小 兒 液 體 療 法

小兒液體療法第1頁/共67頁主要內(nèi)容一、小兒液體平衡的特點二、嬰幼兒水與電解質(zhì)失衡三、液體療法第2頁/共67頁一．小兒體液平衡的特點1．體液的總量與分布年齡越小，體液總量相對越多間質(zhì)液的比例較高（變化大），血漿和細胞內(nèi)液的比例與成人相似。第3頁/共67頁不同年齡兒童的體液分布(占體重的%)年齡總量細胞外液細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒1歲2-14歲成人78706555-60655537252010-1535404040-45第4頁/共67頁小兒體液平衡的特點

2．體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)的組成與成人相似。細胞外：陽離子以Na+

為主,占90%以上.(K+

、Ca2+

、Mg2+),陰離子以CI-

、HCO3-

、蛋白質(zhì)為主。細胞內(nèi)：陽離子以K+為主,占78%.(Ca2+

、Mg2+

、Na+).陰離子以蛋白質(zhì)、CI-

、HCO3-

、HPO42-為主。第5頁/共67頁新生兒：生后數(shù)日內(nèi)血K

+

、CI-、HPO42-

、乳酸偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。第6頁/共67頁小兒體液平衡的特點

3．兒童水代謝特點（1）年齡愈小，每日需水量愈多。細胞組織增長時積蓄水分代謝旺盛，耗水量多不顯性失水多（2倍成人），按熱卡計算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮膚28ml）。小兒活動量大。第7頁/共67頁小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲1~3歲4~9歲10~14歲120~160100~14070~11050~90第8頁/共67頁小兒體液平衡的特點（2）年齡愈小，水的交換率快。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外，嬰兒每日水的交換量為細胞外液量的1/2(成人僅為1/7)故嬰兒對缺水的耐受力比成人差。病理情況下，如果水的入量不足且不斷損失，則嬰兒更易發(fā)生脫水。第9頁/共67頁小兒體液平衡的特點

（3）水的調(diào)節(jié)功能不成熟(腎)。年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。(ADH分泌的閾值:280)在排泄相同分量的溶質(zhì)時，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì)，幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。第10頁/共67頁

在攝入量不足或水的丟失增多時，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力愈差，愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。腎小球濾過率低，易水腫和低鈉血癥。第11頁/共67頁思考小兒尿量為什么比成人多?小兒進水量不足的后果是什么?小嬰兒輸液時要嚴格控制量和速度,為什么?第12頁/共67頁二.水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

水紊亂：脫水、水中毒

脫水的程度脫水的性質(zhì)電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥酸堿平衡紊亂：代謝性、呼吸性第13頁/共67頁1.脫水及脫水的分度脫水：指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于攝入不足和（或）損失過多所致。脫水時除失水外還有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的損失。脫水程度：即發(fā)病后累計損失的液體量。以丟失液體占體重的百分比表示.第14頁/共67頁臨床表現(xiàn)是脫水程度的判斷依據(jù).脫水的臨床表現(xiàn)輕重取決于細胞外容量的丟失量.根據(jù)患兒精神、皮膚彈性、眼窩、前囟、哭時淚水、口唇粘膜、尿量減少程度綜合判斷第15頁/共67頁輕、中、重度脫水的臨床表現(xiàn)第16頁/共67頁第17頁/共67頁第18頁/共67頁2．脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。反映水和電解質(zhì)的相對丟失量。根據(jù)血清鈉和血漿滲透壓水平進行評價。第19頁/共67頁脫水性質(zhì)滲透壓是一種物理現(xiàn)象，其高低視溶液所含溶質(zhì)而定。正常范圍：（280-320）moSm/l.(毫滲透分子/升)為等滲。低于280為低滲性。高于320為高滲性。第20頁/共67頁為什么說0.9%NaCl是生理鹽水?1毫克分子的溶質(zhì)溶于1升水中可產(chǎn)生約17mmHg的滲透壓，既1毫滲量。1克分子溶質(zhì)溶于1升水中，可產(chǎn)生1704mmHg的滲透壓，既1滲量。0.9%NaCl離解為Na+、Cl-,NaCl的毫克分子量為58.5mg(Na23、Cl35.5),9000÷58.5×2≈308毫滲量。第21頁/共67頁〈1〉等滲性脫水：常見，約占70%。水和電解質(zhì)（主要是鈉）成比例的丟失，血漿滲透壓在正常范圍，血鈉約為（130-150）mmol/L,表現(xiàn)為循環(huán)血量及細胞外液的減少，而細胞內(nèi)液量無明顯變化。脫水癥狀的輕重與體液損失量的多少基本一致。第22頁/共67頁常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進食不足或急性感染伴高熱等所致第23頁/共67頁〈2〉低滲性脫水：少見。失鈉的比例大于失水，血鈉<130mmol/L。血液呈低滲狀態(tài)，細胞外液水份流向細胞內(nèi)，造成血容量進一步減少，在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；第24頁/共67頁因循環(huán)血量明顯減少，易發(fā)生休克。低鈉嚴重者易發(fā)生腦細胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。常由于嚴重或長期腹瀉、燒傷、補充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。第25頁/共67頁〈3〉高滲性脫水：罕見。失水比例大于失鈉，血漿滲透壓較正常高，血鈉>150mmol/L,細胞外液呈高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)液減少，而細胞外液從細胞內(nèi)液得到部分補償，故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕，第26頁/共67頁由于細胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多等滲或高滲溶液。第27頁/共67頁失水性質(zhì)的分類第28頁/共67頁3.代謝性酸中毒因代謝紊亂使血漿中H2CO3的量增加或減少而引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能維持在20/1,血pH值低于或高于正常范圍時稱為失代償性酸堿紊亂.代謝性酸中毒的原因:細胞外液酸的產(chǎn)生過多;或碳酸氫鹽的丟失第29頁/共67頁代謝性酸中毒分度根據(jù)HCO3-下降程度分為:

CO2結(jié)合力HCO3-濃度輕度30-40Vol%13-18mmol/L中度20-30Vol%9-13mmol/L重度<20Vol%<9mmol/L第30頁/共67頁堿剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,血紅蛋白完全氧合,PCO2為5.32kPa的條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的毫克分子量，正常值為0±3mmol/L。代謝性酸中毒時，緩沖堿減少，需用堿將血液滴定到pH7.4，BE用負值表示。代謝性堿中毒時，緩沖堿增多，需用酸將血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。第31頁/共67頁酸中毒較重者(血PH<7.30,失代償)需用堿性溶液，用量公式：（-BE）×0.3×體重（kg）=補堿數(shù)（mmol）（-BE）×0.5×體重（kg）=補堿數(shù)（5%碳酸氫鈉量ml）（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol）一般先給總需要量的1/3-1/2。第32頁/共67頁酸中毒的臨床表現(xiàn)輕度酸中毒時癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做CO2結(jié)合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時呼出氣體有酮味。第33頁/共67頁新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可酌情適當糾酸！第34頁/共67頁三.液體療法:靜脈或口服

靜脈輸液的目的：糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能。液體療法包括補充累積損失、補充繼續(xù)損失、補充生理需要。這三個階段的補液速度各有不同的要求第35頁/共67頁指補充發(fā)病后水和電解質(zhì)已經(jīng)損失的量。盡快恢復循環(huán)血容量及腎功能。補多少：液體量根據(jù)脫水程度計算。補什么：液體性質(zhì)根據(jù)脫水性質(zhì)確定。有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液快速擴充血容量（指征）。1、補充累積損失第36頁/共67頁快速擴容2：1等張含鈉液（性質(zhì)）20ml/kg（量），在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推（速度），總量≯300ml。累計損失應在8-12小時內(nèi)補足，快速擴容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。約占總量的1/2。第37頁/共67頁2、補充繼續(xù)損失量指補液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量。應視其實際損失的量來估計，對腹瀉病例，大便量的精確計算最好稱每塊尿布排便前后的重量。如飲食合理，腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2張液補充。與生理需要量一起在12-16h內(nèi)均勻補入，可按5ml/kg.h的速度補入。第38頁/共67頁3、補充生理需要量補液量應從維持基礎(chǔ)代謝所需熱卡來計算。嬰兒每日基礎(chǔ)代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d,故每日生理需要水量約60-80ml/kg,一般可用生理維持液來補充（即1：4液加0.15%氯化鉀）輸液速度5ml/kg.h。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥靜脈補液。第39頁/共67頁（量）補多少：輕、中、重度失水患兒補液需要量脫水患兒第１天靜脈補液方案第40頁/共67頁（性質(zhì)）補什么？等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時：先補1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液第41頁/共67頁

（速度）怎么補？（1）輕中度失水，分二步：總量的1/2在前8h補完，余量在16h內(nèi)輸入（2）重度失水或有休克表現(xiàn)，分三步：

①先擴容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完

②余量：按上述原則先快后慢第42頁/共67頁4.液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液混合溶液口服補液的溶液第43頁/共67頁液體療法常用液體液體等滲高滲用途葡萄糖5%10%補充水分和熱量氯化鈉0.9%3%,10%補充鈉碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%補充鉀第44頁/共67頁液體的種類血漿：280～320mosm/L等張

5%G.S：278mosm/L等張10%G.S：為高滲<1g/kg.h速度可不產(chǎn)生張力第45頁/共67頁常用混合液體的組成液體張力NS5%GS1.4%NaHCO32:1等張液213/3=等張含鈉液4：3：2液

4326/9=2/3張力2：3：1液

2313/6=1/2張力1：4液

141/5=1/5張力第46頁/共67頁混合液張力計算2:3:1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/2張4:3:2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3張第47頁/共67頁幾種常見溶液的配制

配制1/3張含鈉液500ml1/3張含鈉液＝0.3%即100ml中0.3g鈉鹽即10%NaCl3ml10%GS500ml10%NaCl15ml1/3張含鈉液第48頁/共67頁1:1溶液(500ml)溶液成份之比：NS:10%GS=1:11/2張，鈉濃度0.45%配制方法：10%GS500ml10%NaCl22.5ml

第49頁/共67頁

2:1等張含鈉液

溶液成份之比：

NS:1.4%NaHCO3=2:1

3/3張（等張）配制方法：0.9%NaCl60ml1.4%NaHCO330ml將1.4%NaHCO3替換成5%NaHCO3需5%NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4ml0.9%NaCl60ml5%NaHCO38ml

10%葡萄糖22ml2:1等張含鈉溶液第50頁/共67頁5、糾正低鉀血癥當血清鉀<3.5mmol/L時稱低血鉀癥，原因：攝入不足;消化道損失鉀增多；腎排鉀過多等。主要表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性減低、萎靡、肌無力、腱反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱或消失，重癥可出現(xiàn)弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹。心電圖表現(xiàn)為S—T段降低、T波平坦或倒置，偶可出現(xiàn)U波。第51頁/共67頁

失水時嘔吐、腹瀉納差、攝入少

酸中毒

血鉀降低

血鉀升高

低鉀不明顯

＋

補液后

利尿

低血鉀

糾正酸中毒

K＋自細胞外回入細胞內(nèi)

糖元合成

血液稀釋

消耗K＋

K＋丟失

K＋自細胞內(nèi)

外

K＋自尿中排出

低血鉀的臨床特征第52頁/共67頁量：10%KCl2－3ml/kg.d(3mmol/kg.d)濃度：應為0.2-0.3％，≯0.3％.低鉀危象時可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護速度:8～12hor12h以上,切忌靜脈推注！見尿補鉀，但具體情況應具體分析10%kcl1ml=1.34mmol(100/74.5)低鉀的治療第53頁/共67頁補鈣：10％葡萄糖酸鈣5－10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補鎂：25％MgSO40.2－0.4ml/kg,im

其他治療第54頁/共67頁液體療法基本原則一個計劃:一個24小時計劃二個步驟:補充累積損失,維持補液體三個確定:定量、定性、定速度和步驟四句話：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀、隨時調(diào)整。第55頁/共67頁ORS液-口服補液法

ORS(OralRehydrationSalts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時的一種口服溶液。由氯化鈉2.6(3.5)g，枸櫞酸鈉2.9g(碳酸氫鈉2.5)g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5(20)g，加水1000ml配制而成，245(2/3張力)毫滲量。第56頁/共67頁根據(jù)葡萄糖在小腸內(nèi)主動吸收時，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結(jié)合進行偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，當葡萄糖在主動吸收過程中Na+也同時被吸收，水和CI-的被動吸收也隨之而增加。原理第57頁/共67頁1.ORS液優(yōu)點①利用小腸上的鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制.②補液時不禁食、不禁水，經(jīng)濟、簡單易行。③用于輕度和中度脫水，補充累計損失。第58頁/共67頁2．劑量輕度脫水50-80ml/kg4-6小時內(nèi)少量中度脫水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小時內(nèi)可出現(xiàn)嘔吐，仍可繼續(xù)喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現(xiàn)持續(xù)嘔吐，則應改靜脈補液。第59頁/共67頁3.禁忌有嚴重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴重并發(fā)癥，重度脫水新生兒均不宜用ORS補液第60頁/共67頁ORS溶液的配方及成分配方

電解質(zhì)（mmol/L）滲透壓(mosm/l）藥名g/lNa+K+Cl-HCO3-氯化鈉3.56060碳酸氫鈉2.53030220氯化鉀1.520202/3張葡萄糖20

第61頁/共67頁CaseAnalysis:8個月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐