醫(yī)保的作用有哪些

醫(yī)保的作用有哪些

一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用

政策是制度建設(shè)的魂和根，決策則是打算性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)保基金額度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實(shí)際上樂(lè)觀為臨床一線供應(yīng)政策信息，站在服務(wù)對(duì)象的角度思索問(wèn)題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為動(dòng)身點(diǎn)，有姿勢(shì)、講誠(chéng)信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。詳細(xì)說(shuō)來(lái)，一是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結(jié)合我院醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行狀況，制訂了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的管理力度。二是為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保政策體系建設(shè)，夯實(shí)信息管理基礎(chǔ)，引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)，依據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門(mén)的文件要求對(duì)全院醫(yī)師信息進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，完善“陽(yáng)光醫(yī)?！惫ぷ?。

二、合理運(yùn)用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度

管理的宗旨是服務(wù)。醫(yī)保辦通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保政策和管理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)和爭(zhēng)論，加大對(duì)專(zhuān)業(yè)理論及實(shí)踐的培訓(xùn)，以此來(lái)增加服務(wù)意識(shí)、提升服務(wù)力量。

（一）加強(qiáng)管理

年初依據(jù)社保中心下發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議下達(dá)相關(guān)的考核要素。依據(jù)醫(yī)?？己艘貙?shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核方法，確?；鹫＿\(yùn)行。對(duì)職工醫(yī)保超支按8％扣績(jī)效，居民醫(yī)保超支按10％扣績(jī)效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費(fèi)用超支按10％扣績(jī)效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、分析、測(cè)算、下發(fā)、追蹤考核工作。

（二）強(qiáng)化考核

強(qiáng)化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查依據(jù)每月考核超支排位來(lái)隨機(jī)抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺(tái)及大病保險(xiǎn)公司對(duì)出院病歷不定期的抽查。對(duì)違規(guī)和不合理的'費(fèi)用由原來(lái)的按1～3倍比例放大后賜予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后賜予扣除。

（三）務(wù)實(shí)高效

圍繞社保中心對(duì)各家醫(yī)院的專(zhuān)項(xiàng)檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查狀況準(zhǔn)時(shí)匯總、通報(bào)，聯(lián)合藥劑科加強(qiáng)對(duì)臨床合理規(guī)范使用幫助用藥的監(jiān)管，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)工處嚴(yán)格掌握臨床對(duì)高值耗材的合理使用，指導(dǎo)科室圍繞相關(guān)要素做好各項(xiàng)醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量。

（四）了解需求

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程伴隨著醫(yī)?；鸬氖褂?。因此，依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)樂(lè)觀性，逐步樹(shù)立自我控費(fèi)意識(shí)的重要性。醫(yī)保辦通過(guò)準(zhǔn)時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導(dǎo)他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)保政策的出臺(tái)，醫(yī)保辦對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了深化解讀、分析、測(cè)算后準(zhǔn)時(shí)在OA網(wǎng)上公布，指導(dǎo)各臨床科室準(zhǔn)時(shí)調(diào)整工作思路。

（五）注意溝通

加大對(duì)大處方量的提示、實(shí)施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)歸檔，深化臨床綻開(kāi)“面對(duì)面”溝通，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動(dòng)中，針對(duì)血管外科提出的“主動(dòng)脈弓上手術(shù)技術(shù)要求高、難度風(fēng)險(xiǎn)大，是我科重點(diǎn)攻關(guān)技術(shù)之一。但其治療費(fèi)用相對(duì)較貴，客觀上制約了這類(lèi)手術(shù)的開(kāi)展”這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)保辦主任具體解讀了院部關(guān)于攻關(guān)技術(shù)和院控技術(shù)的扶持舉措，徹底消退了臨床科室的顧慮；針對(duì)各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥名目”、“外埠來(lái)錫肺移植病人參?！薄ⅰ芭R床科室月度核算”等問(wèn)題，賜予急躁解答、細(xì)心指導(dǎo)，同時(shí)，對(duì)臨床提出的部分非醫(yī)保類(lèi)問(wèn)題以及需要多部門(mén)、上級(jí)主管部門(mén)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題，仔細(xì)記錄在案，擬與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系后再作答復(fù)。臨床科室的醫(yī)保工作疑問(wèn)得到了較好的答復(fù)，對(duì)下一階段依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進(jìn)科室科學(xué)進(jìn)展、提升服務(wù)患者水平有了進(jìn)一步的思索和熟悉。

（六）細(xì)心指導(dǎo)

醫(yī)保辦在院部對(duì)血液科及肝膽外科超支狀況綻開(kāi)的主題行政查房中，對(duì)二個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用、收入構(gòu)成進(jìn)行說(shuō)明，并分析了科室超支存在的緣由，指出了二個(gè)科室的共性及共性問(wèn)題，提出了改進(jìn)措施。要求兩個(gè)科室要加強(qiáng)管理，做好調(diào)控，關(guān)注藥品、材料的使用問(wèn)題，嚴(yán)格與市醫(yī)保政策保持全都；針對(duì)胸外科經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，指出胸外科是一個(gè)品牌響、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)好的省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，往進(jìn)展的角度來(lái)看，科室有成就感。對(duì)存在問(wèn)題的分析中提出要依據(jù)科室實(shí)際狀況，加強(qiáng)溝通反饋，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，掌握藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質(zhì)量的技術(shù)吸引四周的病人。

（七）合理引導(dǎo)

結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用管理，在政策及費(fèi)用上加大對(duì)各臨床科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的支持與投入。自2023年起，對(duì)外科依據(jù)手術(shù)量、手術(shù)等次及腔鏡技術(shù)，內(nèi)科依據(jù)危重病人占比，在平?？己思澳甑椎目偲胶庵卸假n予補(bǔ)助。2023年，為順應(yīng)醫(yī)院由“臨床型”向“臨床討論型進(jìn)展”，進(jìn)一步提高我院醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新力量和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合醫(yī)務(wù)處給各臨床科室下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)書(shū)中院控技術(shù)、攻關(guān)技術(shù)的要求，醫(yī)保辦進(jìn)一步在政策上加大對(duì)各臨床科室的傾斜。

三、加大政策宣揚(yáng)與培訓(xùn)

（一）加大宣揚(yáng)力度

定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議、準(zhǔn)時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題等。

（二）制定培訓(xùn)方案

對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣揚(yáng)和訓(xùn)練，仔細(xì)做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策詢問(wèn)、問(wèn)題解答等工作。

（三）多形式的宣教

利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣揚(yáng)和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷(xiāo)工作流程等。

四、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)外溝通，注意與患者溝通

良好的溝通是勝利的關(guān)鍵，醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，更是一個(gè)窗口部門(mén)。在工作中，面對(duì)上級(jí)部門(mén)我們要樂(lè)觀為醫(yī)院爭(zhēng)取政策。如：（1）雖然上級(jí)部門(mén)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的補(bǔ)助還沒(méi)有落實(shí)，但醫(yī)保辦結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用管理，在政策及費(fèi)用上加大對(duì)各臨床科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的支持與投入。（2）為進(jìn)一步掌握醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療服務(wù)效能實(shí)行的按“病種付費(fèi)（含日間病房）”的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)保辦一方面準(zhǔn)時(shí)與上級(jí)部門(mén)溝通協(xié)商，一方面與相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調(diào)，制定詳細(xì)的管理規(guī)定和操作流程，獲得了科室的認(rèn)同，加強(qiáng)了管理的有效性。（3）醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們通過(guò)與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷。如：醫(yī)保患者特別關(guān)注的住院費(fèi)用的自費(fèi)部分，對(duì)此常常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清晰，向他們供應(yīng)費(fèi)用明細(xì)，以避開(kāi)醫(yī)療糾紛。同時(shí)也加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保政策的宣揚(yáng)，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

五、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)內(nèi)管理，推動(dòng)與臨床聯(lián)動(dòng)

醫(yī)院各職能部門(mén)之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過(guò)相互協(xié)調(diào)、相互溝通，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，相互信任的溝通效果，這樣才能保證各部門(mén)間的團(tuán)結(jié)合作。醫(yī)院各科室之間的關(guān)系是否和諧，不僅會(huì)關(guān)系到同事間的和諧團(tuán)結(jié)，而且關(guān)系到醫(yī)院工作的順當(dāng)開(kāi)展、各項(xiàng)工作指標(biāo)的順當(dāng)完成，甚至?xí)绊懙秸麄€(gè)醫(yī)患關(guān)系。如：對(duì)臨床科室，在加強(qiáng)管理的同時(shí)對(duì)各項(xiàng)考核有根有據(jù)，以理服人，而不是敷衍了事。我們?cè)谀瓿跸掳l(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議并制定總額核定相關(guān)工作，組織各科室仔細(xì)學(xué)習(xí)，使科室明確目標(biāo)；每月上網(wǎng)公布醫(yī)?？傤~執(zhí)行狀況，對(duì)超支科室準(zhǔn)時(shí)提示，讓科室準(zhǔn)時(shí)了解政策，把握并準(zhǔn)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)?？己朔椒?；針對(duì)居民醫(yī)保基金緊急，同時(shí)對(duì)各科室下達(dá)了居民醫(yī)保均次費(fèi)用掌握標(biāo)準(zhǔn)；聽(tīng)取一線醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，對(duì)臨床科室提出的相關(guān)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)賜予解決，