導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理

導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理第1頁(yè)/共66頁(yè)（一）臨床管道的作用臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則1、作為病情觀察的窗口2、作為重要的治療手段3、作為重要的診斷手段第2頁(yè)/共66頁(yè)（二）管道的臨床意義1、開(kāi)創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2、治療手段不斷創(chuàng)新3、提高診斷符合率4、提高了病人的生存質(zhì)量5、延長(zhǎng)了病人的生命臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則第3頁(yè)/共66頁(yè)（三）管道的應(yīng)用原則臨床管道作用、意義和應(yīng)用原則1、無(wú)菌原則2、目的性原則3、安全性原則4、知情同意原則第4頁(yè)/共66頁(yè)目錄CONTENTPart01/導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義Part02/臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類Part03/意外脫管的危害Part04/

如何規(guī)避導(dǎo)管意外風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)/共66頁(yè)P(yáng)art01/

導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義第6頁(yè)/共66頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，有利于更好的了解風(fēng)險(xiǎn)、把握風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作出防范措施。進(jìn)行導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，降低因重新置管所造成感染幾率。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義第7頁(yè)/共66頁(yè)我院導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表第8頁(yè)/共66頁(yè)P(yáng)art02/

臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類第9頁(yè)/共66頁(yè)A:供給性管道臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類一指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧，通過(guò)管道可及時(shí)補(bǔ)充液體來(lái)擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。第10頁(yè)/共66頁(yè)B:排出性管道臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類一指通過(guò)專用性導(dǎo)管引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)，如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合；同時(shí)觀察胃液的量、性質(zhì)、顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。第11頁(yè)/共66頁(yè)C:監(jiān)測(cè)性管道臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類一指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站。不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可以用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。第12頁(yè)/共66頁(yè)D:綜合性管道臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類一具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如：胃管既可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸出的胃液，可以了解治療效果。第13頁(yè)/共66頁(yè)Ⅰ類

處理不當(dāng)即可危機(jī)生命●經(jīng)口、鼻氣管插管●胸腔閉式引流管●T型管●氣管切開(kāi)套管●腦室引流管（腰大池引流）●心包引流管處理不當(dāng)可危及生命

●PICC●雙套管●負(fù)壓引流管●深靜脈插管●三腔管●造瘺管●腸引流管處理不當(dāng)不會(huì)直接危及生命●吸氧管●胃管●導(dǎo)尿管●其他導(dǎo)管臨床常見(jiàn)導(dǎo)管分類二根據(jù)導(dǎo)管的位置、作用及意外拔管后相對(duì)危害性大?、蝾悽箢惖?4頁(yè)/共66頁(yè)第15頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

經(jīng)口氣管插管

氣管切開(kāi)套管

第16頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

腦室引流管胸腔閉式引流管第17頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道傷口、盆腔、腹腔引流管第18頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

頸靜脈置管鎖骨下中心靜脈置管第19頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

胃腸造瘺管

留置胃管第20頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

PICC管

三腔胃囊管第21頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

腹膜透析置管

T管第22頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

股靜脈置管

有創(chuàng)動(dòng)脈置管第23頁(yè)/共66頁(yè)常見(jiàn)管道

靜脈留置針

鼻導(dǎo)管第24頁(yè)/共66頁(yè)P(yáng)art03/意外脫管的危害第25頁(yè)/共66頁(yè)患者危及生命，延誤治療，變更治療方案，患者滿意度下降，發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%科室延長(zhǎng)住院日，增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加導(dǎo)管降低導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)浪費(fèi)醫(yī)學(xué)資源護(hù)理降低護(hù)理質(zhì)量降低護(hù)理工作效率意外脫管的危害第26頁(yè)/共66頁(yè)導(dǎo)管脫出來(lái)了，怎么辦？第27頁(yè)/共66頁(yè)案例１經(jīng)過(guò)：一胸外科病人，順利脫機(jī)拔管病情穩(wěn)定后外出檢查，在過(guò)床過(guò)程中胸腔閉式引流管意外脫出。所幸患者病情已穩(wěn)定，遂當(dāng)即封閉傷口，安撫患者及家屬情緒，密切觀察患者生命體征。相關(guān)處理：1、用手指捏住傷口，消毒后用無(wú)菌輔料封閉報(bào)告醫(yī)生處理，切不可將脫出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成損傷和感染。2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。3、給予病人心理護(hù)理。4、根據(jù)情況醫(yī)生重新置管或封閉傷口。第28頁(yè)/共66頁(yè)

案例２經(jīng)過(guò)：一Ⅱ型呼衰、肺部感染的病人，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上肢約束的情況下，家屬一時(shí)疏忽，患者自行拔除氣管插管，醫(yī)生根據(jù)患者病情，立即予重新氣管插管。相關(guān)處理：1、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生。2、觀察患者神志，生命體征；心率、呼吸、氧飽和度、血壓等。3、病情允許給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣。4、根據(jù)情況配合醫(yī)生重新氣管插管。5、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)護(hù)理。６、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。７、有效的肢體約束。８、心理護(hù)理。第29頁(yè)/共66頁(yè)寓言：一只野狼臥在草上勤奮的磨牙，狐貍對(duì)他說(shuō)：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不再附近徘徊，又沒(méi)有任何危險(xiǎn)，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來(lái)說(shuō)：“我此時(shí)將牙磨鋒利，如果有一天我被老虎或獵人追逐，就可以保護(hù)自己了”預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)產(chǎn)生最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法?！钡?0頁(yè)/共66頁(yè)P(yáng)art04/如何規(guī)避導(dǎo)管意外風(fēng)險(xiǎn)第31頁(yè)/共66頁(yè)A、妥善固定：加強(qiáng)宣教，適當(dāng)約束，妥善固定，給予雙固定，以免滑脫如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)

妥善固定管道

適當(dāng)約束患者第32頁(yè)/共66頁(yè)管路無(wú)標(biāo)識(shí)，擺放雜亂各管路擺放有序，標(biāo)識(shí)明顯B、合理擺放：做好管路標(biāo)識(shí)，管路擺放有序，易于識(shí)別，避免混淆如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)第33頁(yè)/共66頁(yè)臨床應(yīng)用的管道種類很多，如導(dǎo)尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管、深靜脈置管、氣管插管等。在臨床上如果同一病人留置多種管道，護(hù)士不易識(shí)別，在護(hù)理操作中容易發(fā)生差錯(cuò)。管道標(biāo)識(shí)的重要性第34頁(yè)/共66頁(yè)標(biāo)識(shí)清楚的目的

易識(shí)別

不易識(shí)別第35頁(yè)/共66頁(yè)我院常見(jiàn)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)第36頁(yè)/共66頁(yè)C、防止感染：無(wú)菌操作如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則第37頁(yè)/共66頁(yè)D、嚴(yán)密記錄：嚴(yán)密交接班如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格遵守交接班制度第38頁(yè)/共66頁(yè)E、保持通暢：保持通暢、固定、有無(wú)滑脫、無(wú)扭轉(zhuǎn)，勤擠壓如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)第39頁(yè)/共66頁(yè)F、嚴(yán)密觀察：懸掛警示牌，定期觀察管道情況及引流液的色、質(zhì)、量等。如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)第40頁(yè)/共66頁(yè)G、保持置管功能護(hù)理如何規(guī)避導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)股靜脈置管患者行床旁血濾第41頁(yè)/共66頁(yè)管道護(hù)理原則第42頁(yè)/共66頁(yè)腦室引流管護(hù)理腹腔引流管護(hù)理胸腔閉式引流管護(hù)理胃管護(hù)理常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第43頁(yè)/共66頁(yè)腦室引流管護(hù)理第44頁(yè)/共66頁(yè)腦室引流管護(hù)理1、妥善固定：在無(wú)菌條件下接引流袋，并將其置于床頭，引流口要高出腦室平面10——15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓過(guò)高，則沒(méi)有起到腦室引流的作用，仍可導(dǎo)致腦疝，過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)低壓綜合征。第45頁(yè)/共66頁(yè)

腦室引流管護(hù)理2、控制引流速度:腦室引流管早期要特別注意引流速度，切忌過(guò)多過(guò)快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬膜與腦膜或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬膜膜下或硬膜膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腦瘤內(nèi)出血：后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減壓，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡，因此，引流量應(yīng)控制在500ml/d以內(nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。第46頁(yè)/共66頁(yè)

腦室引流管護(hù)理3、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無(wú)色透明、無(wú)沉淀。術(shù)后1——2天引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示有顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第47頁(yè)/共66頁(yè)

腦室引流管護(hù)理4、保持引流液通暢：防止扭曲受壓，保持引流液管道的密閉。觀察引流液性狀、量、顏色以及病人顱內(nèi)壓的改變情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見(jiàn)原因有：A.顱內(nèi)壓過(guò)低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流袋放回原位即可。B.管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。C.小血塊或搓碎的腦組織堵塞：可在常規(guī)消毒后試用無(wú)菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。D.引流管位置不當(dāng)：應(yīng)當(dāng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)：（攝X線片）調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。第48頁(yè)/共66頁(yè)

腦室引流管護(hù)理5、預(yù)防感染：穿刺部位給予定期小換藥，并保證輔料干燥無(wú)滲出、無(wú)污染。引流袋應(yīng)每更換，更換時(shí)應(yīng)夾閉引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。6、定期拔管：開(kāi)顱術(shù)后一般引流3——4天，不宜超過(guò)5——7天，因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前，應(yīng)試行拆離引流袋或夾閉引流管，若病人無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀即可拔管。否則需重新放開(kāi)引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出及有無(wú)顱內(nèi)壓增高征象。第49頁(yè)/共66頁(yè)腹腔引流管護(hù)理第50頁(yè)/共66頁(yè)腹腔引流管護(hù)理1、根據(jù)病情需要觀察腹腔內(nèi)安置幾種引流管，病人轉(zhuǎn)入病房必須清點(diǎn)，根據(jù)作用或名稱做好標(biāo)記并妥善固定。2、分別觀察記錄引流物的性狀和量，外層輔料滲透及時(shí)更換并估計(jì)液體量，引流管如無(wú)引流出液體，可能管道被堵塞；如引流液為血液且流速快或多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。3、病人下床、排便時(shí)應(yīng)防止引流管脫出或折斷滑入腹腔，滑出者應(yīng)更換新管插入。第51頁(yè)/共66頁(yè)腹腔引流管護(hù)理4、需負(fù)壓吸引者應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并維持負(fù)壓狀態(tài)。5、紗布或凡士林紗布填塞止血者應(yīng)密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應(yīng)在48——72小時(shí)拔除或換新的紗布在填塞。6、預(yù)防性應(yīng)用的引流管應(yīng)在48——72小時(shí)拔除，如為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔應(yīng)在4——6小時(shí)拔除，如引流腹膜炎的膿液應(yīng)視具體情況而定。7、腹腔內(nèi)引流管如2——3天不能拔除，則每2——3日應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)皮管一次，以免長(zhǎng)期固定壓迫造成繼發(fā)性損傷。8、如需用引流管注入抗生素等藥物或作管道沖洗，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。9、觀察引流物可能引發(fā)的并發(fā)癥，如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等應(yīng)及時(shí)拔除或換管，處理并發(fā)癥。第52頁(yè)/共66頁(yè)胸腔閉式引流管護(hù)理第53頁(yè)/共66頁(yè)胸腔閉式引流管護(hù)理1、胸腔閉式引流的裝置使用前嚴(yán)格檢查有無(wú)漏氣或破裂；使用前必須全部進(jìn)行滅菌。2、胸膜腔導(dǎo)管插入后，將其全部固定好，立即與水封瓶相接。相通后如管內(nèi)水柱上升并隨呼吸上下波動(dòng)，則表示引流管通暢。3、病人取半臥位，鼓勵(lì)病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促進(jìn)肺復(fù)張。4、經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，如瓶?jī)?nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動(dòng)，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時(shí)，注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作記錄。第54頁(yè)/共66頁(yè)胸腔閉式引流管護(hù)理5、引流管不通暢時(shí)，應(yīng)用手?jǐn)D壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動(dòng)引流管，使之通暢，如仍不通暢，則報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。6、搬動(dòng)病人或病人下床活動(dòng)時(shí)，用血管鉗夾住引流管，保持引流瓶低于胸膜腔，防止瓶?jī)?nèi)液體倒流；對(duì)有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。7、操作過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。9、如患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸改善，引流管無(wú)氣體逸出，報(bào)告醫(yī)生，夾管24小時(shí)照片復(fù)查，考慮拔管。第55頁(yè)/共66頁(yè)胸腔閉式引流管護(hù)理拔管指證

①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出。③引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量<100ml.④聽(tīng)診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無(wú)菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連，此時(shí)病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對(duì)癥處理，同時(shí)鼓勵(lì)病人不斷更換體位。拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無(wú)滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。第56頁(yè)/共66頁(yè)胃管護(hù)理第57頁(yè)/共66頁(yè)胃管的護(hù)理一：妥善固定，防止打折，避免脫出A.固定胃管的膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)及時(shí)更換。B.胃管插入的長(zhǎng)度要合適，成人一般約45—55cm。注：判斷胃管在胃內(nèi)三種方法：1、回抽時(shí)有胃液；2、經(jīng)胃管注入10毫升空氣，聽(tīng)診器在胃部可聽(tīng)到氣過(guò)水聲；3、將胃管的外口置于水中，無(wú)氣泡逸出。C：保持胃管通暢，防止打折。搬動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)應(yīng)防止胃管脫出或打折。第58頁(yè)/共66頁(yè)胃管的護(hù)理D:胃管留置時(shí)間（根據(jù)胃管材質(zhì)進(jìn)行更換）E:保持胃管通暢：食物不可太粘稠，一般每4h用溫水沖管一次，飼入的藥物要充分磨碎，不同藥物要分開(kāi)注入，以免發(fā)生配伍禁忌；F:口腔護(hù)理：留置胃管期間，對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理。G:心理護(hù)理：清醒患者留置胃管時(shí)護(hù)士應(yīng)多與其溝通，加強(qiáng)胃管護(hù)理知識(shí)的宣教。第59頁(yè)/共66頁(yè)第60

頁(yè)二：防止吸入性肺炎（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）選用小管徑胃管常規(guī)置管長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度8～10cm對(duì)嚴(yán)重返流者可用鼻胃（腸）管或螺旋型鼻腸管置管進(jìn)入空腸，營(yíng)養(yǎng)泵滴注，效果良好。每次管飼前要回抽胃液，確保飼管位置正常。監(jiān)測(cè)胃內(nèi)食物殘留量，胃內(nèi)容物大于100ml時(shí)暫停管飼良好的口腔衛(wèi)生及人工氣道套囊管理能有效減少吸入性肺炎的危險(xiǎn)。⑧教育病人及陪護(hù)人員發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸