：診療不規(guī)范我國10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查，排在前5位的檢查和藥物使用情況：門診及住院患者常用的檢查項(xiàng)目為心電圖，X線胸片等

——沒有肺功能檢查

常用的藥物為氨茶堿，氨溴索及各種抗菌藥

——沒有支氣管擴(kuò)張劑、吸入或霧化激素何權(quán)瀛.我國農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告.2012第五十三頁，共61頁。張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制,2009;17:61-63

馮玉麟,等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11:313-316關(guān)于慢阻肺：僅20%

的基層醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療穩(wěn)定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰